重症脑血管人工气道的选择.ppt

重症脑血管病人工气道的选择,.,重症脑血管病气道特点,气道阻塞老年，肥胖，气道松弛，容易出现舌后坠睡眠呼吸暂停综合症气道保护吞咽障碍，咳嗽反射弱，有误吸的危险昏迷，多合并高颅压，呕吐等需要气道保护吸引困难常常合并肺部感染，痰多，粘稠，不容易吸引患者躁动不安，拒绝经口分泌物吸引机械通气,开放气道！,常用的开放气道的方式,口咽通气道鼻咽通气道喉罩气管插管经鼻气管插管经口气管插管气管切开传统气切床旁经皮气切,口咽通气道,无知觉（无反应）并缺乏咳嗽或者咽反射的患者，同时该装置应该由受训的人员置入（分级：IIa）置入口咽通气道手法不正确会将舌头压倒下咽部，导致气道梗阻这些装置的目的在于阻止舌头阻塞气道，从而达到应用球囊面罩充分通气的目的对于重症脑血管病只可以暂时使用,2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2005Dec,口咽通气道,鼻咽通气道,适应症气道阻塞或者存在气道阻塞风险的患者特别是对于那些下颌很紧，置入经口气道有困难的患者患者鼻咽通气道比经口的通气道更易于耐受并发症接近30的置入鼻咽通气道的患者会出现气道出血有两例个案报道称在给颅底骨折的患者置入鼻咽通气道时误置入颅腔内。以上均提示鼻咽通气道应慎用于严重头面部损伤的患者。对于重症脑血管病只可以暂时使用,2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2005Dec,鼻咽通气道,喉罩通道,与面罩球囊相比，喉罩气道发生反流的几率较少，误吸很少发生与气管内导管相比较，喉罩具有着相同的通气效能对于职业急救人员选用喉罩气道作为气管内导管的备选方案用于心脏骤停的患者的呼吸道管理是可以接受的（级别：IIa）适用于手术麻醉或者紧急开放气道,2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2005Dec,喉罩,喉罩,喉罩放置,气管插管,呼吸道梗阻，需要立即建立人工通气的患者呼吸道分泌物潴留需要抽吸引流者昏迷，咳嗽及吞咽反射减弱或者消失。如重症脑外伤、出血、脑梗塞、脑干损伤等，神经系统疾病合并球麻痹吞咽反射减弱或者消失者。下呼吸道感染，分泌物无法排除的患者。呼吸功能衰竭需要进行人工辅助通气者气道保护，防止误吸,没有气囊？嘿嘿,气管导管,气管插管工具,气管插管工具,气管切开的优点,比起经喉插管而言，气切有下列好处：患者较舒服活动不受限可经口进食不易滑脱且换管容易呼吸道清除效率佳(抽痰容易)管子短，较小的呼吸道阻力更有助于患者脱机,气管切开,WHO？HOW？WHEN？,.,气管切开-WHO?,.,WHO？,1989年ACCP会议提出如果预计到患者需要人工气道超过3周，就应该早期气管切开Chest.1989;96:1781801998年欧洲一致性意见和ACCP一致,下面情况应该气管切开,临床提示患者机械通气超过10-14d严重多神经病和肌病，患者严重肌无力，一定时间内无法恢复；或者中度肌无力，一定时间内无法脱机痰多、粘稠、咳嗽反射低下，不能拔管者病态肥胖和严重的睡眠窒息患者2次脱机失败，或者第一次拔管后合并严重的并发症如：心律失常、咽喉炎、重新插管困难等严重神经功能缺损，比如呼吸中枢或者高颈髓受累。或者深度昏迷的患者咽喉部肿胀，勺状软骨骨折或者声带麻痹导致的上呼吸道梗阻,TracheostomyintheCriticallyIllPatient:Who,When,andHow?:AReview.ClinicalPulmonaryMedicine.13(2):111-120,March2006,气管切开的预测,一般资料1994-2000年246例气管插管脑外伤患者35例气管切开，211无评价指标GCSISS机械通气时间ICU住院时间总住院时间是否需要气管切开肺炎发生率,Indicatorsfortracheostomyinpatientswithtraumaticbraininjury.AmSurg.2002Apr;68(4):324-8,气管切开的预测,结果GCSor=25ventilatordays7以上三个数字可以作为气管切开的预测的指标敏感性=60%特异性=87%，,气管切开-HOW?,.,HOW？,传统气管切开经皮气管切开经皮扩张钳气管切开经皮扩张器气管切开经皮旋转气管切开,经皮扩张钳气管切开,经皮扩张钳气管切开,经皮扩张器气管切开,经皮旋转气管切开,经皮与传统气切比较,AMeta-analysisofProspectiveTrialsComparingPercutaneousandSurgicalTracheostomyinCriticallyIllPatients.Chest2000;118;1412-1418,AMeta-analysisofProspectiveTrialsComparingPercutaneousandSurgicalTracheostomyinCriticallyIllPatients.Chest2000;118;1412-1418,气管切开-WHEN?,.,Thetimingoftracheotomy:asystematicreview.Chest1998;114;605-609.,气管切开的时机,1998年气管切开的时机的选择：目前还没有足够的循证医学证据Thetimingoftracheotomy:asystematicreview.Chest.1998;114:605609.,研究1早期气切和延长插管荟萃分析,Systematicreviewandmeta-analysisofstudiesofthetimingoftracheostomyinadultpatientsundergoingartificialventilation。BritishMedicalJournal.2005Aug13;331(7513):404,.,资料收集,研究一,BritishMedicalJournal.2005Aug13;331(7513):404,死亡率,BritishMedicalJournal.2005Aug13;331(7513):404,P=0.42,院内获得性肺炎,P=0.48,BritishMedicalJournal.2005Aug13;331(7513):404,机械通气时间,P=0.03,BritishMedicalJournal.2005Aug13;331(7513):404,ICU住院时间,P=0.001,BritishMedicalJournal.2005Aug13;331(7513):404,研究2,预计机械通气超过2周的患者随机分为组入院48小时气管切开组气管插管14d后气管切开组,Aprospective,randomizedstudycomparingearlypercutaneousdilationaltracheostomytoprolongedtranslaryngealintubation(delayedtracheostomy)incriticallyillmedicalpatients.CritCareMed.2004;32:16891694.,P0.005,P0.001,研究,Aprospective,randomizedstudycomparingearlypercutaneousdilationaltracheostomytoprolongedtranslaryngealintubation(delayedtracheostomy)incriticallyillmedicalpatients.CritCareMed.2004;32:16891694.,ICU驻留时间：4.81.4days16.23.8daysP0.001mechanicalventilation7.62.0days;17.45.3days;P0.001,研究3早期气切和延长插管,一般资料人口学特征相同，都是头外伤患者方法第一、五天，GCS=8分第五天随机分组T组-早期气切组I组-延长插管组评价指标机械通气时间，ICU住院时间，肺炎的发病率和死亡率,Earlytracheostomyversusprolongedendotrachealintubationinsevereheadinjury.JTrauma.2004;57:251254,结果,Earlytracheostomyversusprolongedendotrachealintubationinsevereheadinjury.JTrauma.2004;57: