重度颅脑损伤患者的监护精品课件.ppt

1,重度颅脑损伤患者的监护,2,内容提要,护理评估常见护理问题治疗措施监测与护理,3,概述,分类颅损伤：头：皮和颅骨损伤脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管及脑神经损伤重度颅脑损伤格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分8分昏迷6小时以上伤后24小时内意识恶化、再次昏迷6小时以上（致死率、致残率占全身各部位损伤首位）,4,一、护理评估,5,病因,直接损伤暴力直接作用于头部间接损伤暴力作用于其他部位继发损伤脑缺血、出血水肿、变性,6,身体状况,1.颅骨局部或整体变形骨折凹陷性骨折线形骨折粉碎性骨折,7,颅骨骨折,解剖生理基础颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管由之出入颅腔。颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。,8,颅骨骨折临床表现,1.颅盖骨折骨折局部肿胀、压痛。局限性下陷区，偏瘫、失语或局部癫痫等神经系统定位病征。线形骨折常需X线平片或CT摄片确诊。2.颅底骨折(basilarfractureofskull)，骨折时硬脑膜常被撕裂而引起脑脊液鼻漏或耳漏。,9,颅底骨折的主要表现,10,身体状况,1.颅骨局部或整体变形脑损伤颅内出血脑脊液漏,11,身体状况,2颅内压增高脑水肿和颅内血肿表现脑疝表现,12,颅内血肿,颅内血肿是一种较为常见的、继发性、致命性、可逆性损伤。如未及时处理，可导致脑疝危及生命。,13,颅内血肿的分类,根据血肿发展的速度分为：急性血肿(3d内)亚急性血肿(4-21d)慢性血肿(21d以上根据血肿的部位分为:硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿,14,颅内血肿,硬脑膜外血肿幕上血肿:血量达20ml以上，可引起颅内压增高。常有典型的中间清醒期发展过程。幕下血肿：血量达10ml时容易造成CSF循环障碍。出现颅内压增高症状较早。,15,颅内血肿,硬脑膜下血肿原发昏迷时间长，中间清醒期往往不明显。脑内血肿为脑实质血管损伤所致。,16,身体状况,3脑挫裂伤意识障碍昏迷时间长中间清醒期广泛脑皮质损害和脑干损伤瞳孔异常神经系统定位体征偏瘫失语、偏感觉障碍视野缺损和癫痫生命体征变化其他蛛网膜下腔出血等,17,身体状况,4脑干损伤昏迷持续昏迷、植物生存瞳孔和眼球运动中脑损伤、脑桥损伤生命体征脑桥损伤、延髓损伤交叉瘫痪大脑强直,18,身体状况,5.全身表现其他器官损伤血胸、气胸、四肢骨折脊柱损伤、内脏损伤全身脏器功能紊乱水电解质紊乱脑性肺水肿应激性溃疡凝血机制异常,19,身体状况,6辅助检查常规检查头颅CT检查,20,心理社会状况,心理反应认知与期望值个性特征经济状况和家庭社会支持系统,21,二、常见护理问题,22,常见护理问题,意识障碍窒息的危险体温过高植物生存的可能潜在并发症肺部感染、脑性肺水肿、泌尿系感染、消化道出血、深静脉血栓、低钠血症、高钠血症、癫痫。,23,三、治疗措施,24,治疗措施,急救措施保持呼吸道通畅防止窒息抗休克体位、保暖、扩充血容量处理合并伤,25,治疗措施,手术治疗适应证开放性颅脑损伤颅内血肿脑疝目的血肿清除清除坏死脑组织,26,治疗措施,药物治疗1.降低颅内压脱水治疗常用药物与效果观察降温常用药物与效果观察亚低温治疗常用药物与效果观察激素治疗常用药物与效果观察脑室穿刺引流,27,治疗措施,药物治疗2抗癫痫3抗感染4营养支持静脉营养、胃肠营养5控制血糖、维持水电解质平衡6促苏醒7.其他：并发症防治、高压氧治疗,28,四、病情监测与护理,29,病情监测,1.意识状态传统判断方法清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、昏迷、深昏迷Glasgowcomascale评分法,30,Glasgowcomascale评分法GCS昏迷指数睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4疼痛定位5刺痛睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2四肢屈曲3无反应1四肢伸直2无反应1（重度颅脑损伤患者Glasgow评分小于8分）,31,病情监测,2瞳孔脑疝的表现动眼神经损伤的表现脑干损伤的表现药物,32,病情监测,。,伤后立即出现一侧瞳孔散大，光反应消失，而患者神志清楚，可能为颅底骨折导致动眼神经损伤所致的动眼神经原发性损伤如伤后一侧瞳孔逐渐散大，光反应迟钝或消失，伴意识障碍逐渐加深，应考虑颅内血肿和小脑幕切迹疝的存在瞳孔双侧散大或缩小，或大小多变，形状不整，常是脑干损伤的表现若双侧瞳孔散大，光反应消失，则已属于脑疝晚期,瞳孔观察,33,病情监测,3生命体征Cushing征高热休克,34,病情监测,4.锥体束征锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束征。位于中央前回的脑挫裂伤可以导致对侧肢体程度不等的瘫痪，如病变局限，可以只表现为单瘫，可伴有病理征(+)。位于脑干部位的损伤，如部位局限，会引起对侧肢体完全瘫痪，病理征(+)；如脑干广泛受损伤，则患者出现昏迷，伴有双侧肢体瘫痪，去大脑强直，双侧病理征(+)。颞叶钩回疝发生早期，会出现典型的患侧瞳孔散大，光反应消失，伴有对侧锥体束征阳性。,35,病情监测,5其他颅内压监测经颅多普勒脑电图检查脑干诱发电位,36,护理,1保持呼吸道通畅体位防止误吸、窒息输氧氧流量46L/min、SpO2大于95%气道管理吸痰、雾化吸入气管插管或气管切开辅助通气,37,护理,2积极处理损伤头皮裂伤或撕脱加压包扎，保护撕脱头皮开放性颅脑损伤剃除头发、不冲洗、不外用药、保护外露脑组织并包扎病情观察休克征象（面色苍白、肢端皮肤湿冷、血压下降、脉搏增快）手术准备合并内脏破裂或多处骨折致出血过多导致出血性休克时，抗休克治疗的同时做好手术准备,38,护理,3严密观察病情变化动态监测每15分钟30分钟监测意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温，连续心电、血氧饱和度监测意识观察语言刺激、疼痛刺激反应、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、肢体活动及其他神经系统改变瞳孔观察双侧瞳孔形状、大小、对光反射,39,护理,4防治脑疝体位控制液体入量准确记录24小时出入量避免颅内压骤然升高紧急手术准备,40,护理,5控制体温降温方法醇浴、冰帽、冰袋，降温毯、亚低温治疗体温监测6脑脊液漏护理观察耳、鼻流出液体的性质伤口敷料护理鼻孔或外耳道口安放干棉球、及时更换24小时棉球数，估计脑脊液漏出量鼻前庭或外耳道擦洗、消毒避免引起颅内压增高的因素耳鼻道禁忌做填塞、冲洗、滴药鼻漏者严禁经鼻插管、吸痰加强口腔护理,41,护理,7.躁动护理分析原因颅内高压状态颅外因素护理勿轻率给予镇静剂；不能强加约束；注射时需防断针；防抓伤；防皮肤擦伤。,42,护理,8基础护理皮肤护理床单、翻身眼部护理眼部清洗、眼睑闭合不全处理预防肺部感染翻身拍背、吸痰、气管插管/切开护理大小便护理尿失禁、尿潴留处理、留置导尿管护理、便秘处理营养支持静脉营养、胃肠营养预防深静脉血栓和废用综合征功能位置、被动运动,43,护理,9心理安抚心理反应心理支持耐心交流关心体贴建立信心,44,护理,10预防和控制并发症癫痫大发作保持呼吸道通畅、环境与保暖、避免强光刺激、约束与保护观察意识、瞳孔及生命体征的变化应激性消化道溃疡遵医嘱用药（制酸剂和胃黏膜保护剂）、观察、止血处理维持水电解质及酸碱平衡监测血气、电解质和尿比重,45,护理,11康复指导心理指导昏迷护理功能锻炼,46,昏迷护理,保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。加强泌尿系统的护理，防止尿路感染。加强营养支持护理,防治胃肠系统并发症。定时翻身、按摩，便后及时处理，保持皮肤清洁干燥，预防压疮及皮肤破损。加强五官护理，口腔护理每日2次，常规予氯霉素眼药水滴眼，眼睑闭合不全者涂眼膏，防止口腔炎、角膜炎等并发症。注意保持肢体功能位，并进行早期功能锻炼，防止肢体废用性萎缩及关节挛缩、变形。,47,功能锻炼1.言语遵医嘱用药进行语言、智力训练训练由简单到复杂、循序渐进不可急于求成2.运动肢体活动勤翻身并保持功能位置按摩、理疗练习行走,48,思