喉癌教学查房PPT课件.ppt

1,喉占位教学查房,.,2,概括,时间：2012年9月地点：ICU科室主持者：葛家凤护士长主讲者：王慧参与对象：ICU全科室护理人员查房对象:3床王宏根疾病诊断：喉占位？间质性肺炎缺血缺氧性脑病,3,查房内容,1.病例解析病史、病程介绍2.喉癌的相关知识病因、发病机制、病理、临床表现、治疗3.护理程序护理诊断、预期目标、护理措施、评价,4,（一）病史介绍,3床王宏根男72岁,主诉：声音嘶哑伴喉痛1年余现病史：患者约一年前开始出现声音嘶哑，轻微喉痛，未予重视及治疗，之后症状逐渐加重，现声音嘶哑明显，呈持续状，喉痛加重，偶有痰血。9月4日来我院就诊，门诊拟“喉占位”收住耳鼻喉科.既往史：有高血压，脑出血史专科检查：左侧喉室内有一大溃疡性新生物，左声带活动差，喉室稍狭窄，余（一）入院时生命体征：T36.3P66次/分R20次/分BP130/75mmHg,5,病程介绍,9。4入院后予以喉部活检，于17:53突发胸闷，呼吸困难，烦躁不安，急诊手术行气管切开，于18:19左右出现心跳骤停，经积极抢救与18:28恢复心跳，行心电图检查考虑急性心肌梗死，术后患者昏迷，频繁抽搐于20:10转入我科，入科时呈中度昏迷，双侧瞳孔2.5mm.对光反射迟钝，频繁抽搐，气管切开渗血较多，气道吸出较多血性痰液，SPO28588%，持续胃肠减压引出血性胃内容物，积极抢救治疗，机械通气，脑保护，促醒，抑酸，保护胃黏膜，抗感染，维持水电解质平衡等对症治疗9.5行右锁骨下深静脉置管15cm。左手内侧桡动脉置管监测动脉血压9.6更改呼吸机模式ASV，加用多烯保肝,6,9.7患者出现发热，考虑肺部感染，加用替考拉宁；胃肠减压未见再出血，予抑酸剂减量，予肠内营养。15:00试脱机，气管内给氧6L/分。SPO290-95%,21:30呼吸急促，SPO2下降，医嘱继续予机械通气，模式参数同前9.8晨试脱机，吸氧下SPO2:90-91%，外出行头、喉、肺部CT，结果示：符合重度脑缺血、缺氧CT表现，喉新生物待病理结果确诊，肺CT肺部感染。患体温最高升至38，予冰毯应用9.9血常规：血红蛋白108g/L中性粒细胞%83.80%白细胞12.1110*9，C-反应蛋白50mg/L,提示抗感染治疗有效，同时送痰培养及痰涂片找真菌及结核杆菌，血气示PH:7.377,PO2:113mmhg,PCO2:45.6mmhg,BE2mmol/L医嘱予试脱机9.10患者喉活检提示炎性肉芽组织，大量浆细胞及不典型郎罕氏细胞，建议进一步病理检查，请耳鼻喉科会诊，考虑患者昏迷，暂不宜活检,7,9.11拔除桡动脉置管，甘露醇改Q12H，请高压氧会诊9.12姚主任查房，患者病情较前好转，生命体征尚平稳，但仍有低热，最高38，冰毯间断应用，医嘱改病重，偶有左侧口角抽搐，予丙戊酸钠胃注，15:30外出行高压氧治疗，安返病房9.13气管切开内吸氧6L/分，SPO2:90/97%，晨血气示PH；7.415,PO2:67mmhg,PCO2:52.4mmhg,BE9mmol/L,持续发热，病情不稳定，未行高压氧治疗9.14血常规示：中性粒细胞85.80%，白细胞18.61*10*9/L,考虑院内真菌感染，加用氟康唑，拔除深静脉置管，体温大于38.5送血培养，同时送痰培养及真菌培养9.15痰培养示肺炎克雷伯菌，停用舒普生，改用美罗培南9.16患者体温间断发热，冰毯间断应用9.17医嘱停用脱水剂，予深静脉置管，监测CVP以指导补液,8,9.18患者HR:120130次/分，SPO2：8891%，床边心电图示窦性心动过速，测CVP16cmH2O,医嘱予西地兰，托拉塞米应用，改病危。床边胸片示两肺团状影，提示梗阻感染，请杨主任会诊，予行痰找抗酸杆菌及脱落细胞学检查9.19患者神志呈深昏迷，GCS6分，胸部CT示肺间质纤维化改变，BP下降考虑感染性休克，医嘱予去甲肾静脉泵入，乌司他丁改善微循环，低蛋白血症，尿少，予利尿9.20突发呼吸困难，心率增快，SPO2下降，查体右侧胸廓饱满，右侧呼吸音低于左侧，急查胸片示右侧气胸，家属拒绝行胸腔闭式引流术9.21患者仍呼吸困难，SPO2:70-90%，复查胸片示肺组织压缩约70%，约17:40左右出现心率减慢，血氧最低至50%，予积极抢救，但心率下降至零，血压测不出，自主呼吸消失，予心肺复苏一小时未恢复，两瞳孔散大固定，18:49行心电图示一直线，宣布临床死亡,9,（二）喉癌相关知识,喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤。其发病率呈逐年上升趋势，占全身恶性肿瘤的5.7%-7.6%多见于50岁以上的男性患者，男女比例是10:1病理上以鳞癌多见,10,喉癌的病因及发病机制,喉癌的发生目前尚无确切病因，可能是多种因素共同作用导致，主要有以下方面1吸烟：烟草燃烧可产生烟焦油，其中的苯丙芘有致癌作用，可致粘膜水肿、充血、上皮增生及鳞状化生，使纤毛运动停止，从而致癌2饮酒3空气污染：工业产生的粉尘、二氧化硫、铬、砷等长期吸入可能导致呼吸道肿瘤4病毒感染：人乳头状瘤病毒（HPV）可引起喉乳头状瘤，目前认为是喉癌的癌前病变。5性激素代谢紊乱：喉是第2性征器管，认为是性激素的靶器管。喉癌患者男性明显多于女性。临床研究发现喉癌患者睾酮水平高于正常人，雌激素降低；切除肿瘤后睾酮水平明显下降。6其他喉癌的发生可能与免疫功能缺乏、小剂量的放疗等有关,11,喉癌的病理生理,喉癌分原发性和继发性两种。原发性喉癌指原发部位在喉部的肿瘤，以鳞状细胞癌（90%）最为常见。原发性喉癌根据发生部位可分为声门上型（30%），声门型（60%）及声门下型（10%）。继发性喉癌指来自其他部位的恶性肿瘤转移至喉部，较为少见，如甲状腺、喉咽、舌根、食管及气管上段等临近部位转移而来，远处转移极罕见，如皮肤恶性黑色素瘤、消化道腺癌、肺癌等转移。,喉,12,13,根据形态学观察，喉癌可分为以下4型：1.溃疡浸润型。肿瘤组织向粘膜表面突出，可见向深层浸润的溃疡，边缘多不整齐，界线不清。肿瘤实际浸润范围往往比所见要广。2.菜花型。肿瘤呈外突状生长，呈菜花状，边界清，一般不形成溃疡。3.结节型或包块型。肿瘤表面不规则隆起或球形隆起，多有完整被膜，界清，很少形成溃疡。4.混合型。兼有溃疡型和菜花型的外观，表面不平，常有较深的溃疡。,14,喉癌的扩散转移,喉癌的扩散转移和肿瘤的原发部位、肿瘤细胞的分化程度及癌肿的大小等密切相关，有直接扩散、淋巴转移和血行转移三种形式。1直接扩散即喉癌循黏膜表面或黏膜下浸润扩散至周围组织。2颈淋巴转移有无颈淋巴结转移对喉癌患者的预后有重要影响。3血行转移指喉癌晚期癌细胞经血循环向全身转移至肺、肝、骨、肾、脑垂体等。,15,喉癌的临床表现,喉癌的主要临床表现为声嘶、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难和颈淋巴结转移。根据肿瘤发生的部位不同，临床表现不一。1声门上型原发部位在会厌、室带、喉室等的喉癌。早期无显著症状，只因有肿块存在，仅有咽部不适感或异物感。2声门型早期多发生于声带的前、中1/3处，影响声带的闭合和发音，症状为声嘶，时轻时重，容易误认为“感冒”或“喉炎”，随着肿块增大，声嘶逐渐加重。3声门下型即位于声带以下，环状软骨下缘以上的癌肿。,16,诊断方法,1.间接喉镜检查：是临床最重要，最直接的诊断手段之一。检查可见到喉部肿块的形态，范围2.喉部CT扫描和MRI检查，能增加喉癌的诊断准确性和颈淋巴结转移的诊断准确率3.病理组织活检是确诊喉癌的有效手段，有呼吸困难者，先行气管切开再行活检,17,治疗方法,手术放疗其他：化疗、激光治疗、中医中药治疗和免疫治疗等。,18,喉癌术后常见并发症的观察及护理,1切口出血：注意观察患者的血压、心率变化；切口加压包扎；吸痰动作要轻；仔细观察出血量包括辅料渗透情况、痰液性状、口腔有无大量血性分泌物、负压引流量及颜色；如有大量出血，应立即让患者平卧，快速测量生命体征，用吸引器吸出血液，防止误吸，同时建立静脉通路，根据医嘱使用止血药或重新止血，必要时准备输血。2咽瘘：咽瘘形成与多种因素有关，手术缝合过紧、咽黏膜切除过多、皮瓣和咽黏膜存有死腔、术前放疗或气管切开，影响黏膜和皮肤愈合、术后饮食不当、局部感染、患者自身营养状况差等均可能导致咽瘘。,19,3肺部感染：应观察患者痰液的色、质、量以及体温的变化情况，怀疑肺部感染者，胸部X光片和实验室检查可协助确诊。4呃逆：可通过调整鼻饲管的位置、饮温开水、摒弃等缓解呃逆。5乳糜漏：可能为左侧颈淋巴清扫时损伤胸导管所致。,20,（三）主要护理诊断/问题,窒息的危险调节颅内压能力下降低效型呼吸型态体温过高气体交换受损有皮肤完整性受损的危险,21,1.窒息的危险：与局部血肿或皮下气肿；痰痂形成堵塞内套管；气管套管脱出有关,预期目标：无血肿，内套管通畅护理措施1）保持环境适宜的温湿度2）加强气道湿化3）保持气管切开固定带松紧适宜，防止滑脱，切口敷料及时更换4）及时吸出套管内分泌物，防止痰痂形成5）防止切口感染，观察切口有无渗血，皮下气肿评价：呼吸道畅，无窒息,22,护理措施1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。评价：现无颅内高压出现。,2.调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,23,3.低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,护理措施1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）机械通气，并及时复查血气分析。5）遵嘱予沐舒坦抗炎祛痰治疗。6）加强气道湿化，做好气管切开护理，及时清除呼吸道分泌物，保持通畅评价：现患者肺部感染较重，脓痰量多，加强护理,24,4体温过高与痰培养示真菌感染有关预期目标：控制体温正常,护理措施1）监测白细胞计数，中性粒细胞及血小板数。2）冰毯冰帽应用，密切监测体温情况3）做好保护性隔离和接触性隔离，单独病房，限制探视，进入病房须戴口罩；接触病人前后洗手消毒；更换床单衣物用消毒液先浸泡再清洗；检查保护性隔离措施，执行和落实是否严密。4）加强口腔护理，保持口腔清洁。5）监