心力衰竭护理查房.ppt

心力衰竭护理查房刘玉芳干疗科,时间：2016.09.22地点：干疗科护士站主持人：护士长主讲人：刘玉芳记录：刘玉芳内容：心力衰竭人员：干疗科全体护士,目的,通过此次查房让我们进一步了解心力衰竭病人的护理，帮助解决患者目前存在的护理问题，改进护理实践中的不足，使病人减轻痛苦，早日康复。,护士长：很高兴各位姐妹能聚在一起讨论学习，我们今天查房的内容是冠心病的护理查房，请大家各抒己见，现在我们请护士刘玉芳汇报下简单的病史。,护士刘玉芳介绍病史床边护理体检,病例导入,患者和振东、女、84岁主诉“反复心悸、胸闷、胸痛、气喘12年，浮肿2年，再发加重3天”。入院诊断：1、冠心病右心衰竭心功能3级2、冠心病心绞痛3、安装心脏起搏器状态4、慢性阻塞性肺疾病并急性发作,现病史：患者于12年来反复出现胸闷主诉、心悸、胸痛、气喘症状，呈阵发性发作休息后症状稍有缓解，症状发作时每次持续时间5分钟至1小时不等，当时诊断为“冠心病、心绞痛，3度房室传导阻滞”。到昆明医科大学第二附属院行起搏器植入手术，2年来仍反复出现胸闷主诉、心悸、胸痛、气喘症状，双下肢浮肿。3年来胸闷胸闷、心悸、胸痛、气喘症状明显加重，出现双下肢浮肿，浮肿很快延伸至大腿根部。,病例导入,入院查体：T：36.2P：78次/分R：19次/分BP：130/80mmHg，血氧饱和度：93%，神志清楚，精神差，慢性病容，表情痛苦，自动体位，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱，无病理性呼吸音，心尖搏动于左侧第五肋骨间左锁骨中线上，心界扩大，心率60次/分，节律不整齐，可闻及早搏，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢大腿根部以下凹陷性水肿，膝关节以下皮肤色素沉着。,实验室及辅助检查,BNP:776.6pg/ml凝血功能提示：PT%:68.7%PT:13.9秒TT:21.1秒D-2聚体：4.25ug/mlCare:116.4umol/l心电图示：心房纤颤，电轴左偏，不完全性右束支传导阻滞,入院后遵医嘱予一级护理，病危通知、持续低流量吸氧及心电监护，低盐低脂糖尿病半流质饮食，心电监护示心率60-80次/分，节律不整齐，早搏。予强心利尿使用呋塞米，多巴胺缓慢注射，改善冠脉循环治疗，改善供血、改善心功能、解痉、平喘等对症处理。,护士长：请谈一下该病人的护理诊断。护士刘玉芳他的护理诊断是：1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致；2、气体交换受损：与急性肺水肿有关；3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关；4、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关；5、体液过多：与体循环淤血有关；6、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒；7、气体交换受损：与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关,护理目标,病人呼吸困难减轻或消失，血气结果正常。心排血量增加。主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适。焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗。无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生,（一）气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关【护理目标】病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。【护理措施】1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位2、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。4、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等5、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽,（二）心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关【护理目标】病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。【护理措施】严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。,（三）体液过多与静脉系统瘀血致毛细血管压增高及水、钠潴留有【护理目标】水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损。【护理措施】予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。,（四）活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。【护理目标】病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划【护理措施】鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。卧床休息，生活护理由护士协助完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。,（五）知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关【护理措施】选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。,护士长：大家还有补充的吗？没有，刚才大家的发言都很好。护士长：下面我们来了解一下心力衰竭的病因、病理及相关解剖知识，请李慧娇说下心力衰竭的定义、病因及诱因。,概念,李慧娇：心力衰竭：（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。,（1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。（2）心脏负荷过重：a：压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b：容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。,病因,感染：呼吸道感染最常见；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；妊娠与分娩；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。,诱因,问题1：请哪位说说心力衰竭的临床表现,赵振英：最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达3040次/分端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率和脉率增快，两肺部满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可问及舒张期奔马律。,呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律,左心衰竭,临床表现,临床表现,右心衰竭,消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿呼吸困难颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性肝大和压痛、肝功能损害、黄疸心脏体征：右心室扩大发绀,心功能级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。,心功能级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。,护士长：谁说下心功能的分级肖宝花心功能分四级,心功能级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。,心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（,护士长：心力衰竭常见的并发症有哪些？,王雪琴发言：恐惧与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。睡眠型态紊乱与呼吸困难有关。营养失调低于机体需要量与胃全切除吸收差有关,护士长：现在由王雪琴说下心力衰竭病人的一般护理剂饮食指导,王雪琴：饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。,一般治疗是基础注意休息、充足睡眠根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）调整生活方式，忌烟酒，作息规律控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食消除紧张，保持良好心态保持大便通畅等,心力衰竭的一般护理,用药护理,记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。利尿剂容易导致水电解质紊乱。为防止利尿引起低血钾。噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。,应用利尿剂时应注意？,氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺呋塞米（速尿）,螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶阿米洛利,用药护理,保钾类,排钾类,用药护理,血管紧张素转换酶抑制剂常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。,用药护理,预防洋地黄中毒观察洋地黄中毒表现心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理：立即停用洋地黄补充钾盐、停用排钾利尿剂纠正心律失常洋地黄类：禁忌症（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）,该患者目前存在的护理问题有哪些？,1、营养失调，低于机体需要量：指导患者进高蛋白、高热量、粗纤维食物。2、潜在并发症：加强翻身、拍背、鼓励有效深呼吸、咳嗽；多饮开水，多吃水果、蔬菜；保持会阴部清洁；加强功能锻炼。3、焦虑：病程长，担心后期恢复。,预后,心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢救是否及时、合理等因素有关。由于某些因素，如血压急剧升高,严重心律失常，输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制,预后相对较好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率较高。心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。70%主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰,预后甚差。,护士长