呼吸总论 PPT课件.ppt

内科学,绪论,1,学习目标,掌握内科学的培养目标。熟悉内科学学习内容、方法、诊断思维。了解内科学的主要进展。,2,什么是内科患者？,内科一般用药物治疗，外科一般用手术治疗。,3,一、内科学地位和特点,4,内科学是研究内科各种疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗和预防的一门临床专业课程。,一、内科学地位和特点,5,1.临床医学基础学科涉及面广，整体性强。本书所述章节（呼吸，循环，消化，泌尿，血液，内分泌和代谢，神经和精神，中毒等疾病）。涉及内科所有疾病。2.是临床医学各科的基础与各科联系密切。,内科学的特点,6,二、范围和内容,绪论呼吸系统疾病循环系统疾病消化系统疾病泌尿系统疾病血液系统疾病内分泌代谢疾病神经精神系统疾病风湿性疾病中毒,7,病因发病机制（病理生理、病理）临床表现（症状、体征、辅助检查）诊断、鉴别诊断治疗（治疗原则、具体措施）预防,怎么办？,二、范围和内容,什么病？,8,三、内科学培养目标,掌握内科学基本理论、基本知识和基本技能。了解最新进展和发展趋势。树立全心全意为人民服务的思想和救死扶伤、实行革命人道主义的高尚医德。通过临床执业助理医师考试。毕业后能在村卫生室、乡镇卫生院从事疾病诊疗、预防保健和健康教育工作的高素质技能型医务人员。,9,四、学习方法,关键是培养学生防病治病的能力和理论联系实际的能力1.理论联系实际。理论实践再理论再实践，不断提高。2.以常见病，多发病为重点，注重三基基础理论，基本知识，基本技能学习和培养。了解新进展。3.不仅要学习好专业知识，也要有高尚医德。,10,四、学习方法,4.明确岗位定位（村卫生室、乡镇卫生院）及工作性质（常见病、多发病诊疗），注重危急重症的识别和转诊。5.选择适合自己的参考书，如其他版本内科学教材、内科学试题集、临床执业助理医师考试指南、医学临床“三基”训练医师分册等参考书。,11,诊断思路主诉问诊（详细地询问病史)体检(系统的体格检查)实验室检查(必要的实验室和其它辅助检查)综合材料，慎密思考鉴别诊断诊断(怀疑态度，反复验证)正确治疗,五、内科疾病的诊断,收集资料-资料分析-初步诊断-修正诊断,12,诊断思维应掌握以下原则：先用一元论解释；先考虑常见病；先考虑器质性疾病；排除法作鉴别诊断。,五、内科疾病的诊断,13,选择实验室和特殊检查要遵循的原则：要了解所选试验的有效性、安全性和价格；在排除诊断时应选择敏感性高的诊断试验，在明确诊断时应选择特异性高的诊断试验；诊断试验先后排序上无创伤的检查应首选，切忌无目的地开一大推化验单和特殊检查。,五、内科疾病的诊断,14,六、内科学的进展,近年来，由于分子生物学、细胞生物学、分子遗传学、免疫学、计算机技术和基础医学的理论和技术的快速发展，内科学也相应地发展很快。,15,1.生物医学模式生物心理社会医学模式2.循证医学的发展3.病因方面的进展4.诊断方面的进展5.治疗方面的进展,五、内科学的进展,16,1.医学模式的转变：生物医学模式变为生物心理社会模式过去：注重躯体疾病防治忽视心理，社会，环境因素现在：不仅药物治愈疾病，还要促进康复，减少残疾，提高生活质量。注重心理，生活方式，环境因素的长期防治。,五、内科学的进展,17,2.循证医学：现代临床医学的重要发展趋势。过去：经验医学。疾病的诊治好坏没有客观的统一评价标准。,五、内科学的进展,18,3.病因方面的进展：许多疾病的病因和发病机制得以明确，如支气管哮喘、白血病、代谢性疾病等。,五、内科学的进展,19,4.诊断方面的进展：如高精密螺旋电子计算机X线体层摄影（CT）不仅提高支气管扩张的诊断率，而且大大地减轻患者痛苦。,五、内科学的进展,20,CT,21,血管造影,22,数字显影（DSA）,23,磁共振成像（MRI）,24,四维彩色超声,25,5.治疗方面的进展：新的有效药物不断增加、先进的心肺复苏技术、介入疗法不断发展、器官移植普遍开展、基因治疗应用于临床。,五、内科学的进展,26,小结,内科学是临床医学各科的基础，与各科联系密切。关键是防病治病的能力和理论联系实际的能力。要有高尚的医德。内科疾病诊断环节：收集资料-资料分析-初步诊断-修正诊断,27,第一节总论,第二章呼吸系统疾病,28,2016年呼吸内科考试大纲,29,30,学习目标,掌握呼吸系统疾病主要的临床症状及治疗原则。熟悉呼吸系统疾病的主要实验室及其他检查方法。了解呼吸系统疾病的主要进展。,31,呼吸系统疾病是我国的常见病多发病,1.肺癌、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病由于大气污染、吸烟、工业经济发展导致的理化因子、生物因子吸入以及人口年龄老化等因素，导致上述疾病的发病率明显增加。,32,2.肺结核的发病率近年又有增高趋势3.肺血栓栓塞已经构成重要的医疗保健问题4.肺部弥漫性间质纤维化及免疫低下性肺部感染等疾病发病率日渐增多,呼吸系统疾病是我国的常见病多发病,33,呼吸系统疾病（不包括肺癌），在城市的死亡病因中占第四位，在农村则占第一位，居我国总人口死亡病因的第一位。艾滋病的主要死亡原因为肺部感染。,呼吸系统疾病是我国的常见病多发病,34,咽,喉,气管,支气管,呼吸道,肺,通气、清洁、温暖、湿润空气,气体交换的主要部分,鼻腔,一、结构与功能,35,呼吸系统,一、结构与功能,36,一、结构与功能,37,呼吸系统结构,38,呼吸系统结构,39,呼吸系统功能：气体交换,通气：换气：,40,结构与功能特点,开放的通气系统气管以下23级支气管两肺五叶十八段成人总呼吸面积100m2静息时每天10000L空气进出与呼吸功能相匹配的肺循环功能血管（肺动静脉）低压低阻高容营养血管为支气管动脉（体循环）,41,结构功能与疾病的关系,呼吸系统与体外环境沟通，在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，皆可进入呼吸道及肺引起各种疾病，因而呼吸系统的防御功能至关重要。,42,（一）呼吸系统防御功能1.物理：鼻部加温、过滤、喷嚏、咳嗽等2.化学：溶菌酶、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽等3.细胞吞噬：肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞4.免疫：B细胞分泌IgA、IgM，T细胞介导的迟发型变态反应等,结构功能与疾病的关系,当各种原因引起防御功能下降或外界的刺激过强均可引起呼吸系统的损伤及病变。,43,（二）肺是一个低压、低阻及高容的器官1.当肺毛细血管压增高（左心衰、二尖瓣狭窄等）时，可继发肺水肿。2.当低蛋白血症（肝硬化、肾病综合征）时，会引起肺间质水肿或胸腔积液。,结构功能与疾病的关系,44,（三）肺有两组血管供应肺循环的动静脉气体交换的功能血管体循环的支气管动静脉气道和脏层胸膜的营养血管肺血液供应与全身血液及淋巴循环相通,结构功能与疾病的关系,45,1.皮肤软组织疖痈的菌栓、深静脉血栓、癌栓都可到达肺，分别引起继发性肺脓肿、肺血栓栓塞和转移性肺癌。2.肺部病变也可向全身播散，如肺癌、肺结核。3.全身免疫性疾病（结节病、系统性红斑狼疮等）、肾脏病（尿毒症）及血液病（如白血病）均可累及肺。,肺的血管供应后果,46,二、呼吸系统疾病病因,（一）大气污染和吸烟1.大气污染：空气中降尘或二氧化硫增多时,慢支急性发作明显增加；二氧化硅、煤尘、棉尘可引起各种尘肺；工业废气中致癌物质是肺癌发病率增加的重要原因。,47,2.吸烟：是小环境的主要污染源，是慢性阻塞性肺疾病和肺癌发病率增加的重要因素。,大气污染和吸烟,48,（二）吸入性变应原增加1.尘螨、动物毛、真菌、花粉孢子、有机或无机化工原料、药物等。2.吸烟、燃煤产生的二氧化硫、细菌、病毒等。以上均是哮喘发病率增加的主要原因。,二、呼吸系统疾病病因,49,（三）肺部感染病原学的变异及耐药性的增加1.结核病（主要是肺结核），我国患者人数居全球第二，而感染耐药菌株的患者占20%。2.病毒感染：由于无特效方法治疗，故发病率未见明显降低。,二、呼吸系统疾病病因,50,3.细菌感染：G-杆菌：产-内酰胺酶细菌明显增多；G+球菌：耐甲氧西林的细菌明显增多。4.免疫低下或免疫缺陷者，应注意真菌、卡氏肺孢子菌及非典型分枝杆菌感染。5.其他：军团菌、支原体、衣原体等。,肺部感染病原学的变异及耐药性的增加,51,三、呼吸系统疾病的诊断,病史重要线索症状与体征主要定位依据辅助检查确诊的客观条件,52,三、呼吸系统疾病的诊断,（一）病史1.传染病接触史2.对肺部有毒物质的职业和个人史3.吸烟史4.饮食习惯：有无生食海鲜等可能引起肺部寄生虫的饮食史5.用药史：博莱霉素、胺碘酮、血管紧张素转换酶抑制剂、心得安6.家族史：哮喘、特发性肺纤维化、肺泡微结石症,53,（二）症状,咳嗽cough咳痰expecteration咯血hemoptysis呼吸困难dyspnea胸痛chestpain,呼吸系统疾病的诊断,54,发作性干咳-咳嗽型哮喘长年咳嗽，冬季加重-慢支急性发作刺激性咳嗽伴发热-急性喉、气管、支气管炎高亢的咳嗽伴呼吸困难-肺癌累及气道,咳嗽,55,铁锈色痰-肺炎链球菌感染红棕色胶冻样痰-肺炎克雷白菌感染粉红色泡沫痰-肺水肿脓痰有恶臭-厌氧菌感染,咳痰,56,咯血量：痰中带血；血痰；少量咯血（500ml/天；或一次在300500ml)咯血原因：常见支气管扩张、肺结核、支气管肺癌等。,咯血,57,出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧。应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患。,胸痛,58,反复发作性呼吸困难-支气管哮喘夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰慢性进行性气促-慢阻肺吸气性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,呼吸困难,59,（三）体征可正常也可出现异常不同疾病可出现不同体征视诊触诊叩诊听诊,三、呼吸系统疾病的诊断,60,（四）实验室和其他检查1.血液检查（1）感染时：中性粒细胞增加（2）过敏时：嗜酸性粒细胞增加寄生虫感染嗜酸性粒细胞亦增加。,三、呼吸系统疾病的诊断,61,2.抗原皮肤试验（1）哮喘的变应原皮肤试验阳性，有助于确定变应原及脱敏治疗（2）对结核或真菌呈阳性皮肤反应，说明已受感染，但不一定患病,实验室和其他检查,62,3.痰液检查痰涂片、培养、脱落细胞检查4.胸腔积液检查和胸膜活检胸水常规、生化、脱落细胞、胸膜活检5.影像学检查透视、胸片、CT、磁共振（MRI）、肺血管造影,实验室和其他检查,63,（1）透视、胸片（正侧位）：发现被心、纵隔掩盖的病变（2）CT：确定病灶部位、性质、支气管畅通情况（3）MRI：用于诊断纵隔疾病及肺血栓栓塞（4）肺血管造影：用于肺血栓栓塞症（PTE）诊断（5）支气管动脉造影和栓塞术：用于咯血诊治,影像学检查,64,胸片,65,66,CT,67,68,6.支气管镜和胸腔镜（1）纤维支气管镜直接窥视支气管粘膜水肿、充血、溃疡、新生物、异物，做刷检或活检，进行组织学诊断肺泡灌洗，做病原学、细胞学、免疫学检查，有助于明确诊断治疗：取异物、激光、微波、药物等（2）胸腔镜：作胸膜活检、肺活检,69,胸腔镜：结核,70,乳腺癌胸膜转移,71,7.放射性核素扫描（1）133氙雾化吸收和99m锝静脉注射，对肺血栓栓塞、占位的诊断有帮助（2）67镓：对间质性肺纤维化的肺泡炎、结节病、肺癌的诊断有参考价值,72,放射性核素扫描,73,8.肺活体组织检查（1）经纤支镜肺活检（2）经皮肺穿刺活检（3）开胸肺活检9.超声检查对胸腔积液及肺外周肿物定位，便于穿刺,74,10.呼吸功能测定了解肺功能损害的性质及程度（1）COPD：阻塞性通气功能障碍（2）肺纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚，肺切除术后：限制性通气功能障碍（3）特发性肺纤维化及弥散性肺泡癌：弥散功能损害,75,呼吸功能测定,76,77,阻塞性和限制性通气功能障碍的特征性变化,78,四、呼吸系统疾病防治展望,（一）戒烟（二）改造工业及家用燃料，将工业废气及室内空气污染降至联合国世界卫生组织规定的标准（或以下）（三）针对传染源、传播途径、易感人群三个环节控制急性肺部传染性疾病,79,（四）定期胸部X线检查：早期发现肺癌（五）定期肺功能检查：早期诊断COPD（六）CT肺动脉造影：诊断PTE（七）分子生物学进展，为呼吸系统疾病的治疗提供了广阔的前景，如缺失基因的补充、基因转染、人重组抗体等,四、呼吸系统疾病防治展望,80,（八）仪器设备的更新、重症监护病房组织及管理系统的建立、对呼吸衰竭的抢救，降低病死率（九）新一代抗生素的应用（十）微创技术（胸腔镜）的使用、非创伤性面（鼻）罩通气的推广、肺移植的开展,四、呼吸系统疾病防治展望,81,呼吸系统疾病的防治,一、抗感染常用抗菌药物青霉素类：敏感的金葡菌、肺炎链球菌等头孢菌素类：其他内酰胺类药物：抗菌谱较广大环内酯类：用于耐药菌或青霉素过敏氨基糖甙类：有耳毒性、肾毒性喹诺酮类：广谱抗生素,82,二、氧气治疗鼻导管给氧：氧浓度不超过50%面罩给氧：用于急性缺氧的患者，高浓度吸氧只能间断，否则易造成氧中毒高压给氧：用于急性CO中毒、神经系统损伤的恢复治疗、失眠等，解除疲劳，提高工作效率,呼吸系统疾病的防治,83,三、湿化治疗雾化吸入湿纱布覆盖口唇气管插管者向气管内滴蒸馏水,呼吸系统疾病的防治,84,四、祛痰镇咳体位排痰祛痰药物：恶心性祛痰剂（氯化铵）刺激性祛痰药（氨溴索）粘液溶解剂（糜蛋白酶）镇咳：中枢性镇咳药（可待因）中枢性非麻醉性镇咳药（咳必清）周围性镇咳药物,呼吸系统疾病的防治,85,86,五、解除支气管痉挛抗炎性平喘药：糖皮质激素（尽量局部用药，但病情严重时也可全身用药）；色甘酸钠、酮替芬气道舒张剂：2肾上腺受体激动剂茶碱类M受体阻断剂,呼吸系统疾病的防治,87,小结,呼吸系统疾病是常见病、多发病。病因与大气污染和吸烟、吸入性变应原增加、肺部感染病原学的变异及耐药性的增加等有关。常见症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛。实验室和其他检查：血液检查，痰液检查，胸腔积液检查和胸膜活检，影像学检查，支气管镜和胸腔镜，呼吸功能测定等