头晕(1)PPT课件.ppt

头晕的诊断与治疗,1,前言常见症状诊断困难严重性正确诊断治疗,2,病史:有无旋转感觉：前庭终末器官(半规管、椭圆囊)前庭神经，前庭核伴随症状：恶心、呕吐(除外中枢疾患则为前庭性)听觉症状：听力丧失、耳胀、耳鸣内淋巴积水波动性听力丧失自身免疫性或耳梅毒语音辨别力下降听神经瘤其他神经症状眩晕的时间：起病、时程、程度、与活动、用药的关系首次发作的过程及性质,3,引起耳毒性的药物,药物小结庆大霉素、妥布霉素、链霉素氨基糖苷类的毒性最大顺帕可逆性水杨酸盐耳蜗毒性较前庭毒性大万古霉素、紫霉素卷曲霉素、不常见红霉素、二甲胺四环素、放线霉素、袢利尿剂性耳毒性发生于大剂量时，可逆性布来霉素、速尿及其他袢利尿剂、利尿酸、头孢霉素、先锋霉素IV保泰松哌嗪盐，磺胺类、氯奎及其他抗疟药，汞、铝,4,用药史既往内科病史、手术史、家族史内科病史血管问题：冠状A疾病、颈动脉病头痛：偏头痛伴头晕手术史耳手术史吸烟、饮酒、服用违禁品梅毒性耳症状头颅、颈受伤史饮食：盐摄入多症状性内淋巴积水精神病史：抑郁、焦虑常可有头晕表现,5,检查头、颈部血压：不同体位，有无直立性改变？听力检查：语音试验、音叉试验、电测听完全的颅神经检查脑干功能心血管检查：颈A杂音、心脏杂音、心律不齐平衡功能,6,7,8,临床：headthrust试验headshake试验Hallpikemaneuver手法检查（阵发性眼震试验）fistulatest(pneumaticotoscope)气耳镜正压：眼离开正压侧负压：眼朝向负压侧小脑功能Romberg试验，tandemRomberg试验，本体感觉障碍,9,微量冰水试验,(应用Frenzel护目镜)0.2ml、0.4ml、0.8ml、1.6ml,10,单侧周围前庭病变：指误(+)，倒向病侧，数天内可代偿正常两侧周围前庭丧失，难以代偿不平衡，闭目加重(Romberg征，tandem行走试验),11,实验室检查血Hb、Hct、T3、T4及TSH，抗核抗体、空腹血糖、胆固醇、类风湿因子、性病试验眼球震颤图(局限性：水平半规管及前庭神经上支)旋转试验(两侧受刺激，可评估轻微前庭功能紊乱)CDP(computerizeddynamicposturography)视觉及躯体感觉系统在平衡中的相对作用。听力测验影象学检查：CTMRI耳蜗及耳蜗后通路病变(包括脑干、小脑),12,眩晕(vertigo)紧张性前庭信号不平衡听觉及前庭功能自身或环境运动(旋转)发作性眩晕，数秒到数日发作性眩晕应包括的特点：时程、首次发作的日期，发作长短，加剧因素,13,晕厥前头昏(Presyncopallightheadedness)大脑血流低灌注心血管功能头昏，晕厥感持续数秒到数小时应询间：有过昏厥？发作时发生在什么情况？是否仅在直立时发作？发作时是否伴有心悸？服药、用餐、沐浴、呼吸困难、胸部不适,14,心理生理性头晕(Psyohophysiologicdizziness)眼性，倾斜环境感觉的中枢整合受损精神功能检查难以叙述，包括游动或沉浮感，模糊头昏感，分离的感觉经常出现，数日或数周，有时数年应询问：伴焦虑或过度换气？视力变化与头晕起病？环境倾斜感觉？(提示耳石问题)？,15,平衡失调(Disequilibrium)前庭、脊髓、本体感觉或小脑功能紊乱前庭、周围神经及小脑功能不稳感：主要为下肢；站立，行走时突出，坐、躺下缓解经常存在，强度可波动单独出现或伴有其他头晕亚型；加剧因素。,16,鉴别诊断非系统性头晕1.本体感觉异常：本体感觉纤维或脊髓后柱病变：慢性酒精中毒、恶性贫血、脊髓痨2.眼异常：位置感觉依赖视觉、前庭系统及本体感觉，视觉受损(视力减退、复视、青光眼)3.脑缺氧、缺血直立性平衡差不稳感头昏,17,4.感染脑炎、脑膜炎常进行性，而非阵发性颅内压增高5.肿瘤6.损伤周围前庭系统损伤(钝性、爆炸伤、气压伤)迷路震荡鼓室膜常破裂骨传递结构破坏内耳损害耳蜗或毛细胞与基底膜的剪切损伤罕见，大气压改变或深水潜水所致内耳损伤,18,7.代谢性异常甲状腺功能异常妊娠月经期外源性激素低血糖8.偏头痛头晕先兆无头痛的偏头痛相关头晕9.癫痫全身性失神发作(头晕感),19,眩晕1.外耳道异物及耳垢症状轻，去除异物后消失2.中耳炎伴溢液眩晕由突然运动及位置改变而触发。头晕在中耳炎治愈后消失3.急性化脓性中耳炎：头晕、眩晕、听力丧失4.咽鼓管功能紊乱中耳负压可引起眩晕样症状，阵发性，轻度，鼓气后好转,20,5.胆脂瘤听力丧失及眩晕(严重、但不很长)6.内耳病变所致眩晕良性阵发性位置性眩晕cupulolithiasis(壶腹结石)canalolithiasis(半规管结石)体(头)位改变时突然发生(阵发性)位置试验(+)易疲乏性，经头动后可耐受，抗组胺药减轻症状，但会推迟其疲乏性“颈性眩晕”？,21,22,23,前庭神经炎血管性血管痉挛血栓性阻塞出血内淋巴积水，最常见的是Meniere病反复自发性眩晕耳鸣波动性感觉性听力丧失耳胀,伴突发听力丧失、耳鸣,24,发作性眩晕：CNS原因家族性发作性共济失调(EA1、2型)眩晕与偏头痛眩晕与卒中(脑干、前庭皮质病变)脑干病变：MS、IV室附近病变颞叶癫痫,25,反复自发性眩晕发作,病史,起病年龄、发作时程、伴听力丧失、伴神经症状、偏头痛(病人或家庭)自身免疫病,检查,局灶神经征,单侧听力丧失,正常,MRI,电测听眼震图,多发性硬化V-B缺血,不对称听力变温试验不对称,正常,变温试验不对称,血液检查(CBC血沉、FTA-ABS),偏头痛V-B缺血,Meniers病、偏头痛,Mineres病、自身免疫、梅毒,26,急性眩晕及不平衡,病史,病毒性疾患、系统性疾患、以往卒中、TIA、中耳炎、梅毒、损伤,检查,明显不平衡方向可变的眼震局灶神经体征,中度不平衡自发单向性眼震不对称VOR听力正常,中度不平衡自发单向性眼震不对称VOR单侧听力,MRI,症状治疗,血液检查(CBC)血沉、FTA-ABS,小脑梗塞小脑出血脑干梗塞多发性硬化,损伤性迷路病耳乳突炎自身免疫迷路梗塞梅毒性迷路炎,48h未好转,48h好转,MRI,前庭神经炎,27,反复发作位置性眩晕,病史,以前耳感染史头颅损伤神经症状,检查,非疲管的纯垂直位置性眼震或伴神经体征,疲乏性扭转性位置性眼震,MRI,位置性手法,小脑肿瘤多发性硬化小脑萎缩,位置性眩晕及眼震消失,良性位置性眩晕,28,平衡失调(非眩晕),病史,摆动幻视耳毒性药物+家族史共济不能,检查,+转头试验动态灵敏度+Romberg征,无力感觉丧失反射消失,步态紊乱失用症运动不能,构音困难肢体共济失调,ENG位置性试验,EMG神经传导,MRI,MRI,双侧前庭病变,周围神经病肌病,脑积水帕金森病多梗死综合症老年,小脑病变,29,处理病因治疗对症治疗前庭功能代偿训练,30,主要作用,药物,指征,剂量,抗焦虑,佳乐定,急性焦虑,0.25mgprn,抗,-,组胺,抗胆砼能性,盐酸氯苯苄嗪,敏可静,(meclizine),急性前庭神经炎，迷路炎RamsayHuntsyn,急性前庭神经炎、迷路炎,25-50mgq6h3d,抗炎症,强的松,50mg/d.10d,内减量停服,抗病毒,无环鸟苷,RamsayHuntsyn,400mg5/d.10d,苯噻嗪,异丙嗪,丙氯拉嗪,25mgpo,q12h,血清素激动剂,抗头晕剂,枢复宁,(ondansetron),西比灵都可喜,中枢性眩晕所致恶心,脑微循环障碍脑微循环障碍,4mgq8h3d,1#,Bid,5-10mgqN,急性眩晕及慢性头晕的药物治疗,RamsayHuntsyn,急性前庭神经炎迷路炎RamsayHuntsyn,31,可引起头晕或加重头晕的药物(1),药物,可引起头晕,药物干预前庭代偿,耳毒性,(,前庭,)药物,抗心失律失常,碘氨硐、奎宁,抗惊厥药,巴比妥、卡马西平,苯妥英、乙琥胺,抗抑郁剂,西咪嗪、河米替林,抗高血压药物,氢氯噻嗪,速尿、利尿酸,(协同性),(协同性),32,1-,阻滞剂,哌唑,嗪,(Prazosin),特拉唑嗪,(terazosin),-,阻滞剂,atenolol,，心得安,硝苯吡啶,，异搏定,抗炎症药,布洛芬，消炎痛,阿斯匹林,(可逆性),抗菌素,链菌素，庆大霉素,可引起头晕或加重头晕的药物(2),药物,可引起头晕,干预前庭代偿,耳毒性,(,前庭,),33,可引起头晕或加重头晕的药物(3),药物,可引起头晕,干预前庭代偿,耳毒性,(,前庭,),托布霉素,化疗药,顺铂,镇静剂,三唑仑,肌松剂,环苯扎林，,Orphenidrine,前庭抑制剂,敏可静,(meclizine),，东莨若硷,安定,34,35,36,增强前庭功能的代偿性训练,增强前庭-眼反射的训练1.在双眼前方的墙壁贴一张卡片；2.头部侧向活动，并保持眼球注视卡片上的字，连续1-2分钟，每日数次；3.头部上下活动，并保持眼球注视卡片上的字，连续1-2分钟，每日数次；4.上述训练顺利完成后，尝试阅读报纸或书，连续1-2分钟，每日数次。,37,增强静态平衡的训练1.双足靠紧，双手扶墙，保持平衡；双手离墙，保持平衡。2.睁眼站立，与肩同宽，直视前方；缓慢移动，靠紧双足，先分后合；单足缓慢前移，而后足跟足尖衔接，两足再换先后；每次移动1寸，每个姿势保持15秒，先易后难，双手可保持伸展、下垂和抱胸等位置；这个训练也可以在闭眼进行，先可间歇训练，而后连续。3.训练在地毯上站立。从硬地板到柔软的地毯上，逐渐增加地毯的厚度。,38,4.双足尽量靠紧，注视前方目标，头部从右向左水平转动，连续1分钟，运动幅度30；改善后，加快头部运动速度和训练难度。增强动态位置性稳定的训练1.行走训练，尽量减少支持。2.靠墙行走，头部从右向