外周神经阻滞进展PPT课件.ppt

外周神经阻滞的进展,外周神经阻滞已有百余年的历史。作为麻醉学中的一个分支，随着临床的需要，近十多年来取得了显著进展。,一、外周神经阻滞进展的原因与条件,1.门诊手术的扩大2.临床的需要3.术后镇痛和功能锻炼4.神经刺激器的应用5.新局麻药的应用,1门诊手术的扩大,许多原需住院的手术，改在门诊进行。,2.临床的需要,病人的安全神经阻滞对机体影响小，可用于不适宜全麻及椎管内麻醉的病例。常规手术也要求术后早康复，缩短住院时间。神经阻滞下采用镇痛/镇静辅助，消除患者焦虑，提高了神经阻滞的效果。,3术后镇痛和功能锻炼,术后镇痛的意义在于消除手术创伤所致的疼痛，消除或减轻创伤的应激反应，有利于患者的早日康复。,4.神经刺激器的应用,神经刺激器,有一台主机及各种绝缘穿刺针。神经刺激器的要求：连续的输出电流，由低至高的可调输出电流范围，并在刻度盘显示数字。清晰的电流极性标记。刺激频率较短。,电流冲动范围05.0mA，可调；冲动频率：1或2Hz；冲动宽度：0.1msec，分辨率：0.01mA或0.1mA。,操作方法,1)将外周神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒的绝缘穿刺针相连。2)设置电流强度为12mA，刺激频率为12Hz。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置。,3)减少电流降至最低强度（低于0.4mA或0.3mA），肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖靠近神经，注入1ml局麻药，肌颤消失;在注入试验量后，增加电流至12mA肌肉无收缩，即可注入全量局麻药。,通常阻滞每支神经需要10ml局麻药。神经刺激器定位以肌肉收缩为客观指标，无需病人主诉，为使病人在应用刺激器时保持镇静，可给予咪达唑仑25mg，芬太尼50100g。,神经刺激器定位的优点,可用于既往无法定位的深部神经阻滞；肥胖或解剖标志不清的病人，亦可使用；提高神经阻滞的成功率，尤其对神经阻滞技术尚不熟练的初学者；神经定位精确，分别阻滞各支神经成为可能。,5.新局麻药的应用罗哌卡因左旋布比卡因,二、外周神经阻滞临床应用,（一）颈丛神经阻滞,颈神经丛位于第1-4颈椎的椎旁区域。由起源于颈1-4脊神经根的前支构成，位于胸锁乳突肌的深面和中斜角肌的前面，与形成臂神经丛的神经根相邻。颈神经丛分为浅丛和深丛。浅丛在胸锁乳突肌后面穿过颈筋膜，支配枕部、颈侧、肩前部和侧部的皮肤。深丛支配颈部肌肉和深部组织，并参与组成膈神经。,操作方法：(1)传统方法:（在C2,C3,C4多点穿刺）(2)改良颈丛阻滞:（一点两针）病人仰卧,在C3或C4作穿刺点,从颈部侧面经皮丘垂直穿剌,或向后并稍向尾在颈前筋膜前方寻找横突,在横突上注入局麻药以阻滞深丛，然后将针退出阻滞浅丛。,(3)斜角肌间隙颈丛（一点）阻滞:在甲状软骨上缘水平，将针刺入肌间沟，将药物注射到第四横突结节，并在针的远端施压。或使用神经刺激器定位，诱出肩胛提肌收缩（肩胛骨旋转）。,（二）上肢神经阻滞,1.上肢神经解剖,肌皮N,桡N,正中N,尺N,隔N,臂丛N,锁骨下A、V,腋A、V,A,前臂中间皮N,V,尺N,前斜角肌,胸锁乳突肌,腋N,上臂内侧皮N,前臂内侧皮N,桡N,尺N,前臂外侧皮N,臂丛神经各支神经受电流刺激时的临床表现,正中神经为腕部桡侧屈肌收缩和屈指收缩；尺神经为腕部尺侧屈肌收缩；桡神经引起手伸肌收缩；肌皮神经诱发肱二头肌收缩。,2.上肢常用神经阻滞技术,臂丛定位,臂丛后路穿刺,1)斜角肌间沟臂丛神经阻滞,是臂丛阻滞中最靠近头端的方法,Winnie法（1970年）前中斜角肌间隙，环状软骨水平。穿刺靠内，指向尾端和背侧。,中斜角肌,肩胛舌骨肌,前斜角肌,V,A,臂丛N,第一肋骨,2)Meier法（前路法）胸锁乳突肌的后缘，甲状软骨上切迹水平。朝尾端，稍向外侧，对着垂直锁骨下法穿刺点。进入34cm，肱二头肌（肌皮神经）出现颤搐。,环状软骨甲状软骨上切迹胸锁乳突肌前路的穿刺点垂直锁骨下法的穿刺点,斜角肌间神经阻滞（G.Meier改良法）,Meier法的优点,意外穿破血管（椎动脉）的风险低；高位脊麻和硬膜外麻醉的风险低；连续导管法的置入方便。,3)锁骨上法,锁骨下血管周围法,1001锁骨下血管周围臂丛神经阻滞。本组采用神经刺激器法，Winnies技术。局麻药3540ml。973例完全成功（97.2%），16例（1.6%）需要辅助，12例（1.2%）失败。作者认为:该部位臂丛最集中，神经鞘的容量最小。因此，成功率高，且少气胸及其他大的并发症发生。,FrancoCD,etal.RegAnesthPainMed2000,25(1):41-6,4)锁骨下法,穿刺技术,颈静脉切迹肩峰的腹侧骨突穿刺部位,锁骨下侧入法与腋路臂丛神经阻滞比较,40例前臂或手的手术病人。组1锁骨下侧入，针刺对向喙突。组2腋路各注入1%mepivacaine40ml成功率：组1100%，组285%，组1肌皮N阻滞深。起效时间和镇痛时间两组无差异。,Kapraletal,ActaAnaesthesialSeand1999,43(10):1047,5)腋入法,肌皮N,正中N,尺N,桡N,腋鞘变异,有报道55例采集用神经刺激器法行腋入神经阻滞。分为二组，一组，单点注射，刺中正中、桡或尺神经任1支。二组，2支神经双点分别注药。局麻药两组均为0.5%罗哌卡因-1%丙胺卡因(11)合剂，0.7ml/kg。40min后确定麻醉效果。,4支主要神经（正中、尺、桡和肌皮神经）感觉和运动完全阻滞（记分2或3）的病例，组1，3例（12%）；组2，20例（80%）（P=0.00001）。成功率（不需辅助）:组1,52%；组2，92%。结论：双点注射法有较好的感觉与运动阻滞，需辅助的病例显著减少。,腋入臂丛2支与3支神经的比较,组3N：阻滞桡、正中和肌皮N，组2N：阻滞桡和正中N。各注入40ml局麻药。结果组3N组2N肌皮N阻滞率98%80%（p左旋布比卡因罗哌卡因31.71,5)局麻药中枢神经系统毒性先于心脏毒性但布比卡因则相反;血管内误入逾量布比卡因可引起室性心律失常与室颤。心毒与神毒之比（CC/CNS）布比卡因为3.7，利多卡因为7.1。,6)影响局麻药心脏毒性的其它因素:1）小儿2）妊娠3）低温4)缺氧、CO2蓄积、酸中毒,7)心脏毒性的可能机制对心脏的直接抑制作用抑制心肌的Na+通道对心肌能量代谢的抑制抑制心肌细胞的cAMP合成使冠脉收缩，血流,四、神经阻滞的药物,1.局麻药,理想的局麻药:应具有弥散性能好，作用发生快；持续时间长；对中枢神经系统和心脏毒性小；无局部组织和神经毒性等。,根据手术的要求选用不同的浓度，如需镇痛和运动阻滞均完善，应选较高浓度:布比卡因和罗哌卡因0.4%0.5%。根据不同穿刺部位采用不同剂量。肌间沟入路和锁骨上入路2025ml，锁骨下入路2530ml，腋路40ml。,若用于术后镇痛则可以选择最低有效浓度:如布比卡因为0.125%，罗哌卡因为0.2%，既可满足术后镇痛的需要，对运动阻滞少，又可避免长期大剂量引起药物积蓄而发生中毒反应。,罗哌卡因在甲哌卡因家族中与布比卡因同一类的局麻药，为纯左旋异构体；麻醉性能强，作用时间长；中枢神经系统和心脏毒性较低；低浓度下有运动阻滞和感觉阻滞分离现象。,120例，Winnie法肌间沟臂丛神经阻滞分为罗哌卡因7.5mg/ml和布比卡因5mg/ml二组。结论0.75%罗哌卡因与0.5%布比卡因,用于肌间沟臂丛神经阻滞的药效相似。,Hpfmamn-Kieferk,etal.Anaesthintersivecare2002,30(3):331-7,Updateonropivacaine“Themostimportantattributeofropivacaine,however,isitsincreasedmarginofsafetycomparisonswithbupivacainewhengiveninequaldoses.”WangRD,atal,ExpertOpinPharmacother,2001,2:2051,Ropivacaine.“ropivacainerepresentsausefulalternativetobupivacaineforcentralandperipheralnerveblocksaswellasforthemanagementofpostoperativepainrelief.”CasatiA,etal.MinervaAnestesiol2001,67(9suppl1):15,近年来又有左旋布比卡因问世，其作用与布比卡因相似感觉阻滞起效及完善时间，运动阻滞的起效和完善时间，两组无差异。恢复室观察两组VAS均低于25/100。未见局麻药相关的并发症，但心脏与中枢神经系统毒性低。,持续神经丛和外周神经阻滞用于术后镇痛罗哌卡因较之布比卡因和左旋布比卡因，用于持续神经阻滞的优点：1.运动与感觉分离，较轻的运动阻滞有利于术后功能锻炼。2.大的负荷量随之持续用药，有潜在局麻药全身毒性危险。罗哌卡因心脏毒性低。动物实验显示，罗哌卡因、左旋布比卡因和布比的心脏毒性为：11.73.0LiuSS,etal.AnesthAnalg2003,96:263,2.外周受体系统介导的镇痛药,如何防止手术的伤害性刺激