甲状腺外科治疗PPT课件.ppt

1,甲状腺肿瘤及治疗,.,2,甲状腺的解剖及生理甲状腺肿瘤的病理甲状腺肿瘤的诊断甲状腺肿瘤的TNM分期甲状腺肿瘤的治疗存在的问题,甲状腺肿瘤及治疗,3,甲状腺解剖,左右两个腺叶和连接两个侧叶的峡部，从峡部常向上伸出的舌状突起称锥体叶腺叶覆盖气管两侧，上极达甲状软骨水平，下极达第六气管环峡部多位于气管第2-4环前方甲状腺前筋膜和气管前筋膜包绕甲状腺甲状腺悬韧带：由气管前筋膜在甲状腺侧叶内上侧增厚形成,4,甲状腺血供动脉：甲状腺上、下动脉静脉：甲状腺上、中、下静脉甲状腺淋巴回流上部：注入颈深上、中部淋巴结下部：注入颈深下淋巴结或气管旁淋巴结,甲状腺解剖,5,甲状旁腺解剖：两对，位置易变异上甲状旁腺：多位于甲状腺下动脉与喉返神经交叉部以上1cm，即约位于侧叶内后上中1/3交界处附近下甲状旁腺：多位于甲状腺下极后方,甲状腺解剖,6,甲状腺与喉部神经,喉上神经：来自节状神经节，分为两支喉内支：紧靠甲状腺上动脉向下向前行至喉部，经甲状舌骨膜入喉喉外支：向前与喉上动脉一起经甲状舌骨膜至喉内喉返神经：环甲关节处入喉，左右不同，均位于甲状腺腺叶内后方左：向前跨越主动脉弓，再转向后沿气管食管沟上行右：经右锁骨下动脉之前绕动脉向后上斜行于气管食管沟之间,7,8,甲状腺生理功能,摄取和储存碘，合成和分泌甲状腺素甲状腺滤泡细胞碘甲状腺素（T3、T4）各种细胞代谢滤泡旁细胞（甲状腺C细胞）降钙素血钙分泌调节,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,9,甲状腺肿瘤分类,上皮性肿瘤良性：滤泡性腺瘤恶性：(1)乳头状癌;(2)滤泡状癌;(3)髓样癌(4)未分化癌;(5)其他非上皮性肿瘤良性恶性恶性淋巴瘤其他肿瘤及类瘤样病：畸胎瘤、结节性甲状腺肿等,10,甲状腺腺瘤病理分型,单纯性腺瘤（胶体型腺瘤）胚胎型腺瘤胎儿型腺瘤嗜酸性腺瘤乳头状腺瘤及乳头状囊腺瘤：与乳头状腺癌难区别不典型腺瘤：与包膜完整的腺癌区别,11,单纯性腺瘤,12,甲状腺癌病理分型,甲状腺癌乳头状癌（包括乳头状癌的滤泡变异）滤泡状癌（包括Hurthle细胞癌）髓样癌未分化癌：即间变癌其他：转移癌等,13,甲状腺乳头状癌,微小癌：隐匿癌，发病率10%-30%,1cm,包膜浸润，纤维化，颈淋巴结转移多见（总体：60%-90%，cN0：45%-75%）分化：高、中、低高分化癌乳头状结构毛玻璃样核同心钙化的砂粒体,14,甲状腺滤泡状癌,纤维化，钙化嗜酸细胞腺癌（Hurthlecell）：侵犯血管、淋巴管、包膜，恶性程度为分化性甲状腺癌中最高转移：淋巴转移：10%-20%血液转移：约20%,15,甲状腺髓样癌,起源于滤泡旁细胞，为Apudoma家族性肿瘤硬，包膜不全易侵犯周围器官合并内分泌综合征Multipleendocrineneoplasiatype2AMultipleendocrineneoplasiatype2B,16,甲状腺未分化癌,高龄患者病情进展迅速易侵犯周围器官：呼吸道梗阻治疗：综合治疗姑息治疗?预后极差,17,甲状腺未分化癌病理类型,小细胞癌大细胞癌粘液腺癌鳞状细胞癌梭形细胞癌透明细胞癌腺样囊性癌分化不良的乳头状癌及滤泡癌,18,甲状腺癌TNM分期(AJCC2002),T原发肿瘤T1：肿瘤最大径2cm，局限于甲状腺内T2：肿瘤最大径2cm，但4cm，局限于甲状腺内T3：肿瘤最大径4cm,局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小程度的甲状腺外侵犯(如:胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织)T4：T4a任何大小的肿瘤扩展出甲状腺包膜侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经；甲状腺内的间变癌T4b肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管；甲状腺外的间变癌,19,N区域淋巴结N0：无区域淋巴结转移N1：区域淋巴结转移N1a：VI区转移（气管前、气管旁和喉前/Delphia淋巴结）N1b：转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结M远处转移M0(无转移)，M1(有转移),甲状腺癌TNM分期(AJCC2002),20,甲状腺肿物诊断流程,甲状腺结节,B超,观察、穿刺、注酒精,实性及囊实性,CT,单发结节,多发结节,囊性,实性或囊实性,囊性,阳性,观察,operation,阴性,阴性,观察,operation,阳性,FNAB,FNAB,21,甲状腺肿物诊断,超准确率40%-60%区分单发与多发结节良性特征:囊性，包膜完整，与周围界清恶性特征:包膜边界不清,点状钙化,颈淋巴结肿大,22,准确率40%-50%意义：区分单发与多发结节肿瘤的侵犯范围胸骨后甲状腺肿气道情况,甲状腺肿物诊断,23,核素扫描准确率30%区分单发与多发结节结节功能：冷、热结节确定远处功能结节转移异位甲状腺诊断内放射治疗前的诊断试验,甲状腺肿物诊断,24,细针穿刺细胞学诊断（FNAB）准确率80%-95%提高穿刺准确性：超引导，反复穿刺提高细胞学准确性：免疫细胞化学，PCR治疗作用：囊性-抽液，注入无水酒精，有效率90%,甲状腺肿物诊断,25,血清甲状腺球蛋白（ThG）手术前：意义不大，甲状腺癌，甲状腺瘤均手术后：动态监测可预测复发降钙素髓样癌：静脉注射钙盐或五肽胃泌素后血清降钙素升高,甲状腺肿物诊断,26,甲状腺类瘤样病亚急性甲状腺炎：抗生素，激素结节性甲状腺肿：保守治疗（甲状腺素替代、碘），产生压迫症状、恶变、功能亢进者可行甲状腺次全或腺叶切除术桥本甲状腺炎：甲状腺素替代及免疫抑制疗法，有压迫症状者可手术治疗（峡部及一侧腺叶部分切除）,甲状腺类瘤样病治疗,27,单发结节：肿瘤切除冰冻病检多发结节：腺叶切除冰冻病检注意保护喉返神经,甲状腺良性肿瘤治疗,28,29,甲状腺癌治疗,原发灶切除双侧腺叶病变：全甲状腺切除、一侧腺叶对侧次全单发结节腺叶及峡部切除：乳头或滤泡状癌，80%有效，对侧复发7cm肿大以内的甲亢,56,手术禁忌症,颈部手术史甲状腺癌需要淋巴结清扫甲状腺炎,57,腔镜手术有关的并发症,皮下气肿原因：由于CO2气体注入压力控制不当，或手术时间长造成处理措施：术中控制CO2气体的压力在6-8mmHg以下。术后护士应加强患者局部皮肤的观察，一般皮下气肿两天