重症哮喘最新治疗进展.ppt

重症哮喘最新治疗进展,本次幻灯内容主要来源?,ERS候任主席,2014GINA关于哮喘阶梯治疗的更新,STEP4,STEP5,STEP3,低剂量ICS/LABA,中等/高剂量ICS/LABA,明确了不同阶梯的首选治疗药物，提升了ICS的地位,1、2014GINA,重症哮喘有什么治疗进展?,重症哮喘相关指南简介治疗进展药物支气管热成形术减肥手术,重症哮喘有什么治疗进展?,重症哮喘相关指南简介治疗进展药物支气管热成形术减肥手术,2、EurRespirJ2014;43:343373,重症哮喘指过去一年需要GINA45级治疗（高剂量ICS加LABA或白三烯调节剂或茶碱）的哮喘，或使用全身性激素的时间超过50%以防止成为“未控制”的哮喘，或者尽管上述治疗，仍“未控制”的哮喘。,2、EurRespirJ2014;43:343373,ERS/ATS对重症哮喘的定义,“未控制”哮喘的定义,满足以下任何一条，或当高剂量ICS或全身性激素（或其它生物制剂）减量，已控制的哮喘出现恶化时可诊断：症状控制较差：ACQ持续大于1.5，ACT小于20（或GINA定义的未控制）；频繁严重急性发作：前一年2次或以上连续使用全身性激素（每次使用3天以上）；严重急性发作：前一年至少1次住院、入住ICU或需要机械通气；气流受限：适当的支气管扩张剂停止使用后FEV1仍然低于80%预计值（FEV1/FVC降低为低于正常值下限）。,2、EurRespirJ2014;43:343373,全球共识(WHO),三种类型的重症哮喘:1.未经治疗的重症哮喘2.难以控制的重症哮喘3.重症难治性哮喘（a型b型）,3、JAllergyClinImmunol2010;126:926-38.,未经治疗的重症哮喘,难以控制的重症哮喘：合并症、吸入技术、依从性,重症难治性哮喘（ab）,3、JAllergyClinImmunol2010;126:926-38.,临床重症哮喘管理流程图,3、JAllergyClinImmunol2010;126:926-38.,未经治疗的重症哮喘,重症哮喘（ISAAC研究）,4、LaietalThorax2009:64;476-483,13-14岁人群中重症哮喘的患病率,GlobalvariationintheprevalenceandseverityofasthmasymptomsPhaseThreeoftheInternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood,发放含有ICS单方或者复方的机构数,ICS及其联合制剂与哮喘住院率和医疗费用,5、ERJ2010;35:5155216、BMCPublicHealth2007,7:82,免费向巴西重症哮喘患者提供吸入型糖皮质激素（ICS）及其联合制剂后住院率和医疗费用显著下降,难以控制的哮喘,合并症吸入技术依从性,3、JAllergyClinImmunol2010;126:926-38.,ERS/ATS对重症哮喘的诊断步骤,第一步确诊哮喘并指出混杂因素第二步确认患者已接受高剂量标准药物治疗第三步评估哮喘是否得到控制,未控制哮喘/难以控制的重症哮喘的常见原因,依从性差吸入技术未掌握环境因素：过敏原、吸烟不正确诊断严重合并症,1、GINA2014,重症难治性哮喘,3、JAllergyClinImmunol2010;126:926-38.,重症难治性哮喘占所有哮喘的一小部分,来自作者ElisabethBel原创，幻灯由ERS网站下载，下载网址/search/quicksearch.aspx,Hekkingetal:正在投稿中,2、EurRespirJ2014;43:343373,重症哮喘有什么治疗进展?,重症哮喘相关指南简介治疗进展药物支气管热成形术减肥手术,重症哮喘有什么治疗进展?,重症哮喘相关指南简介治疗进展药物支气管热成形术减肥手术,重症哮喘异质性疾病-从表型到内型,Clinical18(5):716-25,嗜酸粒细胞性和非嗜酸粒细胞性哮喘,9、AmJRespirCritCareMedVol160.pp1001100810、Respirology(2006)11,5461,不同哮喘表型的临床特征和治疗反应,8、NatMed.2012May4;18(5):716-25,哮喘的病理生理机制,11、NatRevDrugDiscov.2012Dec;11(12):958-72,12、AnnAllergyAsthmaImmunol112(2014)108e115,主要的免疫通路和分子靶向药物,不同类型哮喘的可能有效疗法,AZ产品,12、AnnAllergyAsthmaImmunol112(2014)108e115,13、RodrigoGJetal.Chest2011;139:28-35,Th2通路的靶向治疗Omalizumab（抗IgE）治疗中重度过敏性哮喘,Omalizumabpatientsshowedadecreasedriskofasthmaexacerbations.Dataindicatethattheefficacyofadd-onomalizumabinpatientswithmoderatetosevereallergicasthmaisaccompaniedbyanacceptablesafetyprofile.,0,16,8,24,40,32,0,48,Time(weeks),Patientswithoutexacerbation(%),20,40,60,80,100,FENO19.5ppb62%reduction(p0.001),14、Hananiaetal.AJRCCM2013;187:804-811,Th2通路的靶向治疗Omalizumab（抗IgE）,ERS/ATS对Omalizumab的推荐,对成人和儿童的过敏性哮喘患者，可以尝试用奥马珠单抗治疗成人：有条件的推荐，低证据等级儿童：有条件的推荐，极低证据等级,2、EurRespirJ2014;43:343373,Th2通路的靶向治疗lebrikizumab（抗IL-13）在骨膜素增高组，与治疗前比较，24周治疗后能改善重症哮喘患者的FEV1及急性发作,15、NEnglJMed.2011:365:1088-98,P=0.02,P=0.03,P=0.61,16、NEnglJMed2013;368:2455-66.,Th2通路的靶向治疗Dupilumab（抗IL-4R）治疗后重症哮喘患者的急性发作显著减少,嗜酸性粒细胞通路靶向药物Mepolizumab（抗IL-5）能够减少重症哮喘患者的急性发作次数,17、Lancet2012;380:651-9,p00001,p=00005,p00001,嗜酸性粒细胞通路靶向药物Reslizumab（抗IL-5）能够改善重症哮喘患者的生活质量及FEV1,18、AmJRespirCritCareMedVol184.pp11251132,2011,不同信号通路抑制剂的分子标记物和不同的临床作用,19、AnnAmThoracSoc2013;10:S143-9,新的分子靶向药物对于急性发作的疗效优于其他指标,中性粒细胞哮喘SCH527123（CXCR2拮抗剂）可减少重症哮喘患者的血、痰中性粒细胞,20、ClinExpAllergy2012;42:1097-1103,血中性粒细胞：第5周恢复正常,痰中性粒细胞,P=0.03,中性粒细胞哮喘大环内酯类可以减少血嗜酸性粒细胞计数200/ml的重症哮喘患者的急性发作,21、theAZISASTstudy：Thorax2013;68:322-9,p=0.682,p=0.013,bloodeosinophilia200/ml,无急性发作的患者比例,无急性发作的患者比例,ERS/ATS对大环内酯类的推荐,对重症哮喘的成人或儿童不推荐使用大环内酯类抗菌素来治疗哮喘有条件的推荐，极低证据等级,2、EurRespirJ2014;43:343373,重症哮喘有什么治疗进展?,重症哮喘相关指南简介治疗进展药物支气管热成形术减肥手术,支气管热成形术,用于难治性哮喘的支气管热成形术,假手术支气管热成形术,22、CochraneDatabaseSystRev.2014;3:CD009910；AJRCCM2010;181:116124,BTinsubjectswithsevereasthmaimprovesasthmaspecificqualityoflifewithareductioninsevereexacerbationsintheposttreatmentperiod.,急性加重病人比例,每年每人急性加重发生次数,急诊访视病人比例,每年每人急诊访视次数,23、JAllergyClinImmunol2013;132:1295-302,支气管热成形术的5年预后,ERS/ATS对支气管热成形术的推荐,支气管热成形术只能用于机构审查委员会批准的独立的全国登记性试验或临床试验强烈推荐，极低证据等级,2、EurRespirJ2014;43:343373,重症哮喘有什么治疗进展?,重症哮喘相关指南简介治疗进展药物支气管热成形术减肥手术,肥胖相关哮喘的发病机理及患者特征,24、JApplPhysiol.2010;108:729-34,减肥手术对肥胖哮喘患者的效果减少哮喘病人缓解和控制用药,25、ObesSurg2011;21:200-6.,患者比例,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.055,P=0.835,未来治疗方向：依据哮喘表型的治疗,来自作者ElisabethBel原创，幻灯由ERS网站下载，下载网址/search/quicksearch.aspx,总结,三种类型的重症哮喘:未治疗的、难