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双胎妊娠的管理,定义,一次妊娠宫腔内同时有两个胎儿时称双胎妊娠。,双胎妊娠的发生率,其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异，我国统计双胎与单胎之比为189.促排卵药物及辅助生育技术的应用；有许多研究表明：经诱发排卵后，双胎与多胎妊娠妊娠的发生率达16-39%。,双胎最重要的产前诊断和临床问题,绒毛膜性绒毛膜性绒毛膜性,绒毛膜性决定妊娠结局,双胎的类型及特点1.,双卵双胎由两个卵子同时或短期内分别受精形成的双胎妊娠，称双卵双胎，约占双胎的70。双卵双胎的胎盘多数为两个分离的胎盘，或两个胎盘紧邻融合在一起，但胎盘血液循环各自独立。,双卵双胎(Dizygotictwins),双胎的类型及特点2.,单卵双胎由一个受精卵分裂而成，称单卵双胎，约占双胎妊娠的30。一般而言，绒毛形成约于受精后3天，羊膜形成开始于受精后的68天，原始胚盘形成约于受精后14天，所以随受精卵分裂的时间不同，单卵双胎发展的结果有以下几种形式。,单卵双胎,1，1-3天的时候分裂-双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎。30。2，4-8天的时候分裂-双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎。68。3，9-13天的时候分裂-双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎。1-2。4，13天的时候分裂-联体双胎。1/1500。,单卵双胎(Monozygotictwins),单绒毛膜双胎胎儿,胎儿并发症是双绒毛膜双胎的4-6倍。,单绒毛膜双胎胎盘,血管吻合-TTTS帆状胎盘-TTTS胎盘份额不足,B超检查做出双胎膜性的诊断,妊娠8周后，如果在各自的妊娠囊中各有1个羊膜腔，则是双绒毛膜双羊膜双胎，在1个妊娠囊中观察到2个羊膜腔，则为单绒毛膜双羊膜双胎。在1个绒毛膜腔中同时显示2个卵黄囊，则为单绒毛膜双羊膜双胎，如仅显示1个卵黄囊，则是单绒毛膜单羊膜双胎。,双胎的绒毛膜性,我们在遇到双胎的时候，明确其绒毛膜性是很重要的，因为在诊断的时候，第一个需要明确的就是双胎的绒毛膜性，如果不是单绒毛膜双胎，那么就不构成形成TTTS的前提条件。,双胎输血综合征,是双胎妊娠中一种严重并发症，围产儿死亡率极高。绝大多数都发生在双羊膜囊单绒毛膜双胎，其发病机理与两个胎儿胎盘间血管吻合方式密切有关。,双胎输血综合征,几乎所有的单绒毛膜双胎的胎盘之间都有丰富的血管吻合，大多数是动脉-动脉的直接吻合，少数是静脉-静脉的直接吻合。在少数单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面表面，两种吻合都存在。,双胎输血综合征,TTTs的供血儿由于不断地向受血儿输送血液，就逐渐地处于低血容量、贫血，其个体小，体重轻，类似宫内生长迟缓胎儿，同时贫血，红细胞减少，血球压积低，有时可有轻度水肿。因低血容量，尿少而发生羊水过少。脑损害。,双胎输血综合征,受血儿则个体大，其心、肝、肾、胰及肾上腺增大，血液中红细胞增多，血球压积明显高于供血儿，可出现高胆红素血症，高血容量使胎儿尿量增多以致发生羊水过多。另外，由于高血容量，受血儿也往往出现非免疫性水肿。,双胎输血综合征,B超确定其为单绒毛膜双胎为诊断的重要条件。在B超下所见为：(1)单个胎盘；(2)同性别胎儿；(3)胎儿间有头发样细的纵隔，确定其为单绒毛膜双胎，获得较高的诊断正确率。性别相异则可排除TTTs诊断。,双胎输血综合征,2.B超对胎儿作体重估计的各项参数中，若以单项计则以腹围最准确，腹围相差20mm,另外，双胎中一个胎儿的发育迟缓，又因羊水过少而少动，呈僵化(stuck)状态，也是TTTs中一种特有的状态。,双胎输血综合征,3.羊水多少的差异：羊水过多及羊水过少的存在是TTTs的重要诊断条件之一。在孕1822周时若作系列的B超检查，则胎儿膀胱经常处于充盈状态提示有羊水过多的可能。,TTTs的诊断,4.脐带和胎盘的差异：B超中可见受血者的脐带粗于供血者，有时受血者脐带伴有单脐动脉。5.两个胎儿内脏的差异：6.脐穿刺,TTTs的预后及处理,(一)未经处理的TTTs的预后不佳，TTTs出现愈早，预后愈差。较早出现者，如不治疗，围产儿死亡率几乎是100%。总的来说，在孕28周前诊断并进行处理，其围产儿死亡率仍在20%45，明显高于双羊膜囊双绒毛膜双胎。,TTTs主要处理方法,1.羊水过多的羊膜腔穿刺（TTTs中，出现羊水过多及羊水过少是必然的，为减少羊水过多而进行羊膜腔穿刺是必要的切实可行的办法。,TTTs主要处理方法,2.选择性灭胎：3.强心剂及心包穿刺放液的应用：当受血儿出现持续的心力衰竭时，宫内给予TTTs者地高辛。4.对TTTs两胎盘间血管吻合支的处理：激光凝固法可阻断血管的交通支，治疗严重的TTTs。,减胎方法与绒毛膜性有关,DC注射10%氯化钾,MC减灭胎儿阻断沟通,双胎产前诊断的意义,胎儿畸形发生率是单胎的两倍。单卵双胎特有的联体双胎、无心胎。,双胎染色体异常的筛查,早孕-NT中孕-血清学筛查MCDA胎儿染色体异常发生机会升高另：目前利用胎儿有核红细胞进行胎儿非整倍体的无创性产前诊断技术双胎不适用。,双胎染色体异常的筛查,NT正常值与单胎无分别。利用NT可推算每个胎儿独特的风险值。是筛查双胎21三体理想的方法，但假阳性率较高。,双胎染色体异常的血清学筛查,正常中值比单胎高正常与异常之间的分别较单胎小敏感度较低不能提供每一胎儿特殊风险值,双胎染色体异常的产前诊断,双胎产前诊断与产前筛查的咨询复杂/困难一个样本？两个样本？两个样本：同一针？还是两个针,DCDA-两个样本如果MCDA诊断明确，两个胎儿没有结构畸形，生长发育相差不显著，取一个样本量足够了。,双胎妊娠孕期管理的意义,早孕反应较重容易发生缺铁性贫血还容易并发妊高征、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，妊娠晚期容易发生胎膜早破和早产，分娩期容易发生宫缩乏力，难产和产后大出血。,1妊娠期管理,1.1预防贫血1.2预防妊高征的发生1.3预防早产,1妊娠期管理,1.2预防妊高征的发生；发生率是单胎妊娠的3-5倍。特别是初产妇。孕24周以后可以每天口服复方乙酰水杨酸(复方阿司匹林)50mg或熟大黄以预防其发生。,1.3预防早产,双胎的子宫过度膨胀，早产的发生率增高是必然的。据统计双胎的平均孕周为36周，大约50%的双胎在37周以前分娩。早产是双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要原因。,预防早产,：卧床休息卧床休息是预防早产的一个重要方法。孕24周尤其是28周后减少活动，孕30周后尽量卧床休息，禁性生活，都是减少对子宫的机械刺激，减少子宫内压力的变化，对预防及治疗早产都是非常有意义的,预防早产药物的应用：,(1)硫酸镁：硫酸镁是钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动、松弛平滑肌。孕期用药属于B类，至今仍是临床广泛应用的宫缩抑制剂。用法：首次16g半小时内静脉滴入，此后以2g/h的速度静脉点滴，宫缩抑制后继续维持4-6h后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝健反射，监测血镁浓度。血清镁离子浓度1.5-2.5mmol/L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。血清镁离子浓度超过3mmol/L即可发生镁中毒。,预防早产药物的应用：,2）肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫及全身的肾上腺素能受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑机的收缩。孕期用药属于B类。因其在母体心血管副作用突出，如心动过速、震颤、心悸、心肌缺血等，最严重的副反应之一是肺水肿，其发生率难于量化，特别是双胎妊娠中，随着妊娠期肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活化和水、钠重吸收增加，孕妇变得易于发生肺水肿，因此在用药期间更应谨慎。,预防早产药物的应用：,3.硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于C类。用法首次负荷量30mg口服或10mg舌下含，1次20分钟连续4次。90分钟后改为10-20mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含，应用不超过3天。其他如吲哚美辛临床亦有应用，但只适用于34周以前的孕妇。,预防早产药物的应用：,糖皮质类激素：糖皮质类激素有促进胎儿肺成熟的功能，同时也能促进胎儿其他组织的发育。对妊娠不满34周、7天内有早产可能者;或孕周大于34周但有临床证据证实胎肺未成熟者。中华医学会于2007年规定糖皮质类激素用法：多胎妊娠时地塞米松5mg，肌肉注射，每8小时一次连续2d，或倍他米松12mg，肌内注射，每18h一次连续3次4。,预防早产：,。宫颈环扎术：如有前次早产史B超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产。,分娩期管理,分娩方式的选择：双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、过去分娩史、孕周、胎儿大小及胎位综合制定，最重要的是如何降低围生儿的窒息率、死亡率。,分娩期管理,有妊娠期合并症者分娩时机的选择：34周如有严重妊娠期合并症者，在孕妇病情得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。合并症较轻时，可继续住院观察，加强监护，35周胎肺成熟者亦可考虑终止妊娠，以防病情加重对母儿不利。,分娩期管理,若健康状况良好的孕妇分以下3个时期决定分娩方式：孕周34周或胎儿体重估计在2000g以上，则胎位为决定分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露者国内外文献皆主张阴道分娩。孕3334周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。对于1500g,胎位异常如为臀/臀位、臀/横位、横/臀位、（头/横位）及横/头位者。(2)双头位近足月不具备阴道分娩条件或第2个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。(3)出现并发症如妊娠期高血压疾病、心功能不全、前置胎盘等。(4)胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩(5)其中一个胎儿的体重接近3000g或3000g以上。（6）联体双胎孕周26周,阴道分娩,凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。,阴道分娩的处理,双胎妊娠最晚应于妊娠34周或35周住院待产。超声检查估计胎儿大小、胎产式、胎先露及胎方位、胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩,并向家属交待阴道分娩可能发生的并发症等。双胎妊娠经阴道分娩,临产后第一产程的处理,原则上与单胎妊娠无区别,因此关键是第二产程的处理。,阴道分娩的处理,保护好产力注意及时补充能量，适时休息严密监护胎心变化因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥胎心变慢后阴道出血，提示有脐带脱垂或胎盘早剥，均可产钳助产结束分娩,阴道分娩的处理,对第1胎儿为持续性枕后(横)位者,若产力良好,宫口开大6cm以上或活跃期阻滞时,应徒手旋转胎头为枕前位娩出。因胎儿偏小,且常为早产,胎头不宜承受太大过久的压力,可在宫缩时徒手扩张宫颈,促进宫口开全,待胎头下降到S+3水平以下时,行阴部神经阻滞麻醉,会阴侧斜切开术。胎儿娩出后应立即断脐,胎盘侧脐带末端应做显著标记,以区别各个胎儿所属之脐带,为娩出胎盘的顺序、检查胎盘类型及病理改变提供依据。,阴道分娩的处理,第2个胎儿的娩出第1个胎儿娩出后宫内环境改变,第2个胎儿的静脉PO2、新生儿Apgar评分常较第1个胎儿差,因此应掌握好处理方式。第1胎儿娩出后应立即阴道检查,确定第2胎儿的胎产式及胎先露,助手在腹部将胎儿维持在纵产式,下推胎先露于骨盆入口处,密切监测胎心率的变化,排除脐带先露或脱垂、胎盘早剥。,阴道分娩的处理,胎头或胎臀已固定于骨盆腔内,胎心好,阴道检查无脐带先露,则行人工破膜,破膜后宫缩较弱,应静滴缩宫素加强宫缩。胎膜完整的臀先露或横位,可于宫缩间歇时由助手行外倒转术,矫正为头先露。,阴道分娩的处理,如胎儿窘迫或阴道出血提示胎盘早剥,头先露者行产钳助产,臀先露者行臀位牵引术。胎膜已破的横位,行外倒转术困难时,可行内倒转术,转为足先露及臀位助产,危急情况下采取臀位牵引术。鉴于第1胎儿娩出后,子宫收缩使子宫胎盘血流量减少,可能影响第2个胎儿的血氧供给,同时宫颈回缩后影响第2个胎儿的娩出,因此争取两个胎儿娩出的间隔时间以15min为宜。双胎妊娠第1胎阴道分娩后,不能强求第2胎全部阴道分娩。,阴道分娩的处理,下述情况应及时剖宫产:(1)第2胎儿娩出期待时间过长,宫颈回缩不易扩张,胎儿窘迫者。(2)若第2胎儿的