脑瘫儿童情况简介.doc

卢诗缘患儿家属诉患儿5个月时突发高热后出现惊厥，随后出现癫痫，外院诊断“病毒性脑炎”，予以对症处理后脑炎好转，但仍有癫痫发作。后多次外院就诊，仍有癫痫发作，但发作次数较前减少。目前患儿已3岁，全身肌力下降、不能抬头、翻身、独坐、站立、行走，不能发音，智力及运动发育均落后。现为求进一步康复，来我院治疗。脊柱、四肢无畸形，肛门及外生殖器检查未见异常。专 科 检 查仰卧位：头居中位，双手不能居中线位活动，拇指内扣，双下肢能自然伸展；俯卧位：不能肘支撑、手支撑及四点撑，不能抬头，不会四爬；坐位：不能短腿坐和长腿坐，无坐位平衡；立位：不会站立，不能膝曲，跟腱紧张双足下垂；手抓位：不能主动抓物；异常姿势：O型腿，足外翻，跟腱紧张；肌张力：颈、四肢、躯干均为低肌张力；言语及智能评价：无意识发喉音，智能落后；GMFSC系统分级：V级；GMFM评分：0分；ADL评价：3分（吮吸2分），完全依赖。患儿无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，纳食、睡眠佳，大小便正常。查体：仰卧位：头居中位，双手不能居中线位活动，拇指内扣，双下肢能自然伸展；俯卧位：不能肘支撑、手支撑及四点撑，不能抬头，不会四爬；坐位：不能短腿坐和长腿坐，无坐位平衡；立位：不会站立，不能膝曲，跟腱紧张双足下垂；手抓位：不能主动抓物；异常姿势：O型腿，足外翻，跟腱紧张；肌张力：颈、四肢、躯干均为低肌张力。患儿病情稳定，要求今日出院。经上级医师同意，允许出院。出院医嘱：1.继续康复治疗；2.定期康复科复诊。卢正崎脊柱、四肢无畸形，肛门及外生殖器检查未见异常。专科检查：神志清，精神可，听理解尚可，言语流利度、清晰度欠佳，复述尚可，命名尚可，记忆力、理解力、计算力尚可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震，双眼偏盲。伸舌居右，咽反射迟钝。坐位平衡3级，站位平衡尚可。关节被动活动度（PROM）：各关节被动活动度基本正常。肌张力（改良Ashworth）检查：右侧肢体2级，其余肌群肌张力均正常。四肢肢体深浅感觉均尚可。左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨骨膜反射均（+），巴氏征双侧（-）。ADL评分：20分（大便、小便各10分）。伸舌居右，咽反射迟钝。坐位平衡3级，站位平衡尚可。关节被动活动度（PROM）：各关节被动活动度基本正常。肌张力（改良Ashworth）检查：右侧肢体2级，其余肌群肌张力均正常。四肢肢体深浅感觉均尚可。左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨骨膜反射均（+），巴氏征双侧（-）。ADL评分：40分（大便、小便转移、活动各10分）。刘速副主任医师查房示：患儿病情稳定，无特殊不适，允许出院。出院医嘱：1.继续康复治疗2.定期康复科复诊。患者秦语晨，男性，5岁，因“已5岁余仍不会翻身、坐站行走”入院。患儿为顺产儿，具体母体妊娠期情况、胎产情况、出生时体重、Apgar评分等均不详。一岁时家长发现其智力、运动发育迟缓，不会翻身、独坐、站立和行走，在苏州儿童医院诊断为“脑性瘫痪”，并予康复治疗。专科检查：仰卧位：头不能居中，双手不能居中线位活动，无主动抓物，双下肢不能自然伸展；俯卧位：肘支撑、手支撑及四点撑差，能抬头，不会四爬；坐位：不能短腿坐和长腿坐，坐位平衡不能；立位：无法站立，双足内翻、下垂，跟腱挛缩，呈剪刀步；手抓位：拇指内扣，不能主动抓物；异常姿势：角弓反张，双足下垂内翻；肌张力：上肢I+，下肢级；言语及智能评价：言语及智能评价：可无意识发喉音，智能落后；ADL评价：完全依赖。实验室及器械检查：血常规：白细胞：4.1*109/L，红细胞：4.5*1012/L，血红蛋白：130.0g/L。入院诊断：不随意运动型脑瘫。仰卧位：头不能居中，双手不能居中线位活动，无主动抓物，双下肢不能自然伸展；俯卧位：肘支撑、手支撑及四点撑差，能抬头，不会四爬；坐位：不能短腿坐和长腿坐，坐位平衡不能；立位：无法站立，双足内翻、下垂，跟腱挛缩，呈剪刀步；手抓位：拇指内扣，不能主动抓物；异常姿势：角弓反张，双足下垂内翻；肌张力：上肢I+，下肢级；言语及智能评价：言语及智能评价：可无意识发喉音，智能落后；ADL评价：完全依赖。刘速副主任医师查房示：患儿病情稳定，无特殊不适，秦宇优专科检查：仰卧位：头能居中，双手能居中线位活动，能主动抓物，双下肢能自然伸展；俯卧位：能肘支撑、手支撑、四点撑，能抬头，会四爬；坐位：能短腿坐和长腿坐，坐位平衡无；立位：能独站立，双足内翻、下垂，跟腱挛缩，尖足；手抓位：可主动抓物；异常姿势：多呈醉酒步态；肌张力：四肢正常；言语及智能评价：可意识发喉音，能回答问题，但反应稍迟钝，智能落后；四肢平衡能力欠佳，上下肢动作不协调，辩距不良，步态不稳，已跌倒，ADL评价：部分依赖。仰卧位：头能居中，双手能居中线位活动，能主动抓物，双下肢能自然伸展；俯卧位：能肘支撑、手支撑、四点撑，能抬头，会四爬；坐位：能短腿坐和长腿坐，坐位平衡无；立位：能独站立，双足内翻、下垂，跟腱挛缩，尖足；手抓位：可主动抓物；异常姿势：多呈醉酒步态；肌张力：四肢正常；言语及智能评价：可意识发喉音，能回答问题，但反应稍迟钝，智能落后；四肢平衡能力欠佳，上下肢动作不协调，辩距不良，步态不稳，已跌倒，ADL评价：部分依赖。王丹宁仰卧位：头能居中，双手能居中线位活动，有主动抓物，双下肢能自然伸展，能自己翻身；俯卧位：能肘支撑、手支撑，能四点撑，能抬头保持中立位，能四爬；坐位：能短腿坐和长腿坐，坐位平衡2级；立位：能扶站，下肢长短腿，左下肢比右下肢短约1cm；手抓位：双手能主动抓握，达侧指捏；异常姿势：脊柱侧弯，下肢长短腿；肌张力：四肢肌张力低；言语及智能评价：可简单回答问题，智能落后；ADL评价：重度依赖徐浩明仰卧位：头能居中，双手能居中线位活动，有主动抓物，双下肢能自然伸展；俯卧位：能肘支撑、手支撑及四点撑，能抬头，会四爬；坐位：可以短腿坐和长腿坐，坐位平衡；立位：会站立，膝屈，跟腱紧张双足无下垂；手抓位：能主动抓物；异常姿势：肢体协调不灵活；肌张力：四肢肌张力正常；言语及智能评价：可有意识发喉音，智能落后；GMFM评分：19分；ADL评价：35分，大部分依赖朱芝颖专科检查：神志清、精神可，仰卧位：头能居中，双手能居中线位活动，能主动抓物，双下肢能自然伸展；俯卧位：能肘支撑、手支撑，不能四点撑，能抬头，会四爬；坐位：能短腿坐和长腿坐，坐位平衡无；立位：不能独站立，左髋外翻；跟腱紧张；手抓位：可主动抓物；异常姿势：无；肌张力：四肢正常；言语及智能评价：可意识发喉音，不能回答问题，但反应稍迟钝，智能落后； GMFCS：IV级，ADL评价：重度依赖。实验室及器械检查：暂缺。入院诊断：脑瘫：双瘫。诊断依据：1、患儿不能独坐、站立、行走伴智力落后13月；2.查体：仰卧位：头能居中，双手能居中线位活动，能主动抓物，双下肢能自然伸展；俯卧位：能肘支撑、手支撑，不能四点撑，能抬头，会四爬；坐位：能短腿坐和长腿坐，坐位平衡无；立位：不能独站立，左髋外翻；跟腱紧张；手抓位：可主动抓物；异常姿势：无；肌张力：四肢正常；言语及智能评价：可意识发喉音，不能回答问题，但反应稍迟钝，智能落后； GMFCS：IV级，ADL评价：重度依赖。鉴别诊断：该病应与遗传性痉挛性截瘫鉴别，后者有一般无智能障碍。流畅运动系统：肌容积无明显异常。左上肢体肌力5-级，左下肢体肌力5-，右上肢体肌力5-级，右下肢体肌力5-。肌张力无明显异常。共济运动：指鼻、轮替及跟膝胫试验无明显异常。不自主运动：无。感觉系统：浅感觉：痛、温、触觉无明显异常，无分离性感觉障碍，无节段性痛温觉减退。深感觉：关节位置觉、运动觉无明显异常，振动觉无明显异常。皮层觉：无明显异常。反射：浅反射：左右侧腹壁反射+，肛门反射+。深反射：左右侧肱二头肌+、肱三头肌+、桡骨膜+、尺骨膜反射+、膝腱反射+、跟腱反射+；病理反射：Hoffmann(-)，Babinski(-)，Chaddock(-)，Gordon(-)，Oppenheim(-)，踝阵挛（-）,髌阵挛（-）。脑膜刺激征：颈部无抵抗，Kerning氏征阴性，Brudzinski氏征阴性。植物神经：皮肤划痕征阴性，泌汗无明显异常。Horner氏征阴性。无直立性低血压，膀胱直肠功能无明显异常。ADL评分：100分。黄梓琪专科检查：仰卧位：头能居中，双手能居中线