呼吸睡眠暂停PPT课件.ppt

1,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的麻醉,2,Contents,3,定义,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。在人群中很普遍，估计中年人的发生率是2-5%，大于65岁的老年人可能超过10%,4,生理及病因学,肥胖，过多的软组织，巨舌，或上呼吸道阻力增加，都能使气道变狭窄，增加吸气时的气道塌陷和阻塞的可能性。扁桃体肥大，如患有慢性扁桃体炎的小孩，吸气时就有气道塌陷的危险。睡眠时，特别是快动眼运动睡眠期，肌张力是降低的，容易出现阻塞。阿片类和苯二氮卓类药对上呼吸道的肌肉运动有抑制，用药量不宜过大,5,临床表现,病人经历的睡眠循环包括，阻塞，觉醒，恢复呼吸。可主诉再次进入睡眠，这种循环可以是每小时数十次，这使得睡眠质量差。病人常主诉白天睡眠多,在工作、驾驶、或操纵仪器时容易发生危险。OSA病人常并存很多病症：高血压，冠心病，肺动脉高压，心肌功能紊乱和心率失常，胃食管返流，血粘度增高（红细胞增多）肥胖,6,临床表现,氧储备减少，氧耗增加肺泡动脉氧分压差增加肺血管床急剧收缩和肺容量下降动脉血氧分压降低，血红蛋白氧饱和下降外周组织释放氧减少，体循环与肺循环血管阻力增加，加重释放氧的不足呼吸暂停时间的延长，低氧血症将更为严重呼吸肌作功增加以克服气道梗阻又使氧耗进一步增加外周组织可发生代谢性酸中毒。低氧刺激使红细胞生成增加，血液粘稠，循环阻力增加，后负荷加重，导致心脏作功增加,心肌肥大。,7,临床表现,循环系统改变睡眠时为对抗关闭或狭窄的气道而用力呼气和吸气，影响静脉回流和心排血量。胸腔内负压增加，将使左、右心室容积增加。静脉回流增加，右心室舒张末容积增加，造成右室前负荷增加。呼吸暂停时肺毛细血管楔入压增加，右室后负荷增加，心排血量减少。,8,迷走刺激传出冲动增加，心动过缓，使心排出量减少。呼吸暂停时，心率减慢，心肌耗氧相对减少。但在呼吸暂停刚一结束时心率增快，血压增高，氧耗增加。由于前次呼吸暂停时血红蛋白氧合已有下降，因此氧供仍是减少的。这一周期变化可以引发心肌缺血,9,治疗,药物治疗：减轻体重，避免使用呼吸抑制剂如饮酒，鼓励病人侧卧非侵入性器械：口腔器具使舌向前移位或者固定下颌骨，持续正压通气（CPAP）手术,10,麻醉方式,根据手术需要，病人情况，包括困难插管的可能性，围麻醉期呼吸道梗阻的可能性，合并症与病人对手术应激反应等综合考虑。OSAHS患者的非UPPP手术，术前要及早发现，麻醉前的问诊、气道评估十分重要。,11,麻醉方式,区域麻醉确实能减少或减轻麻醉药物对呼吸的影响，可能会减少或减轻麻醉药物对术后睡眠模式的影响，在呼吸暂停时保持觉醒反射，以避免术后的气道问题。介于镇静药物能引起正常人睡眠呼吸障碍，加重睡眠呼吸暂停病人的通气不足，使用时病人必须处于严密的观察和监护之下。,12,麻醉方式,UPPP及上述针对上气道除软腭后区外其它部位的手术一般采用气管插管全麻。UPPP手术应尽可能经鼻腔气管插管给手术创造良好的条件。,13,麻醉方式,麻醉意外多数发生在麻醉诱导期和术后苏醒期，麻醉诱导过程中的插管困难和术后清醒过程中过早拔管、呼吸道分泌物阻塞和咽腔水肿均可导致呼吸意外，术后存在再插管和心血管事件等严重并发症的风险,14,对全麻的影响,气道困难严重的气道困难处理失败约占麻醉相关死亡病例30%拔管后尚未完全清醒时气道维持非常重要,15,全麻中存在的主要问题,1困难气道的处理2血流动力学波动的控制3麻醉清醒期躁动的预防和处理4术后吞咽痛的处理,16,困难气道的预测,（一）困难气道的评估1、舌、咽的相对大小：Mallampatis试验I类：可见软腭，腭咽弓，悬雍垂；II类：可见软腭，腭咽弓，但悬雍垂被舌根部分遮盖；III类：仅见软腭；IV类：未见软腭。,17,2开口度开口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值于3.5-5.6cm，小于3cm气管插管显露困难，小于1.5cm无法用常规喉镜插管,18,张口度,19,3颈部活动度指仰卧位下做最大限度头后仰时，上门齿前端至枕骨粗隆的连线与身体纵轴交角。正常值大于90；小于80时，插管可能困难。,20,3、甲颏间距，指颈部完全伸展甲状软骨切记至颏突的距离，正常6.5cm，若9cm，若9cm则插管困难机率大。,23,下颌骨长度和声门的位置关系,24,正常下颌骨,25,短小下颌骨,26,图例,27,困难气道,困难气道(DifficultAirway)的处理与麻醉安全和质量密切相关。有文献报道，50%以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。从1993年起，美国、加拿大、法国和意大利纷纷采用了气道管理的实践指南。这些国家的专业学会一致认为，根据各国的不同国情，制定和实施气道管理实践指南能够减少气道相关并发症的发生。,28,苦难气道,遇到困难气道应该怎样处理？,29,困难气道的处理,（1）客观评估气管插管的难易程度（2）选择清醒麻醉诱导更为安全（4）充分的鼻腔收缩及鼻腔、口咽、气管内表麻（5）适度认真准备各种插管手段,30,麻醉前用药,OSAHS患者对所有中枢抑制药均较敏感，使用镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等危险，故术前应慎用镇静剂，阿托品0.5mg或东莨菪硷0.3mg即可。,31,气管插管,气管插管首选：支气管纤维镜插管,32,麻醉开始,充分做好表面麻醉是成功的第一步,33,清醒镇静、表面麻醉下经鼻气管插管,1、a、入室后用麻药喷子喷1%地卡因于右侧鼻腔、口腔和咽后壁.b、做环甲膜穿刺，注射2%利多卡因3ml。c、常规监护，注意观察生命体征。d、用1%麻黄素滴右鼻，而后再用麻药喷子喷右侧鼻腔、口腔和咽后壁。,34,清醒镇静、表面麻醉下经鼻气管插管,静脉给予芬太尼0.05mg，建立有创动脉血压监测后再次用喷子喷咽后壁。（注意地卡因的单次极量75mg）注意：此时表面麻醉基本结束，静脉缓推右美托咪定1ug/kg，进行清醒镇静和镇痛。,35,右美托咪定的应用,附：右美托咪定药理学特性和临床应用进展：其通过高选择性激动2肾上腺素能受体（2:11620:1），具有镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制以及在开颅手术术中易于唤醒的临床特点临床用法用量成人剂量：负荷剂量以1g/kg，用注射泵缓慢静注，输注时间超过10min。维持剂量以0.20.7gkg-1h-1持续静脉注射。,36,清醒镇静、表面麻醉下经鼻气管插管,2、将无菌气管插管套于纤维支气管镜外纤维支镜及插管下段均涂以无菌硅油或液状石蜡，再滴2-3滴至插管内壁套牢后经右侧鼻腔下入纤维支气管镜通过鼻道、口腔、咽，到达声门上。此时可见会厌及声门。,37,清醒镇静、表面麻醉下经鼻气管插管,3、下入纤支镜进入气管内看到气管隆突后扶住纤支镜将螺纹管送入气管内，并距隆突3-5CM处，退出纤支镜，固定导管。同时助手静脉给予依托咪酯20mg，舒芬太尼20ug，罗库溴铵50mg。插管宣告完成。调整呼吸机参数，开启丙泊酚进行维持，手术医生开始手术准备。,38,纤维支气管镜引导插管,39,支气管纤维镜,40,其他插管方法：光棒插管,41,光棒诱导插管,42,光棒,43,其他插管方法,逆行导管引导插管经喉罩通气道引导插管局麻下经气管切开插管，非首选，但最为安全，紧急时应迅速完成,44,二、麻醉的选择,麻醉维持静吸复合或全凭静脉全麻非去极化肌松剂行IPPV机械呼吸需加深麻醉时，可静脉推注舒芬太尼或异丙酚监测：血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压,45,血流动力学的稳定,主要表现：血压剧烈升高、心率增快及各种心律失常易发期：诱导气管插管期、固定开口器及麻醉苏醒易患因素：术前高血压患者更为显著术前高血压：85.29%MAP和HR增加超过基础值的40%术前无高血压：23.56%麻醉方法：手术开始30分钟时，静脉麻醉MAP为12825mmHg，吸入麻醉MAP为11525mmHg（p0.01),46,血流动力学的稳定,血压升高的处理：1、加深麻醉静脉泵入：舒芬太尼、异丙酚、2、降压静脉泵入：盐酸乌拉地尔、硝酸甘油,47,麻醉苏醒期,麻醉苏醒期的并发症,48,三、麻醉苏醒期管理,-急性呼吸道梗阻-拔管期的躁动-吞咽痛,49,全麻苏醒期,拔管的时机选择：1、完全清醒拔管，潮气量、肌力、意识已经完全恢复，全麻苏醒评分达到9分，SpO295%以上，咽反射正常。2、声门、喉头部发生水肿的患者，则不能拔管，需要加深镇静镇痛后，带管回ICU，呼吸机支持呼吸，待三天后水肿消除方能拔管。,50,附注：全麻苏醒评分表体征临床表现评分神志完全清醒/睁眼/交谈4浅睡状态/有时睁眼3呼唤时睁眼2对夹耳或痛刺激有反应1无反应0呼吸按指令张口/深呼吸/咳嗽3能保持呼吸通畅/无有意识咳嗽2特定的体位下能保持呼吸道通畅1需保留气管导管/放置通气道0肌肉能按指令抬高/活动肢体2无意识的肢体活动1无肢体活动0,51,全麻苏醒期,拔管期躁动的原因：1、首先排除脑部器质性病变2、排除酸碱平衡水电解质的紊乱3、排除贫血、低氧血症、CO2蓄积4、术前、术中药物的作用：镇静、镇痛、肌松5、肝肾功