颅脑损伤病人的护理 PPT课件.pptx

A1型题1.成人颅内压增高是至颅内压持续高于A.10mmH2OB.100mmH2OC.200mmH2OD.100mmHgE.200mmHg2.颅内压增高三主征是A.血压升高、脉缓有力、呼吸深B.眩晕、呕吐、共济失调C.头痛、呕吐、视神经盘水肿D.昏迷、一侧瞳孔散大、对侧肢体痉挛性瘫痪E.头痛、颈项强直、凯尔尼格征阳性3.枕骨大孔疝不同于小脑幕切迹疝的临床表现是A.头痛剧烈B.呕吐频繁C.意识障碍D.呼吸骤停出现早E.血压升高，脉缓有力4.小脑幕切迹疝的瞳孔变化特点是A.伤后一侧瞳孔立即散大B.同侧瞳孔进行性散大C.双侧瞳孔大小多变D.对侧瞳孔散大E.双侧瞳孔不等圆,1,A1型题5.颅内压增高最常见的原因是A.头皮血肿B颅内血肿C.脑积水D.颅骨凹陷性骨折E.狭颅症6.颅内压增高最重要的体征是A.头痛B.呕吐C.视神经盘水肿D.肢体活动障碍E.瞳孔变化7.脑疝形成的主要机制是A.脑组织水肿B.脑血流量的调节失常C.二氧化碳分压增高D.颅内各分腔之间存在压力差E.脑脊液生理调节作用减退8.对颅内高压病人处理哪项是错误的A.密切观察病情变化B.保持出入量平衡C.保持大便通畅D.呼吸不畅可气管切开E.应用冰帽降温,2,A2型题9.患者，女，32岁。头部受伤3h入院。查体：昏迷，呼吸缓慢，脉搏慢而有力，血压增高，右侧瞳孔散大。下列判断和处理，不正确的是A.已有颅内压增高B.已发生枕骨大孔疝C.立即注射甘露醇D.立即向医生汇报E.立即为患者配血，剃头10.患者，男，58岁。颅内压增高，性腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，逐渐散大，血压下降。该患者可能出现的情况是A.脑出血B.脑缺血C.脑血栓形成D.小脑幕切迹疝E.枕骨大孔疝11.患者，男，43岁。进行性头痛1个月，晨起加重，伴视物模糊。为明确诊断，首先的辅助检查是A.X线片B.脑血管造影C.B超D.CTE.内分泌激素水平测定12.患者，女，头部外伤后出现颅内压增高，继发枕骨大孔疝，是由于A.小脑扁桃体的移位B.颞叶钩回和海马回的移位C.脑桥的移位D.中脑的移位E.脑干的移位,3,A3/A4型题患者.女。23岁。头部外伤后昏迷6h，曾呕吐3次。入院时测血压160/90mmHg，脉搏58次/分，呼吸12次/分13.关于该患者生命体征的变化，描述正确的是A.颅内压正常，呼吸抑制B.颅内压增高失代偿期，库欣反应C.颅内压增高失代偿期，潮式呼吸D.提示脑疝E.呼吸道不畅14.为降低颅内压，首先的治疗药物是A.呋塞米20mgB.20%甘露醇250mlC.白蛋白50gD.地塞米松10mgE.50%葡萄糖注射液100ml15.20%甘露醇250ml静脉滴注，正确的用法是A.1530分钟内滴完B.3060分钟内滴完C.6090分钟内滴完D.每分钟不超过60滴E.速度快慢不影响疗效16.对该患者，不正确的护理是A.侧卧位，或头偏向一侧B.便秘时大量不保留灌肠C.密切观察病情变化D.呼吸不畅可行气管切开E.限制液体摄入量,4,第二节颅脑损伤病人的护理,一、头皮损伤,二、颅骨骨折病人的护理,三、脑损伤病人的护理,5,第二节颅脑损伤病人的护理,教学目标1.熟悉颅脑损伤的临床表现2.掌握颅脑损伤的急救和护理要点,6,流行病学Epidemiology,颅脑损伤发生率3%，次于四肢伤居第二位，其死亡率（25%）和致残率高，居第一位。,7,损伤原因InjuryFactors,最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌伤、坠落伤、打击伤、挤压伤。好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的2倍。,8,发生机理MechanismofInjury,(1)致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次；(2)损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。,9,10,加速性损伤(Injuryofacceleration),运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）,11,减速性损伤(Injuryofdeceleration),运动的头部撞击于静止的物体（跌伤）,12,挤压性损伤(Crushinjury),头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血,13,挥鞭样损伤(Whiplashinjury),头部运动落后于躯干所致的脑损伤,14,传递性损伤,如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervicaljunctioninjury)，重者当场毙命。,15,胸部挤压伤,胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压静脉压脑损伤,16,颅脑损伤的分类,颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在，称为多发伤。,17,按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑损伤(2)按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3)按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）(4)按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性-弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀,18,(5)按伤情轻重分类（国内修订）轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1）昏迷0-30分钟；2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）1）昏迷在12小时以内；,19,2）有轻度神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）1）昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2）有明显神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。,20,特重型：（指重型中更急更重者）1）脑原发伤重，伤后2h内深昏迷，有去大脑强直；2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,21,(6)按昏迷程度分类：Glasgow昏迷计分法轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；重型：5-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；特重型：3-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停止。,22,Glasgow昏迷计分法,23,一、头皮损伤,概述,护理评估,护理诊断与合作性问题,护理措施,24,25,第一节头皮损伤,头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种,表皮层,皮下组织,帽状腱膜,腱膜下组织,颅骨骨膜,26,一、头皮血肿,按血肿部位分为皮下血肿、帽状腱膜下、骨膜下血肿。共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,27,28,三型头皮血肿的鉴别,处理：小的让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。大的穿刺抽血，加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应用抗生素。,二、头皮裂伤,多为锐器或钝器打击所致。头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多，失血性休克的发生。现场急救：局部加压止血，争取在伤后68小时内清创缝合，无明显感染者可延长至伤后24小时清创。,29,三、头皮撕脱伤,是一种严重的头皮损伤，多因发辫受机械力牵拉，是大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。剧烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的发生，较少发生无颅骨和脑损伤。处理原则：压迫止血，防治休克，同时使用抗生素和止痛药。完全撕脱的头皮不作任何处理，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内随患者一起迅速送至医院。不完全撕脱者争取在伤后68小时内清创缝合原处。,30,护理诊断及合作性问题,组织完整性受损：与损伤有关潜在并发症：感染，休克疼痛：与损伤有关,31,护理措施,病情观察要密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化；注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。伤口护理要注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。预防感染按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。,32,二、颅骨骨折病人的护理,概述,护理评估,护理诊断与合作性问题,护理措施,33,概述,颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合并脑损伤。按骨折部位：颅盖骨折和颅底骨折；按骨折是否与外界相通：开放性和闭合性骨折；按骨折形态：线形骨折和凹陷性骨折。,34,临床表现,颅盖骨折：常合并有头皮损伤。1.常由直接暴力引起2.以线性骨折最常见：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血。3.主要表现：伤处可有压痛，肿胀，凹陷骨折，局部可扪及下陷区，可有偏瘫，失语，癫痫等症状。,35,凹陷性骨折机理（图示）,36,37,凹陷性骨折手术示意图,38,（二）颅底骨折1.常由间接暴力引起2.常为开放性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。3.主要表现：皮肤黏膜瘀血斑，脑神经损伤，耳鼻出血或脑脊液漏3个方面,39,辅助检查,颅盖骨折主要依据头颅摄片或CT检查明确诊断颅底骨折影像学检查易漏诊，主要靠临床表现（脑脊液漏最重要）作出诊断,40,治疗原则,1.颅盖骨折：（1）单纯线形骨折：无须特殊处理，卧床休息，对症治疗。但需注意有继发颅内血肿等并发症的可能。（2）凹陷性骨折：1）凹陷不深，范围小者，一般不需处理。2）手术指征：骨折凹陷直径3cm，深度1cm，兼有脑受症状或颅内压增高表现。开放粉碎性凹陷骨折,41,治疗原则,1.颅底骨折：（1）颅底骨折本身无须特殊处理（2）合并脑脊液漏：重点预防颅内感染。取头高卧位，不可堵塞或冲洗鼻腔和外耳道，不做腰穿，避免用力排便及打喷嚏，同时使用TAT和抗生素预防感染。（3）手术指征：1）脑脊液漏超过4周不自行愈合2）骨折片或血肿压迫脑神经,42,护理诊断与合作性问题,知识缺乏：缺乏脑脊液外漏的护理知识感觉紊乱：与相应颅神经损伤有关潜在并发症：颅内出血，颅内感染,43,护理措施,病情观察密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高的症状和肢体活动等情况。,44,护理措施,脑脊液外漏的护理护理的重点是防止因脑脊液的逆行导致颅内感染。具体措施有：绝对卧床休息，平卧位，将头部抬高1520,促进漏口封闭。保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天23次清洁消毒。严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止脑脊液逆流。观察和记录脑脊液出量。,45,护理措施,治疗配合预防性应用抗生素和破伤风抗毒素。心理护理向病人介绍病情、治疗方法和注意的事项，以取得配合，消除其紧张情绪。,46,三、脑损伤病人的护理,概述,护理评估,护理诊断与合作性问题,护理措施,47,概述,脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。,48,病因与发病机制,根据伤后脑组织与外界是否相通，分为开放性和闭合性两类开放性脑损伤多由锐器和火器直接造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏；闭合性脑损伤多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类原发性脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤；继发性脑损伤是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，包括脑水肿和脑血肿等。,49,临床表现,脑震荡：为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害。1.短暂意识障碍，一般不超过30分钟2.逆行性遗忘3.常伴轻度头痛，头晕，恶心，呕吐等症状4.神经系统检查，脑脊液检查及CT检查无阳性发现,50,临床表现,脑挫裂伤：为脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，二者常并存。因受伤部位不同临床表现差异较大（1）意识障碍：最突出的临床表现，常超过30分钟以。严重者可长期昏迷（2）局灶性症状与体征：如失语，失聪，锥体束征，偏瘫等。（3）颅内压增高和脑疝表现：生命体征紊乱，“三主征”,51,临床表现,颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变。如不及时处理，其引起的颅内压增高及脑疝往往可危及病人的生命。根据血肿的来源和部位分为：硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间，分为：急性血肿：在3天内出现症状；亚急性血肿：在3天至3周内出现症状；慢性型血肿：在3周以上才出现症状。,52,53,图10-4颅内血肿的部位,54,临床表现,颅内血肿硬脑膜外血肿：多由于颞部线形骨折撕破脑膜中动脉或静脉窦而引起出血。出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，与颅骨损伤有密切关系。1）意识障碍：典型临床表现是在原发性意识障碍后有一段中间清醒期，再度意识障碍，并逐渐加重。病变发展可有颅内压增高和脑疝表现。2）血肿同侧瞳孔先缩小后进行性散大，对侧肢体瘫痪3）颅内压增高及脑疝表现：一般成人幕上血肿大于20ml,幕下血肿大于10ml，即可出现颅内压增高症状,55,临床表现,颅内血肿硬脑膜下血肿：出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿。多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故伤后持续性昏迷且进行性加重。较早出现颅内压增高和脑疝症状。,56,临床表现,颅内血肿脑内血肿：发生在脑内，常与硬脑膜下血肿共存。临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似；常常缺乏定位体征，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。,57,社会-心理状况,因脑损伤多有不同程度的意识障碍和肢体功能障碍，故病人在伤后对脑损伤及其功能的恢复有较重的心理负担，常表现为焦虑、悲观、恐惧等；病人意识和智力的障碍使家属有同样表现；此外，还要了解家庭对病人的支持程度和经济能力。,58,辅助检查,X片可了解有无颅骨骨折。CT、MRI能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。脑挫裂伤者脑脊液检查常有红细胞脑血管造影对颅内血肿有定位意义，典型征象为无血管区。,59,治疗要点与反应,脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息12周，适当予以镇静、镇痛等对症处理，预后良好。脑挫裂伤：主要是预防和处理并发症：1）保持呼吸道通畅，給氧2）给与脱水剂3）加强支持治疗4）应用抗生素5）处理高热，癫痫和防治消化道出血等6）继发颅内血肿或脑疝，需紧急手术颅内血肿一经确诊应立即手术清除。血肿小，病情轻者，可试行非手术治疗。,60,护理诊断及合作性问题,61,护理诊断及合作性问题,意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排痰有关。体温过高：与体温调节中枢受损有关。营养失调：低于机体需要量与伤后进食障碍及高代谢状态有关。潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮及肌肉萎缩。,62,护理措施,63,64,急救护理,妥善处理伤口单纯头皮裂伤清创后加压包扎。开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，伤口局部不清洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织以避免受压。应遵医嘱尽早应用抗生素和破伤风抗毒素。防治休克有休克征象者要查明有无其它部位的损伤和出血，如多发性骨折、内脏破裂等，要积极补充血容量，并做好手术前准备。做好护理记录记录受伤经过，初期检查发现及处理经过；生命体征、意识、瞳孔及肢体活动的变化等。,65,一般护理,体位抬高床头1530，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人应采取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物的排除和防止呕吐物、分泌物误吸。保持呼吸道通畅颅脑损伤病人有意识障碍，丧失了正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，舌后坠等可引起严重的呼吸道梗阻。因此，必须及时有效地清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物；病人取侧卧位，定时吸痰，痰液粘绸时要给予雾化吸入以稀释痰液；必要时置口咽通气道，或行气管切开术和人工辅助呼吸。,66,一般护理,营养支持无法进食的病人应及早采用胃肠外营养，从静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等。尽早恢复肠内营养有利于病人的康复，待肠蠕动恢复后，可采用鼻胃管补充营养。要定期评估病人的营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖和电解质，以及时调整营养供给量和配方。降温常用方法有物理降温，如头部冰帽，大血管处置冰袋等。如物理降温无效，可遵医嘱给予冬眠疗法。,67,一般护理,预防并发症昏迷病人全身抵抗力下降，容易发生多种并发症。要加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩。保持室内温度和湿度，保持口腔清洁，定时扣背、吸痰、保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。定期去除眼分泌物，应用抗生素眼液和眼膏，防止角膜炎和角膜溃疡；留置导尿时，要定时消毒尿道口，冲洗膀胱。防止便秘可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以免发生颅内压增高。,68,病情观察,病情观察是颅脑损伤病人护理的重要内容，目的是观察治疗效果，及时发现和处理继发性病变。意识状态最重要的观察指标反映大脑皮质和脑干的功能。意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重，意识障碍出现的早晚和有无加重，是区别原发和继发性脑损伤的重要依据。,69,病情观察,生命体征为避免病人燥动影响准确性，应先测呼吸、脉搏，最后测血压。颅脑损伤病人以呼吸变化最敏感和多变，若伤后血压上升、脉搏减慢、呼吸深慢，则提示颅内压增高；若同时出现意识障碍和瞳孔的变化，则可能发生脑疝。另外，下丘脑和脑干损伤常出现中枢性高热。,70,病情观察,瞳孔其变化可因动眼神经、视神经、脑干损伤引起。观察瞳孔的大小、形态、对光反射、眼裂大小、眼球的位置及活动情况，注意两侧对比