难治性肾病综合征治疗的疑惑精品医学PPT课件.ppt

难治性肾病综合征治疗的疑惑,难治性原发性肾病综合征定义,微小病变既系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型；膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎中激素抵抗型。,难治性原发性肾病综合症定义,激素治疗8周无效8周治疗有效，停药复发，再治无效6月内复发2次，12月内3次加用免疫抑制剂治疗无效,难治性原发性NS定义,激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中复发2次或以上。激素抵抗：应用强的松或相当于强的松1mg/kg/d以上12周以上无效。,难治性肾综的原因,感染高凝状态严重低蛋白血症肾脏病理类型的转变病人未遵从医嘱用药不正规其他如高脂血症等,难治性肾综的治疗,调整肾上腺皮质激素的使用细胞毒性药物CsA的使用MMF的使用FK506的使用抗凝、抗血小板和纤溶药物调脂药的使用,影响预后的因素,持续性血肌酐上升，Cr4mg/dl高血压、尤其是难于控制的持续性重度血尿大量蛋白尿年龄45岁，病程长6个月尿FDP持续阳性,重症肾病综合征的临床特点,全身性水肿Ccr5g/24h血清蛋白60mg/d）3月以上，剂量可逐渐减至0.5mg/kg/d治疗6月以上才可判断是否激素抵抗CsA浓度150-300mg/ml可有效，停药后复发要保持缓解需长期治疗细胞毒性药物（CTX，苯丁酸氯芥，硫唑嘌呤）血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发,FSGS的临床病理联系,多数有大量蛋白尿或肾病综合征常有镜下血尿、高血压和肾功能损伤细胞性FSGS蛋白尿尤为严重，黑人多见肾间质纤维化是预后不良的病理指征病理类型与预后关系的排序顶部病变经典型周缘型系膜增生型细胞型和塌陷型,膜性肾病,10-20%的病人出现重症NS,膜性肾病的一般情况,是成人NS的常见病因1/3的患者将发展成为终末期肾病大剂量激素既不能使肾综持久缓解也不能保护肾功能，因而不能单独使用CTX和苯丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效高危进展患者或烷化剂无效可用环孢素10年存活率可达83%肾静脉血栓形成的发生率达5-16%,影响膜性肾病的因素,遗传因素年龄肾组织学改变蛋白尿肾功能高血压持续性大量蛋白尿是影响MGN病人预后最重要因素,MGN进展危险的评价指标,轻度进展危险尿检异常肾功能正常尿蛋白CYC与MMF相当缺点：发挥作用缓慢,咪唑立宾（MIZ）,原理：竞争性抑制肌苷酸至鸟苷酸合成途径而抑制DNA合成抑制T细胞介导的免疫反应临床研究报告较少且集中于日本具有抗病毒作用，可用于合并NS的肝炎患者超过12个月的脉冲式MIZ（6-10mg/kg/d,twice/week）+pred,来氟米特（LEF）,原理：可逆性抑制二氢乳酸脱氢酶（嘧啶合成限速酶）抑制DNA合成抑制T及B细胞增殖抑制络氨酸激酶，阻断循环抗宿主IgG的产生阻断多种炎症介质引起的NF-KB活化2030MG/d,他克莫司（FK506）,原理：抑制IL-2产生抗淋巴细胞增殖抑制IL-10抑制自身反应性B细胞活化膜性病变方法：相关研究报告较多，0.1-0.2mg/kg/dfor6mon，需要血药浓度监测缺乏多中心大样本回顾性分析,单克隆抗体一新疗法,抗CD-20单抗（Rituximab,RTX）;Directanti-CD20B细胞清除，改善蛋白尿和肾功能水平,重度水肿病人的处理,限制饮食中谁拿的摄入轻度水肿可口服利尿剂胃肠道水肿可静脉给药重度水肿可扩容加持续滴呋塞米利尿剂