血管性认知障碍诊疗进展PPT课件.pptx

1,血管性认知功能障碍诊治进展,2,内容,3,VCI概念的提出和关注,Bowler,Erkinjuntti和Hachinski提出VCI认为痴呆定义受AD影响，片面强调记忆损害，不能早期识别可预防的患者，提出VCI概念。,美国国立神经病与卒中研究院(NINDS),加拿大卒中网络(CSN),联合发布血管性认知损害(VCI)的统一标准统一VCI概念，VCI指由血管因素导致或与之相关的认知功能损害为VCI的规范化防治迈出了第一步！,1990年,2006年,4,AHA/ASA联合发表的首个VCI科学声明,2011年,美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）：VCI定义：由于脑血管病变及其危险因素导致的从轻度认知障碍到痴呆的一系列综合征，认知功能至少损伤一个认知域。VCI:encompassesallthecognitivedisordersassociatedwithcerebrovasculardisease,fromfrankdementiatomildcognitivedeficits.Simplyput,VCIisasyndromewithevidenceofclinicalstrokeorsubclinicalvascularbraininjuryandcognitiveimpairmentaffectingatleast1cognitivedomain.ThemostsevereformofVCIisVAD.,5,VASCOG共识和VICCCS分类共识,国际血管性行为与认知障碍协会（VASCOG）于2014年提出的共识声明,共识内容涵盖血管性认知障碍分类、诊断标准、危险因素、神经病理学诊断、生物标志物以及相关精神和行为症状,提出应用血管性认知障碍（VADs）来描述该综合征，而非VCI，认为disorders较impariment更准确定义该综合征,2016年血管性认知损伤分类共识（VICCCS）,共识内容主要涵盖VCI的定义与分类，文章详细描述了共识产生的方法与过程,参与者通过回顾已提出的概念来建立新的研究指南，呈现了一种新型大规模的国际专家共识制定方法-Delphi方法,内容,特点,内容,特点,2.SachdevP,etal.AlzheimerDisAssocDisord.2014Jul-Sep;28(3):206-18.3.SkrobotOA,etal.AlzheimersDement.2016Dec10.,2014年,2016年,6,国外VCI概念的演变,Bowler等7首次提出血管性认知损害（VCI）的概念，包括：包括重度血管性痴呆（VaD）伴血管病变的阿尔茨海默病（VD）非痴呆的血管性认知障碍（VINCD）,美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）1：定义为由于脑血管病变及其危险因素导致的认知障碍症状由轻度到重度的一系列综合征,美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网（NINDS-CSN）8将VCI的概念变得更为宽泛，定义为由血管因素导致或与之相关的所有认知功能损害，包含轻度认知损害到痴呆这一广谱病程,VASCOG声明2提出血管性认知障碍（VCDs）这一术语来更好地描述这一包含不同严重程度和功能异常类型的综合征，障碍包含很多综合征和疾病，可以体现包括轻度障碍、痴呆前和痴呆综合征等所有程度的认知障碍,1.GorelickPB,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.2.SachdevP,etal.AlzheimerDisAssocDisord.2014Jul-Sep;28(3):206-18.7.BowlerJV,etal.BaillieresClinNeurol.1995Aug;4(2):357-76.8.HachinskiV,etal.Stroke.2006Sep;37(9):2220-41.,7,国内外关于血管性认知功能障碍的指南共识,1.GorelickPB,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.2.SachdevP,etal.AlzheimerDisAssocDisord.2014Jul-Sep;28(3):206-18.3.SkrobotOA,etal.AlzheimersDement.2016Dec10.4.贾建平.血管性认知障碍诊治指南.中华神经科杂志2011;44(2):142-147.5.田金洲,等.中国血管性轻度认知损害诊断指南.中华内科杂志2016;(3):249-256.6.贾建平,等.中国痴呆与认知障碍诊治指南(2015年版).人民卫生出版社,第二版.,8,中国血管性认知障碍诊治指南,中华医学会于2011年提出血管性认知障碍诊治指南,共识内容涵盖血管性认知障碍分类、诊断流程、诊断标准、一级预防、二级预防和治疗,中国首个关于VCI的诊治指南，内容涵盖了分类、诊断以及预防治疗，详细全面,内容,特点,内容,特点,2011年,2015年,内容涉及痴呆概念、流行病学以及诊断、治疗、护理的常见问题，包括了VCI的诊断和治疗内容,对VCI的诊断和防治内容进行了大量更新,内容,特点,9,中国血管性认知障碍VCI定义的变化,中国痴呆与认知障碍诊治指南,VCI是指存在发生临床卒中证据或亚临床血管脑损伤，且认知功能至少损伤一个认知域的综合征，包括所有与血管疾病相关的认知障碍综合征,4.贾建平.血管性认知障碍诊治指南.中华神经科杂志2011;44(2):142-147.6.贾建平,等.中国痴呆与认知障碍诊治指南(2015年版).人民卫生出版社,第二版.P81.,2011年,2015年,10,内容,11,国外指南对VCI的分类,轻度VCDs前期2,遗忘型,遗忘型加其他认知域障碍,非遗忘型单认知域受损,非遗忘型多认知域受损,又称为“大脑风险期”，指的是血管性脑障碍可以没有任何认知障碍的证据，但是这种无症状的个体在将来具有更高的认知功能下降的风险，因此值得关注从而进行早期干预，但是目前对这个时期的研究证据较少,国内外指南对VCI的分类具有一定差异，AHA/ASA指南、VASCOG共识声明、VICCCS分类共识均按病程进行分类,2.SachdevP,etal.AlzheimerDisAssocDisord.2014Jul-Sep;28(3):206-18.3.SkrobotOA,etal.AlzheimersDement.2016Dec10.,12,国内指南对VCI的分类,2011中国血管性认知障碍诊治指南推荐：采用病因分类方法，对VCI进行诊断,有长期血管危险因素(如高血压病、糖尿病、血脂异常等)无明确的卒中病史影像学无明显的血管病灶,大血管性小血管性低灌注性,明确的脑出血病史认知障碍与脑出血之间有明确的因果及时间关系急性期影像学可见相应的出血证据,除上述以外的血管病变，如脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形等认知障碍与血管病变之间有明确的因果及时间关系影像学显示有相应的病灶,脑血管病伴ADAD伴脑血管病,4.贾建平.血管性认知障碍诊治指南.中华神经科杂志2011;44(2):142-147.,13,内容,14,VCI的诊断流程,对于血管性认知功能障碍的诊断，国外指南并未详细制定具体诊断流程，侧重描述临床评估、神经影像学检查、实验室检查对VCI诊断的意义，国内2011年VCI诊治指南概述了VCI诊断的流程，2015痴呆与认知障碍诊治指南在此基础上进行了补充更新总体而言，国内外指南对VCI的诊断内容大体一致，主要包括以下几个方面,采集病史,临床症状评估,神经心理学检查,影像学检查,实验室检查,生物标记物,需全面了解各认知领域的障碍情况，包括记忆、思考或反应速度、情绪、功能以及是否具有脑血管病危险因素、卒中病史、心血管病信息等,进行详细的神经系统体检，寻找支持脑血管病的局灶特征，如构音障碍、偏瘫等，另某些部位卒中可引起认知障碍但无局灶特征，应予以重视,使用评估量表工具对认知功能、日常和社会能力以及精神行为症状等进行评估,CT、MRI等影像学工具可提供VCI病变证据，如卒中病灶的部位、数量、体积以及白质病变程度等,血液标记物：血糖、血脂、维生素B12等；脑脊液标志物（CSF），包括白蛋白指数、硫酯类蛋白、神经丝蛋白和间质金属蛋白酶,检查脑血管疾病高危因素，如糖尿病、高血脂症、高同型半胱氨酸血症等；排除其他导致认知障碍原因，如甲状腺功能低下、HIV感染等,6.贾建平,等.中国痴呆与认知障碍诊治指南(2015年版).人民卫生出版社,第二版.P81-85.,15,VCI/VaD诊断标准,16,AHA/ASA指南关于VaD的分类诊断标准,存在认知障碍及脑血管疾病的影像学证据，和血管疾病与认知障碍起病存在明确的联系，或认知障碍的严重程度及表现与皮层下脑血管疾病病理存在明确的联系卒中前后无进行性认知障碍病史，提示存在非血管神经退行性疾病,痴呆的诊断根据认知功能的减退以及存在两项以上的认知域缺陷严重影响患者日常活动痴呆的诊断必须根据认知测试以及至少4项的认知域评估：执行力/注意力，记忆力，语言能力、视空间功能日常活动缺陷独立于血管事件所致行动或感觉后遗症,存在认知障碍及血管疾病的影像学证据，但认知障碍与血管疾病联系不明确没有充分的VaD诊断依据严重的失语影响认知评估，患者临床事件前有文件证明其认知正常有神经退行性疾病或其他影响认知的脑血管疾病的证据,痴呆,极有可能VaD,可能VaD,1.GorelickPB,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.,17,AHA/ASA指南关于VaMCI的分类诊断标准,可能VaMCI,不稳定VaMCI,极有可能VaMCI,VaMCI,包括MCI中的四种亚型：遗忘，遗忘+其他认知域损伤，非遗忘+单认知域损伤，非遗忘+多认知域损伤VaMCI分类必须根据认知测试以及至少4项的认知域评估：执行力/注意力，记忆力，语言能力、视空间功能。分类需满足至少存在一个认知域的低于前基线水平的条件工具性日常生活能力可能正常或轻度受损，存在独立的行动/感觉症状,诊断为可能VaMCI或极有可能VaMCI患者症状恢复正常,存在认知障碍及脑血管疾病的影像学证据，和血管疾病与认知障碍起病存在明确的联系，或认知障碍的严重程度及表现与皮层下脑血管疾病病理存在明确的联系卒中前后无进行性认知障碍病史，提示存在非血管神经退行性疾病,存在认知障碍及血管疾病的影像学证据，但认知障碍与血管疾病联系不明确没有充分的VaD诊断依据严重的失语影响认知评估，患者临床事件前有文件证明其认知正常有神经退行性疾病或其他影响认知的脑血管疾病的证据,1.GorelickPB,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.,18,DSM-V标准,A.符合主要或轻度的神经认知障碍标准B.临床特征与血管性病因一致，具体符合如下任一条：1.认知障碍的发生与一次或多次脑血管事件具有时间关联性2.复杂性注意力（包括处理速度）和额叶执行功能下降证据突出。C.病史、体格检查和/或神经影像学证据支持存在脑血管疾病并足以导致神经认知缺陷D.其他脑疾病或系统性障碍不能有效解释患者症状很可能VaD诊断标准符合以下任一条:支持临床标准：神经影像学的证据表明脑实质显著损害由脑血管疾病引起（神经影像支持）神经认知综合征与与一次或多次的脑血管事件具有时间相关性临床和遗传学（如：CADASIL）均证实脑血管病的存在可能VaD符合主要或轻度的神经认知障碍临床标准但是神经影像学不匹配以及神经认知综合征与脑血管事件时间关联性未能建立,19,轻度认知障碍A1个认知域的获得性衰退，依据于：a）患者主诉或照料者提供或医生印象，多为完成任务难和采取代偿策略b）认知评估存在轻度缺陷的证据（1-2个SD）B认知缺损不影响生活独立性（IADL保留）但需要付出很大努力、代偿策略重度认知障碍A1个认知域的获得性衰退，依据于：a）患者主诉或照料者提供或医生印象，特异能力的显著下降b)1个认知域的认知评估存在显著缺陷（低于均是2SD）B认知缺陷足以导致生活独立性受损（至少IADL需要辅助）,InternationalSocietyforVascularBehavioralandCognitiveDisorders(Vas-Cog),20,血管病因的脑实质病变1）大血管病动脉粥样硬化病变：多发梗死；重要部位梗死2）小血管病：多发腔隙性梗死；缺血性白质改变；血管间隙扩大；皮质微梗死和微出血3）出血：脑出血；SAH；多发皮质和皮质下微出血4）低灌注：海马硬化；皮质片层硬化,21,血管病变动脉粥样硬化栓塞性小动脉硬化脂质透明变淀粉样血管病血管炎动静脉瘘遗传性血管病巨细胞动脉炎其他血管病系统性微血管病脑静脉窦血栓,22,认知损害血管性病因的证据A以下之一1）认知缺损起病与脑血管事件时间相关。脑血管事件证据：卒中病史记录；卒中体征2）突出损害见于信息处理速度、注意、执行功能且无卒中TIA史者，需要以下至少1项：早期步态障碍，早期排尿控制障碍；人格情感障碍B出现显著影像学脑血管病证据1）1个大梗死导致轻度，2个梗死导致重度2）重要部位梗死3）多发腔隙性梗死4)广泛严重WML5）脑出血6）联合,23,排除标准1病史：早期记忆损害、进展加重的记忆和其他认知功能（语言、运动技能、感知）没有脑局灶病变影像学证据；早期突出的帕金森表现；病史提示其他原发性神经系统疾病2影像学：没有脑血管病变表现3其他疾病足以解释记忆或其他认知损害：脑部病变；抑郁症；中毒和代谢异常等,24,Large-vesseldiseaseCardiacembolicevents,Small-vesseldisease,Largecorticalandsubcorticalinfarcts,Smallsubcorticalinfarcts,Diffusewhitematterlesions,TWOMAJORFORMSOFCVD,25,NINDS-AIRENTopography1.,LargevesselstrokesinthefollowingterritoriesBilateralanteriorcerebralarteryPosteriorcerebralartery,including:a.Paramedianthalamicinfarctionsb.InferiormedialtemporallobelesionsMCA:Associationareas:a.Parietotemporalb.Temporo-occipitalc.AngulargyrusWatershedcarotidterritories:a.Superiorfrontalb.Parietalregion,26,最典型的认知损伤是执行功能缺乏、思维迟缓、以及制定目标、主动性、计划、组织、分析、执行和抽象思维受损记忆功能损伤的严重程度较AD轻再认和提示再认功能相对保持完好抑郁、人格改变和情绪波动很常见起病缓慢呈断续式，有时很隐匿,双侧大脑前动脉前额叶皮质下VaD,27,CourtesyBarkhof,PCAINFARCT:MTL+THALAMUS,28,大脑后动脉内侧颞叶,PCA梗塞患者有25%表现为记忆减退海马、峡部、内嗅皮层及鼻周皮层、海马旁回等结构的受损有关。左侧大脑半球病变表现为语词遗忘,右侧大脑半球受损表现为视空间记忆障碍和位置记忆障碍。双侧大脑半球病变则表现为全面性遗忘症。内侧颞叶病变(海马及其相关传导通路)顺行性情景遗忘类似于AD的表现,BrandtetalCerebrovascDis2000;10:170,29,大脑后动脉丘脑性血管性痴呆,PCA根部的丘脑旁正中动脉-丘脑内侧和丘脑中心部:DM核,乳头丘脑束-丘脑性遗忘症的关键病变是乳头丘脑束的损害，该传导束与丘脑前核相连，进而向扣带回皮层发出纤维。,双侧丘脑内侧的缺血性卒中,PCA的丘脑极动脉-(左侧)前(极)丘脑,30,丘脑梗死,Fig.2Thalamicinfarctina58-year-oldmanwithdementia.aAxialFLAIRMRimageshowsinfarctintheleftdominantthalamus(arrow).Therearealsoperiventricularanddeepwhitematterhyperintensitiesandglobalmildcerebralatrophy.,31,大脑中动脉左侧顶叶角回,Fig.1Angulargyrusinfarctina63-year-oldwomanwithcognitiveimpairment.aAxialandbcoronalFLAIRMRimagesshowinfarctintheleftdominantangulargyrus.Therearealsoperiventricularanddeepwhitematterhyperintensities,32,大脑中动脉颞顶叶大面积梗死,Temporoparietalinfarctina62-year-oldmanwithdementia.AxialaFLAIRandbspin-echoT2-weightedMRimagesshowextensiverightdominanttemporoparietalinfarctwithdilatationofthetemporalhornsecondarytotemporallobeatrophy.ThereisanatrophyoftheipsilateralrightponsandmildasymmetryoftherightpedunclerelatedtoWalleriandegeneration.cCoronal3DSPGRT1-weightedMRimageshowsalsoanipsilateraldilatedlateralventricle,33,分水岭梗死,Drawingshowingthetopographicalpatternofcerebralwatershedinfarcts.Posteriorcorticalwatershedinfarcts(red)arethoselocatedbetweenthecorticalsupplyoftheMCAandPCA.TheyarefrequentlydifficulttodifferentiatefrompartialterritorialinfarctsinvolvingtheposteriordivisionoftheMCA.Anteriorcorticalwatershedinfarcts(blue)arethoselocatedbetweenthecorticalsupplyoftheACAandMCA.Internalwatershedinfarcts(green)arethoselocatedbetweentheACA,MCA,andPCA,andtheareasuppliedbytheHeubner,thelenticulostriate,andtheanteriorchoroidalarteries,34,分水岭梗死,ExtensivesuperficialMCAandanteriorandposteriorwatershedinfarctsina58-year-oldmanwithdementia.AxialFLAIRMRimageshowsanextensiveleftsuperficialMCAinfarct,associatedwithanteriorandposteriorcorticalwatershedinfarcts.Thereisasurroundinghyperintensityduetogliosis,anipsilateraldilatedlateralventricle,andglobalcerebralatrophy,35,分水岭梗死,Watershedinfarctsina65-year-oldwomanwithcognitiveimpairment.aAxialspin-echoT2-weightedMRimageshowsrightposteriorcorticalwatershedinfarct(arrow)andsmallleftthalamiclacuna(arrowhead).bAxialFLAIRMRimageshowsarightanteriorcorticalwatershedinfarctandperiventricularwhitematterhyperintensities.cAxialT1-weightedMRimageshowsthrombosisoftherightICA(arrow).ThispatientwasconsideredtohavepossibleVaDbecausethewatershedinfarctsandthalamiclacunawereunilateral.Thewhitematterinvolvementdidnotexceed,36,双侧后分水岭梗死,Bilateralposteriorwatershedinfarctsina71-year-oldwomanwithdementia.aCoronalandbaxialFLAIRshowbilateralposteriorcorticalwatershedinfarcts.Therearealsoseveralspotsofdeepwhitematterhyperintensities.,37,NINDS-AIRENTOPOGRAPHY2.,Smallvesseldisease:MultiplebasalgangliaandwhitematterlacunaeExtensiveperiventricularwhitematterlesionsBilateralthalamiclesions,38,BILATERALTHALAMICINFARCTS,CourtesyBarkhof,39,PVHIsinvolvefrontalcapsandoccipitalcapsSmallcaps:5mmorlessLargecaps:6-10mmExtendingcap:10mmasmeasuredparalleltoventricle,CAPSMantylaStroke(1997)28:1614,40,PVHIsalonglateralventriclesThinlining:5mmorlessSmoothhalo:6-10mmIrregularhalo:10mmbroad,irregularmarginsandextendtodeepwhitematter(WM),HALOSMantylaStroke(1997)28:1614,41,Smallfocallesions:5mm,mostlyroundedLargefocallesions:6-10mm,mostlyroundedConfluentHIs:11-25mm,irregularshapeDiffuselyconfluentHIs:25mm,irregularshapeExtensiveWMchange:diffuseHIwithoutfocallesions,HISINDEEPWMAREASMntylStroke(1997)28:1614,42,SIVD-SUBCORTICALISCHEMICVASCULARDISEASEANDDEMENTIA,MRIcriteria(panel)extendingcaps(10mm)orirregularhalo(10mmbroad,irregularmarginsandextendingintodeepwhitematter)anddiffuselyconfluenthyperintensities(25mm,irregularshape)orextensivewhitematterchange(diffusehyperintensitywithoutfocallesions),andlacune(s)inthedeepgreyorwhitematter.,JNeuralTransm2000;59:23-30,43,SIVD-SUBCORTICALISCHEMICVASCULARDISEASEANDEDEMENTIA,MRIcriteria(2)lacunes(lacunarstate):multiplelacunes(5)inthedeepgraymatterandatleastmoderatewhitematterlesions:extendingcapsorirregularhaloordiffuselyconfluenthyperintensitiesorextensivewhitematterchanges.,JNeuralTransm2000;59:23-30,44,44,VaD影像学诊断,45,Binswangerdisease,Binswangerdiseaseinan85-year-oldmanwithdementia.adAxialFLAIRMRimagesshowextensivesymmetricalhyperintensityinvolvingperiventricularandlobarwhitematter.TheselesionshavearathersharpouterborderandshowsparingoftheU-fibers.Thisdiffuseinvolvementwasconsidered25%ofthetotalwhitematter.Therearealsoalacunarrightthalamicinfarct(arrow),severalbilateralhypointenselesionswithintheperiventricularhyperintensityrepresentinglacunarinfarctsandanimportantglobalcerebralatrophy,46,CADASIL,CADASILina57-year-oldmanwithcognitiveimpairment.Axialspin-echoT2-weightedMRimagesshowaextensivewhitematterabnormalitieswithcharacteristicsymmetricalinvolvementoftheanteriorpartofthetemporallobes,andbexternalandextremecapsuleswithoutinvolvementoftheinternalcapsules.Theyalsoshowcextensivewhitematterchangesinthecentrumovale,extendingtowardsthecortexinsomeplaces.Therearealsotwosmalllacunarinfarctsintherightbasalganglia(arrowheads),47,2011中国血管性认知障碍诊治指南VCI诊断标准,VCI的诊断,VCI诊断核心要素,程度诊断,认知障碍：主诉或知情者报告有认知障碍，而且客观检查也有认知障碍的证据，和(或)客观检查证实认知功能较以往减退,血管因素：包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据，以上各项不一定同时具备,血管因素与认知障碍存在因果关系：通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认知障碍与血管因素有因果关系，并能除外其他导致认知障碍的原因,VCIND日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻微障碍；不符合痴呆诊断标准,VaD认知功能损害明显影响日常生活自力、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准,4.贾建平.血管性认知障碍诊治指南.中华神经科杂志2011;44(2):142-147.,48,VCI的分类诊断标准,1.GorelickPB,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.2.SachdevP,etal.AlzheimerDisAssocDisord.2014Jul-Sep;28(3):206-18.4.贾建平.血管性认知障碍诊治指南.中华神经科杂志2011;44(2):142-147.5.田金洲,等.中国血管性轻度认知损害诊断指南.中华内科杂志2016;(3):249-256.,49,内容,51,血管危险因素/脑血管病变是VCI的起始环节,1.GorelickPB,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.,52,VCI预防首先需识别并干预相关危险因素,危险因素,指南认为：血管和代谢危险因素应被视为潜在的预防痴呆的主要目标，VCI主要危险因素如下,1.GorelickPB,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2672-7134.贾建平.血管性认知障碍诊治指南.中华神经科杂志2011;44(2):142-147.6.贾建平,等.中国痴呆与认知障碍诊治指南(2015年版).人民卫生出版社,第二版.P86.,53,国内外指南干预VCI血管危险因素的建议,推荐尽早控制危险因素（高血压、血糖、血脂、肥胖）预防VCI（专家共识）,高血压,治疗糖尿病对于预防痴呆的有效性尚未明确（推荐等级b证据水平C级）,治疗高血脂症对于预防痴呆的有效性尚未明确（推荐等级b证据水平C级）,AHA/ASA指南,糖尿病,高血脂,卒中患者降低血压有助于降低PSD风险（推荐等级证据水平B级）合理证