缺血性脑卒中的分型进展PPT课件.ppt

,KimASandJohnstonSC.Circulation2011;124:314-23,2,全球接近四成国家脑卒中负担超过缺血性心脏病39%国家卒中死亡率高于IHD死亡率，中国高居第二32%国家卒中DALY损失率高于IHD，中国高居第三,3,KimASandJohnstonSC.Circulation2011;124:314-23,流行病学回顾,发病率高年发病率城市219/10万，农村185/10万患病人数超过700万，每年新增150万人，其中65%为缺血性脑卒中致残率高存活患者中3/4丧失劳动能力死亡率高卒中世界慢病死因第2位；中国慢病死因的第1位占我国国民死亡原因的22.45%每年死于脑卒中患者约150万人,2012年中国脑卒中大会2008年第三次全国死因调查报告,4,流行病学回顾,中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较,WorldBank2011.TowardaHealthyandHarmoniousLifeinChina,5,未来20年，卒中患者人数将增加4倍,6,WorldBank2011.TowardaHealthyandHarmoniousLifeinChina,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,经典TOAST,临床表现,梗死灶影像,辅助检查,诊断依据,狭窄50%,强调是否有皮层损害,是否有皮层损害以及腔梗综合症,狭窄50%,直径1.5cm,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,TOAST-五型,颅内动脉,颅外动脉,高危,中危,病因不明,多个病因,小动脉闭塞,其他病因,南伦敦改良TOAST-八型,大动脉粥样硬化,SSS-TOAST,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,肯定,可能,很可能,临床表现,梗死灶影像,辅助检查,诊断依据,增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义,不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状,狭窄50%或50%（肯定）50%或50%作为亚型,1993年,2005年,2007年,2007年,TOAST,梗死灶累及皮层,SSS-TOAST,不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶,CCS-TOAST,同上,韩国-TOAST,强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性,1993年,2005年,2007年,2007年,TOAST,小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求,SSS-TOAST,保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到2cm,CCS-TOAST,韩国-TOAST,完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支动脉梗死，直径不是一定的,1993年,2005年,2007年,2007年,同上,缺血性脑卒中分型的变化特点,病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强调直径,CISS,中国缺血性卒中亚型,CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）,颈动脉超声、CTA、CEMRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）,经食道超声HRMRI多排CT,脑血管检查,主动脉弓AT,可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）无相应大动脉AT证据ECG、Holter和TTE排除了CE尚未获得主动脉弓AT证据,主动脉弓AT,很可能：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据ECG、Holter、TTE排除了CE证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等尚未获得主动脉弓AT证据,主动脉弓AT,肯定：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓AT证据,主动脉弓AT,肯定：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）无相应大动脉AT证据ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE证据有主动脉弓AT证据,颅内外大动脉AT,首先符合两项基本条件与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞性病变(有易损斑块证据或狭窄50%)（简称为颅内外大动脉AT病变）有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据,系统性动脉粥样硬化证据包括：与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉AT病变；动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；动脉造影或血管超声证实的外周AT疾病。,颅内外大动脉AT,可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；既往无CE证据；尚未进行血管影像评估；无论何种类型的梗死灶，既往有大动脉AT病变证据；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查；无论何种类型的梗死灶，有TIA发作病史；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查。,颅内外大动脉AT,很可能：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；无论是否合并CE证据；合并常见小血管病影像学改变；仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；合并CE证据。,颅内外大动脉AT,肯定：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；不合并CE证据。累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不合并CE证据；无论是否有主动脉弓AT病变证据；无论是否合并常见小血管病的影像学改变；排除了其他肯定的病因。,穿支动脉AT,发出穿支动脉的载体动脉包括：颈内动脉末端大脑中动脉大脑前动脉大脑后动脉基底动脉,穿支动脉AT,必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；该穿支动脉的载体动脉无AT病变；至少有一个系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据。,穿支动脉AT,可能：仅头颅CT诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶无小血管病影像学改变之一很可能：MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶有小血管病影像学改变之一肯定：MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶无小血管病影像学改变之一,穿支动脉AT,有常见小血管病影像改变的定义包括：至少有2个陈旧的腔隙性梗死灶弥漫脑白质损害，Aharon-Ptretz肉眼分类法LA-2（即侧脑室前后脚均有病变）至少有2个微小出血灶至少有2个血管周围间隙,心源性栓塞,可能：既往有CE证据累及一侧前循环或仅累及后循环的任一类型急性梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）尚未排除主动脉弓和大动脉AT病变,心源性栓塞,很可能：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有CE证据；尚未排除主动脉弓和大动脉AT病变双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在CE证据；已经排除了主动脉弓和大动脉AT病变,心源性栓塞,很可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据；尚未获得CE证据；不管是否存在主动脉弓和大动脉AT病变累及一侧前循环或仅累及后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），已经排除了主动脉弓和大动脉AT；尚未获得CE证据,心源性栓塞,肯定：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有CE证据；不存在主动脉弓AT病变；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；有CE证据；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的主动脉弓和大动脉AT病变；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据；有CE证据；不管是否存在AT病变。,上述所有诊断都必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。,附件：心源性栓塞危险因素的定义,急性穿支小动脉闭塞,必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶该穿支动脉的载体动脉无AT病变无系统性动脉粥样硬化证据无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等无心源性栓塞证据,急性穿支小动脉闭塞,可能：仅头颅CT诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶，无常见小血管病影像改变之一很可能：MRI尤其是DWI诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶，有常见小血管病影像改变之一,其他病因,因其他少见病因而导致的缺血性卒中称为其他病因可能：未找到心源性、粥样硬化血栓性或小血管病证据，但有可疑的其他疾病证据。很可能：有特殊病变的肯定证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，但未排除心源性、动脉粥样硬化血栓形成或小血管病证据。肯定：有特殊病变的肯定证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。也已经排除了心源性栓塞、动脉粥样硬化血栓形成或穿支小动脉疾病证据。,病因不明,未发现能解释本次缺血性卒中的病因无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查。难分类病因：存在一个以上肯定病因，但难以进行归类到上述任一病因分型中。,脑小血管病(CSVD)是缺血性卒中的病因之一。其病理改变主要累及颅内小血管的一组疾病，病变,部位包括小动脉、微动脉、前毛细血管及小静脉。但通常情况下，脑小血管病仅指动脉小血管病。,CSVD：主要以卒中深部小梗死、脑出血、认知和情感障碍及总体功能下降为突出的临床表现，影像学上突出表现为腔隙性梗死、腔隙、脑白质病变、血管周围间隙扩大及脑微出血等。,脑动脉小血管的组成,动脉小血管包括小动脉和微动脉小动脉(腔内径100400m，具有内弹力板和34层平滑肌细胞构成的中层)微动脉(腔内径100m，具有连续的弹力板和12层平滑肌细胞构成的中层),脑动脉小血管来源,二个血管系统1.浅表软脑膜血管分支2.大血管的深穿支动脉,脑小血管病的流行病学,1.腔隙性梗死：占缺血性卒中42.3%(国内)和25%30%(国际研究报告)2.腔隙：非常常见，患病率是有症状者的56倍。老年人群的罹患率为8%28%。3.脑白质病：影像上非常常见，WML在社区老年人群罹患率约为50%98%，在卒中者为67%98%，在AD中高达28.9%100%。4.脑微出血：在无认知障碍的健康老人的罹患率为11%25%。,危险因素：年龄、高血压、糖尿病、吸烟、酗洒、高血脂、卒中或TIA等。除少数单基因遗传性者外，多数CSVD为散发性。,脑小血管病病因及分类,脂质透明样变性(lipohyalinosis)小动脉硬化(arteriosclerosis)动脉粥样硬化(atherosclerosis)脑淀粉样血管(CAA)伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体性遗传性脑动脉病(CADASIL)血管炎,根据动脉病理改变，欧洲小血管病家组脑小血管病分为六大类：,(1)小动脉硬化性(2)散在及遗传性脑淀粉样血管病(3)其他遗传性小血管病(4)炎症及免疫介导的小血管病(5)静脉胶原性疾病;(6)其他小血管病,脑小血管病病理,平滑肌细胞丢失、纤维透明样物质沉积、管壁增厚及管腔狭窄。在病变的小动脉周围有反应性胶质增生、缺血性脱髓鞘组织及萎缩的神经纤维网等。,1.小动脉硬化的病理改变：,2.脑淀粉样血管病的病理改变：,淀粉样物质沉积于大脑皮质和软脑膜中、小动脉壁而引起的血管病变。严重者血管断裂、管壁破裂致血液外渗，脑出血形成。,脑小血管病发