医院检查与护理质量持续改进PPT课件.ppt

医院检查与护理质量持续改进,1,一、概况,2,近十年主要检查：医院管理年医疗质量万里行日常质控检查浙江省第三轮等级医院检查国家医院评审评价,3,第一评审周期阶段,1989年-1998年,暂停评审阶段,1998年-2005年,重启评审阶段,2005年至今,目前全世界约有30个国家正式实施医院评审。大陆地区1989年开始医院评审工作，在全世界范围内是第7个开展医院评审的国家和地区。,萌芽阶段,20世纪70年代,国家医院评审工作历程,4,浙江省医院评审历程,1987年制定第一轮评审标准及验证1989年印发浙江省医院评审暂行标准1990-1993年第一轮等级医院评审2002-2007年第二轮等级医院评审2009-2013年第三轮等级医院评审,5,浙江省第二、三轮评审指标框架,6,国家医院评审评价,7,国家三级综合医院评审标准,本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,8,二、趋势,9,质量看得好病安全别出事儿服务当我人看效率减少等待,评价内容渐清晰,10,评审员同质化,标准依从性学习能力工作责任心身体健康沟通交流能力,11,管理同质化,标准统一适合各级各类医院流程一致多维度考查,12,理念更新,13,医疗质量服务效率人员待遇,发展方式管理模式投资方式,三个提高,三个转变,优质医院,1、“三个转变”“三个提高”理念,14,2、以患者为中心的理念,标准制定追踪方法检查重点以病人为中心质量、安全、服务,15,3、常态化理念,转变忙一阵子对付一下做法与医院日常管理紧密结合D/C/B/A优于千分制坚决反对作假行为,16,4、持续改进的理念,重点发现短板讲评指出不足以便持续改进坐得住听得进,17,5、信息化管理理念,定量评价与定性评价相结合,18,6、科学管理理念,改经验管理为科学管理各级医院管理者(院科）会运用管理工具,PDCA应用日常管理（7种工具）1.检查表（Worksheet)2.鱼骨图（因果图Cause-Effectdiagram)3.控制图（ControlChart）4.排列图（Pareto)5.散布图(Scatter)6.直方图（Histogram)7.分层法(Stratification),19,方法创新,20,1、检查方式,分组检查：6名评审员分三组每组2名分有责任条款共同条款专业交叉强调协作体现团队共识体现多角度多维度的检查,综合管理,医疗/药事,护理/院感,共同条款,21,从四个维度综合评判医院管理,22,23,现场：多层面的关注问题,多重耐药菌管理合作机制有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。医院相关管理协调体系是否健全（质量、院感、药事、护理）-体现医院多层面、跨专业、多学科协作机制-体现医生、院感、药师、微生物以室以及护理等合作（病历、医技报告、院感监测、隔离措施等信息)。,23,现场：多视觉的观察问题,评审标准要求对全院的急救等备用药品进行有效管理，药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换，确保质量与安全。检查方法:i.采样地点：医院重症监护室、手术科室或非手术科室、临床医技科室。ii.采样内容：存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。iii.具体方法：查看各科室急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式药学部、护理部对急救等备用药品管理情况定期检查对存在问题及时整改，保障抢救时及时获取,急救备用药品管理,24,2、评价规则避免评审员判定的片面性一个结论多角度多方位检查判定形成团队共识DA条款全体评审员讨论达成共识，人人签字减小评审员个人裁量权,25,26,2019/12/12,3.加强沟通达成共识,26,评审员65家评价以往检查系统培训必需无需人数少多经费成本少低多高信息化要求高无特殊要求稳定性稳定不稳定考核淘汰有无能力水平同质化参差不齐医院汇报事先阅读当天听取病案首页统计分析随意抽取结果判别依据标准根据经验,4.评审员工作方法改进,27,28,29,员工资质与工作一致性心肺复苏技能患者安全目标知晓科室授权管理情况资源或人员调配能力应急内容和角色同工同酬情况信息化对技术和管理支持,人,29,30,患者知情同意理解接受健康教育诊治风险防护出院指导,人,30,31,设备,设备摆放是否满足需要维护记录信息管理程度应急需要,机,31,32,药品标识和效期管理符合要求出现问题能否追溯应急需要能否满足抢救车或病区药品储备或更新是否规范合理使用监控情况药品管理或服务信息化程度。,料,32,33,制度,是否齐全、完善是否符合需要、有操作性是否定期修正是否有时间标识,法,33,34,环境各类标识医疗废物处理消防设施检修情况潜在问题或危险风险防护措施隐私保护措施展板公共信息显示能力,环,34,5、必行项目：质量管理分析会时间：一般选择第三天下午1小时左右选题：涉及面广有现实意义的题目如：围手术期死亡PDCA分析围手术期并发症防控分析高值耗材的管理题目由评审组提出，给医院一天左右准备时间参加对象：全体院领导、职能科室，涉及科室发言次序：医院主发言、各部门发言评审组点评,35,PDCA循环的步骤,4个阶段8个步骤完成4个步骤，即P阶段,36,三、护理管理,37,38,病人安全是护理管理的基本目标等级评审，围绕安全和舒适做文章,“Aboveall,Hospitalsshoulddothepatientsnoharm”最重要的，医院不能给病人带来伤害。,南丁格尔,39,医院护理组织管理,医院护理实践,医院护理质量绩效评价指标,医院护理管理评价标准之架构：,从哪几方面来确保病人安全？,40,结构质量过程质量结果质量（Structure）（Process）（Outcome）（Donabedian）质量始于教育质量终于教育（KaoruIshikawa）,评审共同关注关键质量指标,41,结构指标,人力资源结构病房护理人员总数与实际床位比1：0.4-病房护理人员总数与实际床位比不低于0.51（床位使用率93%）。-病房护理人员总数与实际床位比不低于0.61（床位使用率96%，平均住院日小于10天）ICU床护比1：2.5手术室手术间与护理人员比1：3临床一线护理人员占护理人员总数95%,42,护理过程质量的管理,一、加强重要标识管理，保证工作准确二、加强执行查对制度，减少不良隐患三、提高药品安全管理，关注药疗效果四、严格执行技术规范，加强专科护理五、完善有效沟通机制，正确执行医嘱六、严格消毒管理规范，控制医院感染七、强化手术规范管理，保障手术安全八、防范意外伤害事件，减少压疮等并发症九、规范护理文书管理，改善临床质量十、细节流程环节管理，提高整体质量,43,护理结果质量,工作质量(护理)（一）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（二）中心静脉导管相关性血行性感染率（三）导尿管相关的泌尿系感染率（四）住院患者压疮发生率及严重程度(五)医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度(六)多重耐药菌感染（七)药物不良反应的观察,44,护理-院感组检查特点,特点：1、涵盖面广：第16章涉及护理院感，总共211条款2、分布面大：急诊、病房、手术室、产房、新生儿室、介入、放射、检验、血液净化中心等40余临床、医技科室和部门3、涉及面宽：出院随访、健康教育、流程职责、优质护理、身份识别、安全核查、应急预案、公益活动、手术分级、手术风险评估、手卫生、危急值、输血管理以及院内感染相关等工作。,45,手术室管理:分区、标识、培训、制度、常规、人员配备、手术安全核查、医疗设备、手术器械、物品消毒灭菌、高值耗材管理、医疗废弃物处理、手卫生、高危药品、特殊药品及标本管理。消毒供应中心管理:布局设施、集中管理、配置人员、制度职责、清洗、消毒、消毒灭菌、培训。新生儿室管理:布局、设备设施、人员配备、培训、专项质量、安全措施、身份识别、手卫生、传染病患儿隔离、暖箱、奶瓶等消毒。,46,血透室管理:1、布局合理：（透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理区、治疗室、接诊室、污物处理区）等。2、房屋、设施满足正常工作需要。3、设备：至少配备10台血液透析机、水处理设备，供氧装置、中心负压接口或负压抽吸装置,急救设备、除颤器、简易呼吸器、抢救车。4、信息化设备。5、质量与安全管理。6、执行血液透析器复用操作规范。,47,1.查看资料。2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。3.现场查看护士核对方法。4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。5.查看病区的改进措施记录及成效。,48,1.查相关规定。2.查1-2份病人病历记录及实际执行情况。3.现场查看及查阅记录。4.查阅职能部门的督导检查、总结反馈级改进的相关记录。,49,1.抽查医技部门人员是否知晓本部门“危急值”项目及内容，并能够有效识别和确认。2.查危急值报告记录本是否填写完善，记录齐全，包括患者识别信息、危急值内容、报告者信息、报告值班医生时间及值班医生签名记录。3.从病历查医师接到危急值报告后是否及时追踪、处置及记录。4.当医技部门检出危急值时，网络系统能自动报警提示出现危急值。5.发现危急值后，医技部门能将危急值通过网络传送给病区并提示病区出现“危急值”，必须立即处理。6.网络系统发现危急值自动弹出所在检查/检验部门以及病区的电脑窗口（？），提示发现“危急值”，必须立即处理。若无人处理将有危急值窗口持续闪烁或报警提示。,50,51,52,四、工具运用,53,54,PDCA循环的步骤,4个阶段8个步骤,55,因果分析图,因果分析图，因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图，通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素，它是一种透过现象看本质的分析方法。,56,主次因素排列图,在质量管理中，可以通过帕累托图（又叫排列图、主次图）显示每种已识别的原因分别导致了多少缺陷。排序的目的是为了有重点地采取纠正措施。,57,医院评价与质量改进工具的关联性,追踪方法学（TraceMethodology，TM）:可剖析系统内安全风险和流程内质量隐患根本原因分析（RootCauseAnalysis,RAC）：能发现系统和流程内安全与质量问题的原因品管圈（QCC）：是安全与质量持续改进之利器,58,追踪检查法：是追踪其发生事件的根源的检验。观察整个管理环节是否形成了闭环管理。是对多个部门管理工作的检查。能够更加客观地评定医院整体的管理水平。,59,追踪可以使评价者通过以病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院整体情况,60,追踪法-追踪护士到每个病人-追踪每一位病人到整个流程-