妊娠合并内外科疾病PPT课件.ppt

妊娠合并内外科疾病,1,.,2,心血管系统疾病,先天性心脏病风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全主动脉病变妊娠高血压性心脏病围生期心肌病心肌炎,3,先天性心脏病,左向右分流型房间隔缺损：1cm2无症状，2cm2手术后再妊娠室间隔缺损：小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕早期人流动脉导管未闭：口径较小继续妊娠，较大分流伴肺动脉高压孕早期人流右向左分流型：不宜妊娠，手术后心功能III级可严密观察下继续妊娠法洛四联症，艾森曼格综合征无分流型肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠Marfan综合征：不宜妊娠,4,围生期心肌病,无病史，妊娠最后3月产后6月发生的扩张型心肌病（PPCM）病因不清心衰及器官栓塞表现ECG左室肥大，ST段T波异常改变UCG心腔扩大，LVEF对症治疗，避免再次妊娠,5,妊娠合并心脏病对母儿影响,母妊娠3234周，分娩期，产后3日易诱发心衰儿流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、窒息药物毒性作用遗传性,6,妊娠合并心脏病并发症,心力衰竭心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病亚急性感染性心内膜炎泌尿、生殖道感染致菌血症缺氧和发绀周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降静脉栓塞和肺栓塞高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积,7,妊娠合并心脏病心衰早期诊断,轻微活动即出现胸闷、心悸、气短休息时HR110次/分，R20次/分夜间因胸闷坐起呼吸肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失,8,心脏病患者耐受妊娠的诊断,可以妊娠心脏病变轻，心功能III级，无心衰史，无其他并发症不宜妊娠心脏病变重，心功能IIIIV级，有心衰史，有其他并发症，LVEF0.6，病程长，35岁,9,妊娠合并心脏病围生期监护1,孕前咨询明确心脏情况，确定能否妊娠妊娠期终止妊娠定期产前检查，早期发现心衰征象心衰早期治疗：避免诱因，控制体重，治疗诱因，必要时地高辛0.25mg，2/d心脏手术的指征一般不主张孕12周前，出现症状，不愿人流，内科治疗不满意，手术不复杂,10,妊娠合并心脏病围生期监护2,分娩期分娩方式：心功能、胎儿、胎位、宫颈条件综合判断，放宽CS指征，可同时绝育麻醉方式：连硬外，不加肾上腺素，平面不过高，注意体位第一产程：镇静，半卧位，吸氧，抗生素，强心第二产程：会阴切开，器械助产第三产程：腹部置砂袋，催产素，禁用麦角产褥期卧床休息，抗感染1周，心功能III级退奶、绝育,11,消化系统疾病,影响因素大量性激素影响平滑肌生理功能，混淆诊断急性肝炎累及胎儿，发展迅猛危及母亲常见疾病种类病毒性肝炎妊娠期肝内胆汁淤积症消化性溃疡,12,病毒性肝炎与妊娠的相互影响,妊娠影响肝炎营养物质、蛋白质相对诊治困难妊娠加重激素灭活脂肪转运、胆汁排泄重症肝炎肝脏负担胎儿代谢产物在母亲肝内解毒肝昏迷分娩消耗体力、缺氧、产后失血肝炎影响母儿流产、早产、死胎、死产胎儿畸形、垂直传播早孕反应加重、PIH、产后出血、肝性脑病,13,肝炎病毒的垂直传播,甲肝：不垂直传播，接触母血、羊水、粪便可能传染乙肝：孕晚期及HsBAgHBV-DNA者高宫内感染：9.136.7产时传播：母血、羊水、阴道分泌物，主要途径产后传播：母乳、唾液丙肝：孕晚期及HCV-RNA者高丁肝：与乙肝混合感染，母婴传播少见戊肝：有母婴传播的报道，母亲死亡率高，抗体阴性不能排除诊断庚肝：母婴传播常见输血传播病毒引起的肝炎：输血传播,14,妊娠期病毒性肝炎的诊断,与非孕期相同：病史、临床表现、实验室检查、血清学及病原学检测比非孕期困难：早孕反应，肝酶异常诊断要点消化道症状严重黄疸迅速加深肝臭、肝缩小、酶胆分离、白/球倒置凝血功能障碍，出血倾向肝性脑病表现肝肾综合征,15,妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断,妊娠期肝内胆汁淤积症瘙痒、黄疸、病毒阴性妊娠期急性脂肪肝消化道症状，急性肝衰、肾衰HELLP综合征PIH基础，肝酶、溶血、PLT药物性肝损害服药史、无肝炎史，停药恢复,16,妊娠期病毒性肝炎的治疗,轻症肝炎：休息、营养、饮食、保肝药物重症肝炎：保护肝脏、防治肝昏迷、防治凝血功能障碍、并发肾衰产科处理妊娠早期：慢性活动性终止妊娠妊娠中晚期：避免影响肝脏，加强胎儿监护分娩期：肌注VitK1，备血，器械助产，催产素产褥期：休息、营养，回奶要早、不用E、用中药产后哺乳：“大三阳”,HBV-DNA阳性不宜哺乳,17,妊娠期病毒性肝炎的预防,加强围生期保健：营养、饮食、监测肝功能甲型肝炎：有密切接触史，肌注丙球乙型肝炎：HBIG、接种疫苗新生儿主动免疫：24小时内、1月、6月疫苗新生儿被动免疫：出生后、1月、3月HBIG新生儿联合免疫：疫苗24小时内HBIG丙型肝炎：减少医源性感染,18,妊娠期肝内胆汁淤积症,定义（ICP）妊娠晚期，皮肤瘙痒、胆酸值高，危及胎儿母儿影响孕妇凝血功能异常，产后出血，糖脂代谢紊乱PROM，FGR，胎儿窘迫，自然早产，羊水粪染，不可预知的死胎新生儿颅内出血，神经系统后遗症,19,妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现,症状无皮肤损伤的瘙痒、持续性，昼轻夜剧体征四肢抓痕，黄疸，肝大、质软、轻压痛实验室检查血清胆酸：敏感、反应严重程度肝功能：肝酶，BIL胎盘病理：胆盐沉积,20,妊娠期肝内胆汁淤积症治疗,一般处理休息、左卧、吸氧、营养药物治疗考来烯胺，苯巴比妥，地塞米松，熊去氧胆酸产科处理产前监护，孕34周后NST/周适时终止妊娠指征：黄疸达36周、羊水减少、足月，终止妊娠方式：CS,21,妊娠期消化性溃疡,妊娠对溃疡的影响大多症状改善穿孔及出血少见诊断慢性病程，周期性发作、节律性上腹痛、夜间痛，可用食物、药物缓解注意勿与早孕反应混淆必要时胃镜检查,22,妊娠期消化性溃疡的治疗,一般治疗：休息、精神情绪、饮食药物治疗抗酸药物：中晚期用含铝、镁、钙的安全组胺H2受体拮抗剂：能通过胎盘及乳汁硫糖铝：胃粘膜保护剂，餐前和睡前用手术治疗：溃疡穿孔者产后哺乳：有出血、穿孔史不哺乳,23,内分泌系统疾病,糖尿病糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病（GDM）糖耐量异常甲状腺功能亢进,24,妊娠对糖尿病的影响,可发生GDM，阴性DM呈显性，DM加重葡萄糖需要量增加胎儿获取葡萄糖性激素增加葡萄糖的利用GFR，肾小管糖再吸收相对早孕反应可导致低血糖昏迷或酮症酸中毒胰岛素抵抗和分泌相对不足胰岛素敏感性下降胰腺功能亢进,25,糖尿病对妊娠的影响,孕妇自然流产，并发PIH，合并感染，泌尿系统，羊水过多，酮症酸中毒胎儿巨大胎儿，FGR，早产，畸形新生儿NRDS，低血糖，低钙血症、低镁血症,26,妊娠期间糖尿病的诊断,GDM的筛查与诊断孕2428周50g糖筛查，140mg/dl140mg/dl者行75g/100gOGTT，105、190、165、145；2项异常为GDM，1项异常为IGT190mg/dl查血糖谱，2项异常为GDM，如正常再行OGTTDM合并妊娠的诊断病史，症状早期诊治目的维持血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围生儿死亡率,27,妊娠期间糖尿病的妊娠期处理,饮食治疗7580%GDM控制饮食量、种类即可胰岛素治疗监测血糖调整用量早孕反应时减量产程中停用产褥期减少至产前的1/31/2孕妇监护血糖、眼底、肾功能、HbA1c胎儿监护超声除外畸形，NST，胎动,28,妊娠期间糖尿病的产时和新生儿处理,产时处理分娩时机孕38周后、40周前提前终止指征：PIH、感染、FGR、窘迫、DM病情重分娩方式巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常、其他产科指征行CS阴道分娩密切监护宫缩、胎心和血糖新生儿处理留脐血查血糖按早产儿处理防治低血糖、NRDS、低钙、黄疸,29,妊娠和甲亢的相互影响,妊娠对甲亢的影响甲状腺相对活跃状态甲亢控制不当者诱发甲亢危象甲亢对妊娠的影响轻症或能控制的，影响不大重症或不能控制的，FGR、SGA，胎儿甲低，新生儿甲低或甲亢药物致畸（他巴唑，131I）,30,妊娠合并甲亢的临床表现,病史现病史或既往史轻症或首发的不易诊断临床表现心悸、休息HR100次/分、脉压差50mmHg，体重增加不符，怕热多汗，突眼，手颤，腹泻甲状腺功能BMR、TT4、TT3、TBG、T3、T4正常孕妇TSH正常孕妇甲亢危象应激情况，高热、脉速、脉压增大、大汗淋漓、焦虑、烦躁、消化道症状,31,妊娠合并甲亢的内分泌处理,禁用131I诊断治疗抗甲亢药物丙基硫氧嘧啶（PTU），非孕期药量一半甲状腺手术药物治疗不能控制症状、疑癌变，妊娠中期,32,妊娠合并甲亢的产科处理,妊娠期加强监护，FGR，避免甲亢危象分娩期产科因素为CS指征阴道分娩吸氧、补充能量、助产新生儿留脐血查甲功，新生儿查体产后哺乳服用PTU哺乳安全，监测新生儿甲功,33,妊娠合并甲亢危象的抢救,PTU：剂量加倍碘溶液：PTU后1h，饱和碘化钾5滴/次，po，4次/日，碘化钠0.51.0mg，iv，37日普萘洛尔：1020mg，po，3次/日地塞米松：1030mg，iv对症治疗：降温，吸氧，水电平衡，营养病情稳定后2小时CS,34,呼吸系统疾病,相互影响子宫增大，需氧量增加影响呼吸功能呼吸功能妊娠分娩影响母儿气体交换常见种类肺结核支气管哮喘胸廓畸形,35,妊娠合并肺结核,相互影响妊娠不影响肺结核肺结核不影响受孕活动性肺结核，流产、早产、死胎、SGA、感染TB诊断肺结核病史、治疗史、家族史、接触史高危人群，有症状者，PPD胸片，遮挡腹部痰涂片培养,36,妊娠合并肺结核的治疗,宣教预防性治疗低危35岁，TB高发人群，PPD10mm，密切接触史，HIV感染PPD5mm，CXR陈旧病灶PPD5mm。活动性肺结核：与非孕期相同手术治疗：一般不做产科处理：阴道分娩，手术助产母乳喂养：除活动性TB外非禁忌,37,妊娠合并支气管哮喘,相互影响哮喘控制好，预后好哮喘控制不良，早产、PROM、SGA、死胎、死产诊断哮喘发作史，呼吸困难，咳嗽两肺弥漫性哮鸣音，胸部过度充气表现血气分析，肺功能除外肿瘤、异物梗阻，喉头水肿，肺梗塞，心衰,38,妊娠合并支气管哮喘的治疗,原则：控制发作，纠正缺氧，改善肺功能，避免药物对胎儿影响轻度哮喘发作：口服或吸入平喘药重度哮喘发作：吸氧，血气监测，激素，氨茶碱哮喘持续状态：气管插管机械换气产科处理2受体兴奋剂抑制宫缩，产后出血慎用麻醉、镇痛和止痛剂禁用PG制剂无产科指征阴道分娩，放宽CS指征,39,妊娠合并胸廓畸形,相互影响通气功能障碍，孕妇缺氧，肺源性心脏病、心衰胎儿缺氧、早产、FGR、死胎伴骨盆畸形，难产、CS诊断身材、体态、脊柱畸形缺氧表现，肺功能，血气分析肺源性心脏病表现治疗肺活量1000ml不宜妊娠妊娠后期肺活量600ml终止妊娠CS，抗生素，吸氧，监护,40,血液系统疾病,相互影响孕妇异常出血胎儿生长发育异常常见种类贫血特发性血小板减少性紫癜,41,妊娠合并贫血,诊断标准WHO：Hgb110g/l,HCT0.33中国：Hgb110g/l,RBC3.51012/l,HCT0.30常见种类缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血再生障碍性贫血,42,妊娠合并缺铁性贫血,发生机制孕妇铁摄取不足、吸收不良影响对孕妇轻度贫血影响不大，重度贫血易休克、感染、心脏病、PIH对胎儿重度贫血时FGR、窘迫、早产、死胎诊断病史临床表现实验室检查：血常规，铁代谢，骨髓检查,43,妊娠合并缺铁性贫血的治疗,补充铁剂Hgb60g/l者，口服速立菲、福乃得、力蜚能，肌注右旋糖酐铁、山梨醇铁输血Hgb60g/l者，接近预产期或需CS，少量多次输血预防产时并发症临产后配血，VitK1监护产程，阴道助产宫缩剂无菌操作，抗生素,44,妊娠合并巨幼红细胞性贫血,发生机制：叶酸或维生素B12缺乏摄取不足、吸收不良，需要量增加，排泄增加诊断血液系统：贫血，部分伴感染、出血消化系统：纳差、腹泻、舌炎、舌乳头萎缩神经系统：末梢神经炎、精神症状其他：低热、水肿、脾大、浆膜腔积液实验室检查：血常规，叶酸和维生素B12，骨髓检查,45,妊娠合并巨幼红细胞性贫血的治疗,补充叶酸1020mg，po，3次/日吸收不良者1030mg，im，1次/日补充维生素B12100g，im，1次/日，14天后2次/周输血Hgb60g/l者产科处理避免产程延长，预防产后出血及感染,46,妊娠合并再生障碍性贫血,发生机制：原发性（病因不明）、继发性（病因明确）影响妊娠加重再障，易心脏病、心衰、PIH、出血、感染、败血症对胎儿Hgb60g/l时流产、FGR、窘迫、早产、死胎诊断临床表现血象三系减少骨髓增生低下,47,妊娠合并再生障碍性贫血的治疗,妊娠期治疗性人工流产支持疗法：休息、营养、输血肾上腺皮质激素：不宜久用感染：早期及时应用分娩期阴道分娩，助产，有指征者CS产褥期支持疗法，预防产后出血及感染,48,妊娠合并特发性血小板减少性紫癜,发生机制：PAIg有关急性性（儿童）、慢性性（成年女性）影响妊娠不影响ITP孕妇出血，颅内出血、产道出血、血肿形成胎儿、新生儿血小板减少，一过性可恢复诊断临床表现：皮肤粘膜出血和贫血血常规，骨髓穿刺PAIgG阳性,49,妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的治疗,妊娠期不必终止妊娠肾上腺皮质激素大剂量丙种球蛋白脾切除输注血小板：PLT10109/l，有出血倾向，分娩时分娩期阴道分娩，CS指征适当放宽，分娩前大剂量氢考备血、备单采血小板，留脐血查PLT产褥期预防产后出血及感染，观察新生儿PLT,50,泌尿系统疾病,相互影响孕妇肾脏负担加重泌尿系统疾病影响妊娠、胎儿和母亲常见种类泌尿系感染慢性肾小球肾炎,51,妊娠合并泌尿系感染,妊娠期易患泌尿系感染肾盂、肾盏、输尿管扩张子宫压迫输尿管、机械性梗阻，右侧重膀胱向上移位，排尿不畅生理性糖尿，利于细菌生长泌尿系感染影响妊娠急性感染致高热引起流产、早产疾病早期神经管畸形慢性发生高血压，并发PIH,52,妊娠合并泌尿系感染的诊断,无症状菌尿尿培养筛查清洁中段尿细菌培养菌计数急性膀胱炎膀胱刺激征，血尿尿培养，衣原体检查肾盂肾炎急性：寒战、高热、全身症状、膀胱刺激征，血尿培养阳性慢性：泌尿道刺激症状，菌尿，长期低热、高血压,53,妊娠合并泌尿系感染的治疗,无症状菌尿口服抗生素治疗急性膀胱炎抗生素治疗，饮水，禁性生活急性肾盂肾炎支持疗法：休息、左侧卧位、补液抗生素静脉口服或肌注,54,妊娠合并慢性肾小球肾炎,相互影响妊娠加重肾脏缺血性病变及肾功能损害病情轻，预后好病情重，PIH、子痫，流产、死胎、死产诊断病史与PIH鉴别,55,妊娠合并慢性肾小球肾炎的治疗,妊娠耐受性血压、肾功能正常或轻度肾功能不全可耐受妊娠伴高血压及中、重度肾功能不全，避免妊娠严密监测血压、血常规、尿常规、肾功能寻找并纠正肾功能下降的原因对症处理：纠正贫血、低蛋白、控制高血压、预防PIH胎儿窘迫、胎盘功能、适时终止妊娠,56,免疫性疾病,相互影响自身免疫抗体通过胎盘影响胎儿妊娠高E环境诱发SLE活动APS导致习惯性流产常见种类系统性红斑狼疮（SLE）抗磷脂综合征（APS）,57,妊娠合并系统性红斑狼疮,相互影响妊娠可诱发SLE活动SLE活动期不宜妊娠反复流产、死胎、死产、FGR、早产、脑病、先天性SLE诊断SLE临床表现：相同产科临床表现：反复流产、死胎、早产、FGR、胎儿窘迫、新生儿窒息,58,妊娠合并系统性红斑狼疮,相互影响妊娠加重肾脏缺血性病变及肾功能损害病情轻，预后好病情重，PIH、子痫，流产、死胎、死产诊断病史与PIH鉴别,59,妊娠合并系统性红斑狼疮的治疗,肾上腺皮质激素主要药物，抢救首选泼尼松1080mg/日非甾体类抗炎药（NSAIDs）一般孕期不用孕产史不良，小剂量阿司匹林免疫抑制剂尽量不用肝素胎盘梗塞导致死胎史低分子肝素监护：胎儿安危、适时终止妊娠、阴道分娩,60,妊娠合并抗磷脂综合征,相互影响导致习惯性流产的主要免疫因素合并PIH，发病早病情重反复流产、早产、死胎、死产、FGR临床表现血栓形成，DVT、胎盘血栓习惯性流产血小板减少精神神经症状,61,妊娠合并抗磷脂综合征,确诊：2个临床表现习惯性流产、静脉血栓、动脉闭塞、下肢溃疡、网状青斑、溶血性贫血、血小板减少伴高水平APA抗体可疑诊断1个临床表现伴高水平APA抗体2个临床表现伴低水平APA抗体治疗阿司匹林肝素肾上腺皮质激素丙种球蛋白,62,妊娠合并抗磷脂综合征的治疗,肾上腺皮质激素主要药物，抢救首选泼尼松1080mg/日非甾体类抗炎药（NSAIDs）一般孕期不用孕产史不良，小剂量阿司匹林免疫抑制剂尽量不用肝素胎盘梗塞导致死胎史低分子肝素监护：胎儿安危、适时终止妊娠、阴道分娩,63,感染性疾病,相互影响病毒直接通过胎盘细菌原虫/螺旋体在胎盘形成病灶后，在感染胚胎或胎儿常见种类TORCH综合征获得性免疫缺陷综合征（AIDS）,64,妊娠合并TORCH综合征,定义Toxoplasma，弓形虫Others，其他，梅毒螺旋体Rubellavirus，风疹病毒Cytomegalovirus，巨细胞病毒Herpessimplexvirus，单纯疱疹病毒孕妇症状轻微，垂直传播、宫内感染，流产死胎、死产、CNS后遗症感染途径孕妇与普通人群类似胎儿及新生儿：宫内感染、产道感染、出生后感染,65,妊娠合并TORCH综合征对孕妇的影响,弓形虫病淋巴结炎、全身弓形虫病风疹上呼吸道感染症状、浅红色斑丘疹、淋巴结肿大巨细胞病毒感染无明显症状，带病毒状态生殖器疱疹多发性、左右对称的表浅溃疡，周围疱疹梅毒早期皮肤粘膜损害，晚期侵犯骨骼、心血管、神经系统,66,妊娠合并TORCH综合征对胚胎、胎儿、新生儿的影响-1,弓形虫病早期感染胎儿死亡、流产、发育缺陷、智力低下中期感染胎儿死胎、早产、脑钙化、脑积水、小眼球晚期感染胎儿肝脾肿大、黄疸、心肌炎、智力不全、听力障碍、白内障、视网膜脉络膜炎,67,妊娠合并TORCH综合征对胚胎、胎儿、新生儿的影响-2,风疹流产、死产先天性风疹综合征（CRS）：心血管畸形、先天性白内障、耳聋，新生儿期症状：低体重、肝脾肿大、脑膜炎永久性障碍：心血管畸形、眼障碍、耳损伤迟发性障碍：耳聋、高度近视、糖尿病、神经发育延迟,68,妊娠合并TORCH综合征对胚胎、胎儿、新生儿的影响-3,巨细胞病毒感染侵犯神经系统、心血管系统、肝脾流产、早产、死胎、先天畸形、远期后遗症生殖器疱疹：原发性致病，复发性无关自然流产、FGR、早产、新生儿HSV感染胎儿畸形：小头、小眼、视网膜脉络膜炎、脑钙化、智力低下,69,妊娠合并TORCH综合征对胚胎、胎儿、新生儿的影响-4,梅毒流产、早产、死产先天梅毒儿：皮肤大疱、皮疹、鼻炎、鼻塞、肝脾肿大、淋巴结肿大晚期先天梅毒：2岁以后，楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋硬下疳为分娩时产道感染,70,妊娠合并TORCH综合征的诊断,病史及体征TORCH感染史、孕产史不良各种相关体征辅助检查母血、尿、乳汁、疱疹液、宫颈分泌物、胎盘、绒毛、羊膜、羊水胎儿血、尿、脑脊液形态学、病理学、病原学、血清学检查,71,妊娠合并TORCH综合征的治疗,治疗性流产导致习惯性流产的主要免疫因素药物治疗弓形虫病：乙酰螺旋霉素风疹：无特效药物巨细胞病毒感染：丙氧鸟苷生殖器疱疹：阿昔洛韦梅毒：青霉素分娩方式：争取阴道分娩产后警惕母乳传播预防,72,妊娠合并获得性免疫缺陷综合征,传播途径母婴垂直传播性传播静脉注射药物母儿影响妊娠加速病程，加重病程增加母儿死亡率诊断流行病学实验室检查,73,妊娠合并获得性免疫缺陷综合征的治疗,孕产妇治疗药物治疗：ZDV其他治疗：营养、免疫调节分娩方式有争议新生儿治疗产后812小时用ZDV退奶预防