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脑瘫儿童康复项目定点康复训练机构审批表单位名称机构地址邮 编法人代表联系电话上级主管部门机构成立时间机构登记证号码隶属关系残联 教育 民政 卫生 民办 其他 人员配备工作人员共（ ）名，其中：行政管理（ ）名，康复医师（ ）名，康复治疗师（ ）名，其他（ ）名姓名性别学历专业职务（称）主岗工作设备设施1、教学设备：电视机 DVD 录音机 数码照相机 数码摄像机 电脑 投影仪钢琴或电子琴 游戏活动器械 玩教具：玩具人均 件/套，图书人均 册2、康复训练设备：教育评估工具 认知训练设备 感统训练器具 音乐训练设备言语沟通训练设备 多感官训练设备3、其他：球池 沙池 水池 沙水盘场地规模1、训练场地：室内使用面积（ ）m，室外运动场地面积（ ）m，布局是否相对独立：是 否2、功能用房：单训室（ ）间，面积（ ）m/间；集体教室（ ）间，面积（ ）m/间；教育评估室（ ）间，面积（ ）m/间；感统训练室（ ）间，面积（ ）m/间；音乐/游戏活动室（ ）间，面积（ ）m/间；家长培训室（ ）间，面积（ ）m/间；亲子活动室（ ）间，面积（ ）m/间；教师办公室（ ）间，面积（ ）m/间；家长/儿童休息室（ ）间，面积（ ）m/间；儿童图书室（ ）间，面积（ ）m/间；3、其他用房：儿童专用卫生间 有 无；独立的厨房操作间 有 无业务开展年收训脑瘫儿童 名，其中日间训练 名，寄宿训练 名，其他 名是否开展社区培训指导：是（年培训家长/亲友 名，社区康复员 名，其他 名） 否既往开展服务：康复咨询 康复评估 运动疗法 作业疗法 言语疗法 理疗传统疗法 生活自理能力训练 社会适应性训练 矫形器装配引导式教育 家长培训申请理由阐述签字（盖章）年 月 日县（市、区）残联意见签字（盖章）年 月 日专家考评意见签字
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