外科病人的代谢PPT课件.ppt

1,外科病人的体液失调,第一节概述,第二节体液代谢的失调,第三节酸碱的平衡失调,第四节临床处理的基本原则、预防和治疗,.,2,第一节概述,一、什么是体液：主要由水和电解质组成。体液量在成人：男性约体重60%女性约体重55%其中细胞内液：男性为40%、女性为35%细胞外液：全部是20%在细胞外液的20%中：组织间液占15%、血桨占5%成人每日出入水量维持在2000ml2500ml体液中的主要电介质：阳离子：Na+、K+、Ca+阴离子：Cl、HCO,3,细胞外液中：最重要的阳离子是Na+细胞内液中：最重要的阳离子为K+体液正常PH值：7.357.45、平均7.4（略碱）肾脏：是最主要的调节器官内分泌系统：也起一定的调节效应血清Na正常值：135142mEq/L（145mmol/L）,4,二、体液平衡及渗透压是如何调节？体液及渗透压的稳定是由神经-内分泌系统调节的。体液正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持；血容量的恢复和维持则是通过肾素-醛固酮系统。,5,三、酸碱平衡是如何维持的？机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境。通常人的体液保持着一定的H+浓度，亦即pH(动脉血浆为7.400.05)有三个主要调节系统：1、血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为重要。24mmol/L/1.2mmol/L=20/12、肺的呼吸对酸碱平衡的调节作用主要是通过CO2经肺排出，可使血中PaCO2下降，即调整血中的H2CO3。3、肾在酸碱平衡调节中起重要作用，肾通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量来维持正常的血浆HCO3-浓度，使血浆pH不变：机制：Na+-H+交换，排出H+;HCO3-重吸收，产生NH3并与H+NH4+排出。,6,第一节体液代谢的失调,一、水和钠的代谢紊乱：四种类型水和钠的关系非常密切、临床上缺水和缺钠常往往同时存在、但在缺失的比例上有所差别、因此而分为四种类型的缺水,7,、等渗性脱水：（常见的类型）水和钠按比例丧失，血清纳正常，细胞外液的渗透压也可保持正常，亦称之为急性缺水或混合性缺水。病因:(1)胃肠道消化液急性丧失（呕吐、肠梗阻等）(2)大面积烧伤（早期）(3)弥漫性腹膜炎、肠瘘等,8,病理生理及临床表现：即有缺水症状同时也有缺钠症状临床表现：（1）缺水：口渴、尿少（2）缺钠：厌食、恶心、软弱无力（3）体液快速丧失至体重4%、即可出现容量不足达到6%、即可出现容量明显不足（4）若以胃液丧失为主、常伴代碱,9,诊断：（1）血液浓缩：HB、RBC、压积（2）血清Na+、Cl通常降低不明显（3）CO2-CP检查：可区别有无酸、碱中毒治疗原则：以等渗盐水补给已丧失量,10,治疗中应注意的事项：（1）补等渗盐水、除考虑钠、还要考虑氯！等渗盐水中Na+、Cl-含量均为154mmol/L、而血清中Na+含量为142、Cl-含量为103、故等渗盐水中氯含量比血清中多出近1/3、因此有导致血Cl-过高的危险目前临床上使用“平衡液”即可以克服这一问题,11,“平衡液”：是指其电解质含量接近于血清含量、使补充的液体更符合生理要求的一种液体制剂常用的平衡液种类：1.9%妥酸钠（1/3）+复方氯化钠（2/3）1.25%碳酸氢钠（1/3）+等渗盐水（2/3）,12,（2）对已出现周围循环衰竭者、应先补充、补足血容量（即：快速补入晶体、胶体溶液）（3）补充血容量同时、注意纠正酸碱平衡失调（4）在缺水、缺钠时常伴缺+、应注意补+,13,2、低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水：水和纳同时缺，但缺钠大于缺水，故血清钠150mmol。常见病因：（1）水分摄入不够：(饮、给水不够、静脉补入大量高渗液体)（2）水分丧失过多：（高热、大量出汗、失水大于失钠）注：汗中含氯化钠NaCl25%,19,病理生理和临床表现：（1）轻度缺水：缺水量占体重的23%、细胞外液因缺水而浓缩表现：口渴，眼窝出现凹现、尿少、尿比重高（2）中度缺水：缺水量占体重46%、循环血量减少表现：极度口渴、乏力、唇舌干燥、皮肤弹性尿量更加减少（尿量150mmol/L治疗：原则是补水或低渗液（5%GS或0.45%NaCl）补液公式：（略）要求：所得补液量应在2日内补完、第1日补1/2-2/3其余第二日补完注：补给时需加当日需要量2500ml,21,4、水过多（水中毒）定义：水分摄入量超过排出量、造成体液、主要是细胞外液的容量过多1、病因与病理：病因：（1）创伤引起的机体应激效应过程中、肾的水、钠潴留作用（2）心、肾肝的慢性疾病（3）输液过量病生：水过多组织水肿循环负荷细胞水肿器官功能障碍,22,2、临床表现：（1）颈静脉怒张（2）头痛、嗜睡、躁动、谵妄（中枢NS症状）（3）恶心、呕吐、呼吸困难、心率改变（快或慢）（4）面色苍白、乏力、皱纹（5）血液稀释,23,3、治疗：（1）掌握输液量（2）限制补液（3）使用甘露醇、速尿（4）根据生化指标补+、Na+,24,二、体内钾的异常1、低钾血症：血清+3.5mmol/L、称之为低钾血症病因：（1）钾摄入量不足：禁食、少食、补液化气未补+（2）钾损失过多：呕吐、胃肠减压、肠瘘、利尿（3）钾在体内分布异常：（Na+-+交换异常）注：血+的总量的98%分布在细胞内,25,临床表现：（1）神经、肌肉系统：血+神经、肌肉系统应激性当血+3.0mmol/L时可出现：软弱无力当血+2.5mmol/L时可出现：腱反射、软瘫呼吸困难,26,（2）胃肠系统：轻者：口苦、恶心、呕吐重者：胃肠肌肉张力、腹胀、肠麻痹（3）中枢神经系统：神志淡漠、目光呆滞、烦躁不安、乏力当血清+7.0mmol/L时四肢躯干麻木、血+增高时出现软瘫、躯干四肢呼吸窒息（2）心肌应激性、心率缓慢、心律失常、传导阻滞重度:（1）心室纤颤、舒张期停搏（2）心电图变化：T波高尖、Q-T延长、QRS延长,31,治疗原则:立即停止钾盐摄入积极防治心律失常迅速降低血清钾浓度及时处理原发疾病和恢复肾功能,32,具体措施:（1）10%葡萄糖酸钙20ml静推（可重复使用）（2）10%葡萄糖酸钙30-40ml（利用Ca+-+对抗作用、缓解+对心肌毒性作用）（3）11.2%乳酸钠40-60ml、5%碳酸氢钠60-100ml静点（可重复使用）,33,高渗碱性溶液的作用：高渗：可提高血容量碱性：可以使+细胞内或由尿液排出治疗酸中毒Na+对抗作用,34,（4）按:“每3-4g糖+1u胰岛素法”计算、静点！必要时每3-4h重复一次高渗糖作用：葡萄糖合成糖原时+细胞内（5）肾功不全时补液量受限、可采用“高渗糖疗法”10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%GS400ml+胰岛素30u、持续24h静点6d/分、注意预防血+反弹（6）腹膜透析、血液透析补充：mEq/L=离子价mmol/L（凡离子价是1时：mEq/L与mmol/L相当）,35,三、低钙血症：血Ca+2.0mmol/L、称之为低钙血症病因：（1）急性胰腺炎（2）甲状旁腺受损（3）碱中毒临床表现:（1）神经肌肉的兴奋性增强：易激动、抽搐腱反射亢进（2）耳前叩击试验（+）（3）束臂试验（+）,36,治疗原则：处理原发病、补钙、补V-D治疗方法：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静点（可重复使用）,37,四、低镁血症：血清镁0.6mmol/L、称之为低镁血症病因：（1）长期禁食、厌食（2）肠切除、肠瘘、慢性腹泻等（3）肾脏、胰腺、甲状腺疾病（4）过量的应用药物临床表现：（1）神经肌肉兴奋、记忆下降（2）抽搐、大汗、谵忘（3）定向障碍（4）惊厥、昏迷,38,治疗原则：控制远房原发病、补镁治疗方法：25%硫酸镁5-10ml加入5-10%葡萄糖溶液500ml中缓慢静点（连续2-3天）,39,第三节酸碱平衡的失调,酸：凡是在溶液中能产生H+的物质称为酸碱：凡是在溶液中能与H+结合的物质称为碱例如：H2CO3H+HCO3-正常血清PH值：7.357.45、平均7.4（略碱）临床上：PH7.45、称之为碱中毒正常人体具有维持血清PH值在7.357.45的调节功能、这种功能即称之为酸碱平衡,40,一、代谢性酸中毒HCO3-：由于酸性物质积聚或产生过多或HCO3-丢失过多。病因:（1）腹膜炎、休克、高热（酸性代谢产物）（2）肠瘘、胆瘘、消化液丧失(血清中HCO3-)（3）急性肾功能衰竭（排H+和再吸收NaHCO3受阻血清中H+、NaHCO3、CO2-Cp）,41,病生:(1)致病因素HCO3-、H2CO3CO2PCO2刺激呼吸中枢(呼吸深、快)促进CO2排出血清中H2CO3(2)致病因素肾小管生成H+、NH3形成NH4排出体外排H+、NaHCO3再吸收通过上述两个代谢途径使血清中：HCO3-/H2CO3比值保持在正常范围,42,临床表现：最突出的症状就是“呼吸深而快”！1、疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝、烦躁不安2、呼气中带有“酮味”（烂苹果味）3、面部潮红、心率加速、血压偏低、神志不清4、重者出现昏迷（脑细胞代谢紊乱所致）5、对称性肌张力、腱反射消失6、伴有严重缺水症状、周围循环衰竭、休克7、尿少无尿（尿呈酸性反应）,43,诊断：（客观指标）1、血气分析2、CO2-PCO2测定：40%容积（30-40vol%）（正常：60%容积）3、测PH：80vol%、Cl-2-3h需补：500ml术后：酌情补液（鼓励病人进食）注：术中组织细胞大量破坏、K+细胞外、故血清K+因此手术后1-2小时内不宜补K+、若3日后仍不能进食、每日应补10%KCl：30-40ml,60,三、治疗具体方法，应考虑三个量：1、正常每日生理需要量：2、补充以往丧失量（1/2）：3、补充当日额外丧失量：胃肠减压、肠瘘、体腔引流,61,四、四个公式的运用1、等渗性脱水：红细胞压积上升值补充量(L)=体重(Kg)0.2红细胞压积正常值2、低渗性脱水：须补充的钠量(mmol/L)=血钠的正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)体重(Kg)0.6（女性0.5）氯化钠1g相当