合理用血PPT课件.ppt

科学合理用血,.,献血法,第16条医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液。医疗机构应当积极推行按血液成分针对医疗实际需要输血，国家鼓励临床用血新技术的研究和推广。,无锡市区20002012年采血统计,无锡市区20002012年采血统计,无锡市区20002012年临床用血,无锡市区20002012年临床用血,无锡市区20002012年临床用血,市中医院2001-2014年红细胞使用情况,市中医院2001-2014年血浆使用情况,市中医院2001-2014年冷沉淀使用情况,市中医院2001-2014年血小板使用情况,无锡市区20032010年血小板及全血采集、供应年增长率统计：,从前面的统计图可以看出：2007年起年采血量平均增长5.8%，供血量增长7.3%。20062008年血小板采集量年增长60%，供应量增29%；20092010年采集量增长2.9%，供应量增12.5%。结论：近年来无锡市区红细胞和血小板的采集量和供应量处于失衡状态。科学合理用血，节约宝贵的血源必须引起临床医生高度重视！,输血治疗目的：,治疗出血补充凝血因子血小板补充携氧能力扩容广义输血干细胞移植造血细胞集落因子,现代输血的概念：成分输血多种血制品种类（血液成分）干细胞移植基因工程重组细胞因子（G-CSF等）各类输血反应的处理,输血治疗学,治疗性血液成分,血浆蛋白制品治疗性血液成分置换（TBEC）血浆置换（TPE）血细胞成分单采血浆代用品和生长因子的应用（药品）血浆代用品：羟乙基淀粉基因重组凝血因子：F各类细胞因子：G-CSF、GM-CSF、TPO、EPO、IL1-12干细胞移植：造血和非造血干细胞,限制不必要输血？,避免一切“人情血、营养血、安慰血”输注限制急性失血患者的输血首先维持有效心输出量（CO）、扩容为主，次要纠正贫血限制慢性病贫血患者的输血寻找病因更重要,限制不必要的输血,目前不必要的输血达25%，以外科为明显常见原因：1、顾虑：术前无贫血选择性手术失血2、误认：“女性病人用血量大于男性”3、外科医生术中“保险用血”的思想强调建立出血量600ml以下不输血的概念国内301医院董氏“精准肝切除术历时240分钟，不输血”,如何限制不必要的输血？,了解疾病类型是否该输血了解血制品特性血液成分功能、效期了解血制品应用适应症疾病特征、血制品类型,限制急性失血患者的输血,错误的观点：1、急性失血为“丢失全血”应输全血2、改变“手术备血”的习惯，如胃切除加强认识的概念：“全血效应是红细胞效应”“保存损害”导致全血不全,限制急性失血患者的输血,急性失血600-800ml只需补液外伤、手术、大出血引起急性失血一定要合理输血功能性细胞外液转移到第三间隙，血液浓缩，及时补充晶体液更重要,急性失血性休克血液应用,输血指征：1、失血血容量的30%（失血量为800-1000ml）2、红细胞压积0.33、血小板50109/L伴微血管出血时应输血小板4、红细胞输注：血容量已被纠正者，提高Hb数5、全血“不全”：仅用于提高血容量/提高血液携氧能力时失血量血容量30%，不需补充胶体液扩容并不都需要全血和血浆,科学合理用血要求做到：,执行临床输血技术规范正确使用红细胞正确使用血小板正确使用各种类型的血浆正确使用冷沉淀,一、正确使用红细胞,失血量少的时候与代血浆合用改善组织缺氧不能用红细胞作补品,发往临床的悬浮红细胞,红细胞输注指征及剂量,指征：Hb60g/L，且短期内无法去除病因者用量计算：注：Wt患者体重（Kg）V每g体重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，婴幼儿0.08L/Kg.BW每单位红细胞Hb总量按24g计（200ml全血制备）,红细胞输注疗效的评估,输注红细胞后24小时查该患者的Hb值，计算血红蛋白恢复值疗效评估血红蛋白恢复率80%显效血红蛋白恢复率5079%有效血红蛋白恢复率2049%效果不佳血红蛋白恢复率20%无效,改变用血理念，强调合理用血失血量20%：晶体液、不输血失血量20%50%：红细胞+代血浆,临床输血技术规范附件三手术及创伤输血指南：“红细胞”血红蛋白100g/L，可以不输血红蛋白100109/L，可以不输2、血小板计数1，则可能有30-50%血容量丢失，即失血量1800-2000ml。Rh阴性产妇备血常有被浪费。,关注小儿用血,国内小儿贫血诊断标准：出生后10天内Hb145g/L；10天-3月，Hb100g/L；3月-6岁，Hb110g/L；6-14岁，Hb120g/L.一般贫血治疗首先是查明和去除病因。在Hb70-90g/L才考虑输血，Hb30g/L为急症输血指征。,关注小儿用血,输血剂量注：Wt患者体重（Kg）V每g体重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，婴幼儿0.08L/Kg.BW每单位红细胞Hb总量按24g计（200ml全血制备）,关注小儿用血,输血速度及温度一般情况小儿每公斤体重输全血6ml，可提高Hb10g/L。新生儿体温调节功能差，心肺发育尚不成熟，在输血时温度不宜过低，以室温为佳（37）；速度宜慢0.28-0.98ml/min,输入前后所用生理盐水尽量少（总量20-30ml）。,临床不规范用血的原因,1、外科临床：不能理解全血和成分血的关系搭配用血对手术类型及可能的出血量的估计不足把备血作为常规医嘱人为放宽了腔镜手术的备血指针对手术的成功把握不足患者家属的不恰当输血要求,2、内科临床：疾病类型是否应该输血的适应症把握不当血液病贫血、肾脏病贫血免疫性疾病的贫血（溶血、SLE伴ITP）人情血、补品血、癌症晚期辅助治疗病情变化时将血液作为“不当的抢救用药”当做液体大量补入当做升压药习惯性用血（免疫力低下、非大出血）,3、检验误差不该输注的所谓“血小板减少”错误检验结果的“贫血”,尽可能减少医源性输血,减少医源性失血，做好计划采血因诊断疾病而反复化验所引起的血液丢失,减少各种医原性失血,医源性失血见于医源性儿童失血：大量实验取样手术中失血：创面出/渗血、止血不够、大血管破裂1、减少术中失血：降低平均动脉压、相应减少手术野出血量提高手术精确性，缩短手术时间足够而恰当的麻醉深度控制性低血压可减少30%失血量各种及时适当的止血现代腔镜手术：减少了术中出血,2、大面积外伤性出血：及时局部应急性处理3、各种腔道出血：月经、消化道大气管与肺出血寄生虫,血液在急性失血性休克的应用,输血指征：1、失血血容量的30%（失血量为800-1000ml）2、红细胞压积0.33、血小板50109/L伴微血管出血时应输血小板4、红细胞输注：血容量已被纠正者，提高Hb数5、全血“不全”：仅用于提高血容量/提高血液携氧能力时扩容并不都需要全血和血浆,血液在急性失血性休克的应用,补充血容量、补充组织间液首批扩容液：晶体液，应用量为失血量的3-4倍胶体应在晶体液后补给，包括羟乙基淀粉、右旋糖苷等胶体液的渗透压大于血浆，吸入组织间液水分到血管内而扩容，能使组织间液脱水加重人造胶体多为分散性胶体，大分子在循环中扩容，小分子经肾滤成为渗透性利尿，易误认为血容量补足，加重脱水，导致急性肾衰,搭配输血,红细胞+血浆红细胞+血浆+血小板多见：骨科、胸外科、普外科、肿瘤外科等严重不良事件：输血反应、抗体形成,输血可以挽救生命，但更加面临风险！,输血风险,免疫反应红细胞：急性溶血、迟发性溶血白细胞：免疫发热反应、GVHD血小板：输血后紫癜、血小板输注无效血浆：肺部浸润感染风险乙肝丙肝HIVHTLVCMV,简单介绍几种易忽视的输血反应,1、亲缘输血GVHD,因亲人之间的相互输血所致：原因：免疫活性淋巴细胞的植入，类似骨髓移植潜伏期：230天，多数在输血后714天出现临床症状，发病率0.11%表现：发热（多为高热）、皮肤潮红、皮疹、全血细胞减少、肝脾肿大、肝功能异常、严重腹泻、感染预后：致死性并发症，死亡率90100%预防：照射（15-30Gy）治疗：抗CD3单克隆抗体大剂量肾上腺皮质激素抗胸腺球蛋白等免疫抑制剂,2、输血相关性急性肺损伤（TRALI）,病因：献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。症状和体征：输血后16小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、低血压，非快速输液所致心力衰竭性的急性肺水肿两肺的细湿罗音。输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。X线示双肺浸润，弥漫性阴影，心脏不扩大，血管无出血。发病机理：输入血浆中有抗白细胞抗体受血者体内有抗异体白细胞抗体肺血管缺血后再灌注激活的白细胞粘附于肺毛细血管内皮、释放炎性介质吸引粒细胞肺循环粒细胞不断聚集释放ROS、蛋白水解酶、血管活性物质等血管收缩、未梢血管堵塞、血管壁通透性增加肺水肿、肺组织损伤治疗：停止输血、对症处理预防：妊娠3次以上的女性不宜作献血者、使用男性血浆输注白细胞过滤的血液,3、含铁血黄素症,长期依赖输血，导致铁不断积存于实质细胞中引起。正常情况下，1升血中约含500mg铁，人体每天排泄铁约1mg。症状和体症：类似于特发性血色素沉着症。铁沉积的靶器官是肝、心、皮肤和内分泌腺。表现为肝功能损害，重则肝硬化和肝功能衰退，可发生性腺机能减退、糖尿病、心包炎、慢性心衰、心律失常、皮肤色素沉着。治疗：去铁胺（DFA）500mg连续35天，皮下注射；同时可用VitC1.02.0g加入补液，静脉滴注。预防：尽可能减少慢性贫血患者的输血次数。,4、氨血症与电解质、酸碱平衡失调,库存血中的血钾和血氨随着血液保存时间的延长而增高，由于乳酸生成及保存液中含有枸橼酸盐，随着保存时间的延长，血中的PH值也有所变化。症状氨血症：精神紊乱、昏睡、昏迷体征，可出现扑翼样震颤、肌张力增高、键反