重症监测和镇静.ppt

重症监测,ICU的概念,通过严密的临床观察和利用先进的、精密的医疗设备，对危重病人进行持续多方面的监测，根据所得的资料，进行综合分析及时采取相应的治疗措施，从而达到挽救生命，治愈疾病的目的,ICU的由来,麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争,麻醉医生常参与各种抢救在先前麻醉恢复室基础上，发展成专门抢救危重病例的场所,ICU的由来,麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争,如1942年，波士顿大火麻省总医院同时涌入39名重伤员不得不组织专班抢救获得成功经验,ICU的由来,麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争,19401950年代,美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行铁肺(ironlung)应运而生,ICU的由来,麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争,两次世界大战、朝战和越战战场救护经验的积累，促进了危重医学的发展，如休克及MOF的研究,呼吸功能监测monitoringofrespiratoryfunction观察:频率节律形式幅度口唇皮肤颜色,一.通气功能：肺容量测定：反映静态通气功能VTIRVERVRVFRCVCTLC残气量/肺总量肺通气量测定：反映动态通气功能VEMVVFEV1.0%VD/VT,二.弥散功能：DLCO3.3-4.1ml/(s.kpa),三.呼吸肌功能：最大吸气压(MIP)最大呼气压(MEP)最大跨膈压(Pdi),四.呼吸力学监测：气道压气道阻力胸肺顺应性呼吸功五.换气功能监测：通气/血流（V/Q）比例A-aDO2氧合指数PaO2/FiO22.93kpa(22mmHg)肺泡水肿,1.PAWP可用于评价左心室前负荷正常情况下如无二尖瓣病变肺静脉压左心房压左心室舒张末压2.心排血量测定3.混合静脉血（肺动脉血）的氧饱和度Svo2,肺动脉压监测,Swan-Ganz漂浮导管,PCWP正常值0.67-2.0kPaPCWP2.67-3.2kPa左心功能不全PCWP与肺水肿发生的关系PCWP2.42-2.67kPa肺开始充血2.8-3.3kPa肺轻中度充血3.47-4.0kPa肺中重度充血4kPa肺水肿,ICU镇痛镇静管理,24,A疾病自身,ICU病人焦虑、烦躁的原因,1、疼痛刺激手术、创伤、换药、有创检查治疗2、特殊治疗机械通气等3、内环境紊乱缺氧、酸中毒、低血糖4、中枢神经系统疾病5、器质性病变腹胀、尿储留6、其它原因药物过量、中毒,不断的护理操作、持续的设备干扰、声音光线的刺激、陌生环境及长期卧床,对疾预后的担心死亡的恐惧邻床病人的抢救或世对家人的思念,B环境影响,C心理复杂,25,焦虑、烦躁的后果,应激反应增强：高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗引发意外拔管增加感染发生率,26,统计表明离开ICU的病人中有50对其在ICU的经历保留有痛苦的记忆，70以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动。,27,重要结论：镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗,28,镇痛与镇静治疗的概念,镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗,29,镇静镇痛基本目的,解除焦虑、恐惧减轻生理应激反应解除疼痛使机械通气容易进行完成床边护理、诊断与治疗恢复患者的昼夜生理节律,30,镇痛镇静评估,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。1、疼痛评估A语言评分法(Verbalratingscale,VRS)B视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)C面部表情评分法（FacesPainScale，FPS）D数字评分法(Numericratingscale,NRS)E术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)2、镇静躁动评估Ramsay评分Riker镇静、躁动评分（SAS）,31,疼痛评估语言评分法,按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,32,疼痛评估视觉模拟法,用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。,33,疼痛评估数字评分法,012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍数字疼痛评分尺,NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛,34,疼痛评估面部表情评分法,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍,面部表情疼痛评分法,35,疼痛评估术后疼痛评分法,主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级,36,Ramsay镇静评分系统,是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。被认为是最可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,37,Ramsay镇静评分系统,充分镇静Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作Ramsay评分5、6级,38,Riker镇静、躁动评分,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,39,谵妄评估,ICU精神错乱评估法（CAMICU）1精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄,40,镇静镇痛理想药物,41,镇静镇痛药物,镇静药物,镇痛药物,42,安定,长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5-1.5h达高峰静脉给药13min起效，15min达高峰，410天血药浓度达稳态。使用剂量：镇静催眠以10mg开始，按需每隔34小时加510mg。24小时总量以4050mg为限。重复给药可产生蓄积。,43,咪达唑仑（力月西）,特点：消除半衰期短1.5-2.5h，生物利用度高达90%以上,适于手术和ICU镇静水溶性局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强药效为安定的3倍，30-90s起效口服、肌注吸收迅速完全，1015min起效，3045min达高峰顺行性遗忘作用强,解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用,44,咪达唑仑（力月西）,副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加使用剂量负荷量0.03-0.3mg/kg.h观察2min，再间断给药至满意的镇静深度维持量0.04-0.2mg/kg.hICU常用量先静注2-5mg,继之以0.05mg/(kgh)静脉滴注维持。使用禁忌对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用,45,氯羟安定,是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。,易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。,对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。,优点,缺点,46,氟马西尼,为苯二氮卓类药物特异性拮抗剂,47,丙泊酚(异丙酚),作用：1、具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。2、可抑制二氧化碳的通气反应,表现为潮气量减少,清醒状态时可使呼吸频率增加，呼吸抑制。3、对循环系统有抑制作用,可引起血压下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。4、能抑制咽喉反射,有利于插管,很少发生喉痉挛。5、丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛药。6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。7、半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。,48,丙泊酚（异丙酚）,给药速度：静注0.20.7/负荷量后，以0.30.5/.h维持，保持病人镇静。一般认为负荷量在1/.h，维持量在4/.h以下。,迅速分布（半衰期2-4分钟）,作用短暂（10-15分钟）,起效迅速（12分钟）,迅速消除（半衰期30-60分钟）,特点,49,ICU镇静：当作为对正在强化监护而接受人工通气病人的镇静药物使用时，建议持续输注丙泊酚。输注速率应根据所需要的镇静深度进行调节，通常0.30.4mg/kg.h的输注速率范围，应能获得令人满意的镇静效果。,50,吗啡,阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。作用：（1）对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强。（2）在镇痛的同时有明显的镇静作用。（3）抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。（5）兴奋平滑肌，增加胆道、肠道、输尿管、支气管平滑肌张力。（6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高。,51,吗啡,副作用：呼吸抑制：在低剂量下的使用下亦会产生呼吸次数及呼吸深度的改变，主要是吗啡会影响到脑干的呼吸中枢所造成。耐药、成瘾低血压：吗啡会造成周边血管扩张便秘：大多数的病患皆会发生，因吗啡会降低肠胃道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘。排尿困难：主要为吗啡会抑制排尿反射，尿液潴留。恶心、呕吐皮肤发痒：吗啡会使表皮血管扩张，皮肤发红、发痒。可用抗组织胺的药物来缓解症状。,52,用法用量：持续给药负荷量0.030.2mg/kg维持量13mg/h间断用药12h重复过量可致急性中毒：,吗啡,成人中毒量为60mg，致死量为250mg。,53,枸橼酸芬太尼注射液,镇痛强度比吗啡强（约为吗啡的6080倍），但对呼吸的抑制作用弱于吗啡，成瘾性较哌替啶轻。作用迅速，维持时间短（静脉注射1分钟即起效，4分钟达高峰，维持30