腹部外科与泌尿外科手术的麻醉PPT课件.ppt

1,腹部外科与泌尿外科手术的麻醉Anesthesiaforabdominopelvicoperation,2,3,4,5,6,7,教学要求,熟悉：腹、盆腔手术的麻醉方法和选择掌握：常见腹、盆腔手术的麻醉处理及要点,8,腹盆腔手术,开腹,腹腔镜,9,腔镜手术的优点：创伤小、术后患者恢复快对外科医师的要求：熟练掌握解剖、熟练使用腔镜对生理机能、麻醉影响：气腹的影响气腹的压力,10,患者，女，50岁，以上腹部疼痛、黄疸一周收入院，入院后证实为胰腺Ca，问此病人麻醉时应注意哪些问题？29岁丁女士是第5次怀孕，怀孕后一直在家休息，前日突然感觉肚子剧痛，下身出血量较多，被家人及时发现送医院，经确诊为宫外孕大出血，医院当即组织专家进行手术抢救病例,11,病例,男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史,12,第一节麻醉前评估及处理（开腹手术麻醉）,一、主要涉及消化、泌尿和生殖三大系统，腹盆腔脏器病变易致全身生理功能改变及内环境紊乱，感染，阻塞性黄疸和肝损害、贫血等,13,二、胰腺、肠道等大手术操作复杂、创伤大、时间长，应注意维持循环稳定，防止低血压的发生三、特殊体位可影响病人的呼吸、循环功能，应注意预防并及时发现，及时解除,14,四、肥胖、巨大肿瘤或大量腹水的病人，高度警惕减压时低血压的发生。要求术者缓慢减压，同时适当加快输液，必要时用血管收缩药纠正五、注意预防和及时处理内脏牵拉反应（迷走神经或盆腔神经反射）所致的低血压和心动过缓,15,六、急症病人多。术前检查不充分及饱胃等，增加了麻醉处理的难度七、肌松要求较高,16,17,术前访视应注意,患者年龄、一般情况是否伴随心脑血管疾病：冠心病、高血压、脑血管病、糖尿病等电解质、肝肾功能、是否贫血、出凝情况手术大小、是否备血、是否开放中心静脉外科医生情况？,18,第二节腹盆腔手术常用麻醉方法,一、局部麻醉二、椎管内麻醉1、腰麻2、硬膜外阻滞3、腰硬联合阻滞三、全身麻醉四、复合麻醉,19,第三节常见腹盆腔手术的麻醉处理一、胃肠手术麻醉二、胆道手术麻醉三、胰腺手术麻醉四、肝脏手术麻醉五、门脉高压症和脾切除术麻醉六、肾输尿管手术麻醉七、盆腔手术麻醉八、急腹症病人手术麻醉,20,麻醉方法选择和处理原则保证病人安全、无痛、舒适及腹肌松弛，避免腹、盆腔神经反射加强呼吸、循环和输液管理,21,一、胃肠手术麻醉,麻醉前准备调整术前水、电解质、酸碱平衡紊乱,纠正贫血和营养不良为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢复，宜常规行胃肠减压,22,麻醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。对饱胃及可能呕吐者，应避免用药量过大，以保持病人的意识和反射,23,麻醉选择及处理CEA胃大部切除术、结肠、直肠手术多选用硬膜外阻滞控制合适的阻滞平面为清除内脏牵拉反应，进腹前可适量辅助强化用药加强呼吸监测和管理,24,全麻老年和有严重并发症的病人，尤其是创伤大的胃癌、直肠癌及结肠癌根治术合理掌握用药，保证足够的肌松，注意药物间的相互作用，加强呼吸、循环、尿量、体液等变化监测，维护水、电解质，酸碱的平衡,25,二、胆囊、胆道手术麻醉,麻醉前准备1、常伴有不同程度的肝功能损害,治疗术前并存疾病，消炎、利胆和保肝治疗2、梗阻性黄疸可引起维生素K的吸收障碍，使维生素K参与合成的凝血因子减少，有出血倾向；麻醉前应给予维生素K治疗,26,3、梗阻性黄疸还常伴有自主神经功能紊乱，迷走神经张力增高，心动过缓，麻醉前应常规给予阿托品,27,麻醉选择及处理,胆囊、胆道手术，可选择全麻、硬膜外阻滞或全麻加硬膜外阻滞下进行处理胆-心反射和迷走-迷走反射禁用对肝肾有损害的药物,28,胆囊、胆道手术时刺激迷走神经，出现强烈的迷走神经反射，反射性地使冠状动脉收缩，心肌缺血、缺氧，导致血压下降、心动过缓，甚至心搏骤停，称为胆心反射,29,病因：1、手术操作2、梗阻性黄疸病人3、肝胆疾病伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱,30,临床表现：无明显失血和呼吸抑制的情况下，手术操作刺激胆囊或胆道时，患者突然心率减慢，血压进行性下降，即应考虑胆心反射的发生,31,预防及处理：1、术前常规给予阿托品肌注2、胆囊颈及胆总管周围局部浸润3、术中发现心率减慢即静注阿托品0.20.5mg，使心率不低于60次/分4、暂停手术操作,32,5、血压下降明显者，可同时加快输液及使用血管活性药物如麻黄碱、多巴胺或间羟胺等6、纠正心律失常及水电解质紊乱7、加强呼吸和循环的管理,33,三、胰腺手术麻醉,麻醉前准备及处理阻塞性黄疸和肝功能损害，体质衰弱及营养不良术前应加强支持治疗，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱有贫血及血容量不足者，应少量多次输血,34,有凝血功能障碍者，使用新鲜冰冻血浆56ml/kg,并进行维生素K治疗，有适应证时用抗纤溶药物，使凝血酶原时间接近正常,35,手术复杂、操作困难、冗长、创伤大要求肌松完善、术野安静，多用全麻醉或复合CEA-细胞瘤（胰岛素瘤)，低血糖和高血糖变化,36,四、肝脏手术麻醉,肝脏手术的麻醉应重视以下几点术前护肝治疗肝对低血压及缺氧的耐受性极差，麻醉期间应注意充分给氧和防治低血压。若需阻断门静脉和肝动脉血流，常温下阻断时间不宜超过20min,37,避免或减量应用影响肝功能或经肝代谢药物肝断面创伤大、止血困难，出血量多，输血应有充分估计和准备可能下腔静脉受压或误伤，开放上肢静脉或中心静脉肝包囊虫病手术时可发生过敏性休克,38,五、门脉高压症手术的麻醉,门静脉压力25cmH20，统称门脉高压症主要病理生理改变：肝硬变及肝损害，脾亢，出凝血机能改变高动力型血流动力学改变低蛋白血症，腹水，电解质紊乱，钠水潴留，低钾氮质血症，少尿，低钠，代酸和肝肾综合征,39,麻醉前准备,门脉高压症手术麻醉的适应证，主要取决于肝损害程度、腹水程度、食管静脉曲张及有无出血或出血倾向门脉高压症多有不同程度的肝损害，麻醉前做好改善肝功能、出血倾向及全身状态的准备,40,麻醉选择与处理,麻醉选择与处理的主要原则最小有效剂量，尽可能使用肝损小的药物使血压维持在80mmHg以上门脉高压症分流手术的麻醉可选用硬膜外阻滞？复合麻醉,41,麻醉处理要点,维持有效循环血量保持血浆胶体渗透压，预防间质水肿维护血液氧输送能力补充凝血因子处理大量出血保证镇痛完善，避免应激反应,42,六、脾脏手术的麻醉,麻醉前准备纠正贫血及凝血机制异常激素治疗抗感染积极治疗外伤性脾破裂出血性休克，注意并存损伤,43,麻醉选择与处理,CEA？or全麻大出血，输血准备,44,七、肾、输尿管手术麻醉,麻醉特点肾脏疾病常致水、电解质和酸碱失衡，心血管系统、代谢以及造血系统改变及肾功能损害特殊体位，应重视对呼吸、循环的管理,45,常见并发症,渗血气胸大出血肺梗塞低血压TURPS,46,麻醉选择及处理,椎管内或全麻膀胱全切、回肠代膀胱术时间长、创伤大、出血多处理并发症,47,病例分析,患者男，74岁，拟行经尿道膀胱电切术。入室后，开放静脉通道，行L3-4间隙穿刺成功，顺利向头端置入硬膜外导管4cm，推注2%利多卡因3ml，5min后出现麻醉平面，推注利罗合剂4ml，麻醉平面达T8，手术开始，1.5h左右硬膜外追加2-3ml利罗合剂，手术进行至1.5h后患者诉腰部不适，给予0.05mg芬太尼、1mg力月西后患者安静入睡，术中生命体征平稳。手术进行至4h后结束，发现患者呼之不应，遂告知外科医师，认为麻醉原因。查体：体温较低，四肢冰冷，测体温35.6，急查血气示：Na127mmol/l，Hb8.9g/l,余基本正常。分析苏醒延迟原因为何？如何处理？,48,八、妇科手术麻醉,妇科手术麻醉特点盆腔深部和阴道操作，要求麻醉充分镇痛和肌松注意特殊体位的影响巨大肿瘤切除前后的循环、呼吸生理影响大,49,麻醉选择,妇科手术一般均可选用CEA，有一点和两点穿刺法对CEA有禁忌者，可选用全身麻醉,50,九、急腹症病人手术麻醉,消化道出血、穿孔，腹膜炎，急性阑尾炎，急性胆囊炎，化脓性胆管炎，急性胰腺炎，肠梗阻，肝、脾破裂，宫外孕破裂出血等,51,急腹症的特点,发病急、病情重、饱胃病人比例大，继发感染或出血性休克者多，麻醉前准备时间紧，难以做到全面检查和充分准备。麻醉危险性、意外发生率及麻醉手术后并发症均较高，应做好循环、呼吸的变化，做好复苏准备工作,52,麻醉前准备,争分夺秒，审时度势，主抓关键，兼顾全面休克病人施行综合治疗，待休克改善后再麻醉但对于病情危急者，应在治疗休克的同时进行紧急麻醉和手术，以免延误手术时机饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎病人，麻醉前必须进行有效的胃肠减压全麻清醒插管,53,麻醉选择及处理,根据具体情况选择病情尚好的手术病人均可在CEA下完成否则，均应选择全麻，以保证充分给氧，有利于休克治疗,54,急腹症病人麻醉时应注意：,椎管内麻醉时避免阻滞平面过广饱胃病人实施全麻时应谨防反流误吸必要时开放中心静脉，监测CVP麻醉期间应同时积极的抗休克治疗加强生命指征的监测,55,1、胃、十二指肠穿孔：（1）多有长期溃疡病史及营养不良（2）腹膜炎病人常伴有剧烈腹痛和脱水，部分病人可有中毒性休克表现（3）对严重营养不良，低蛋白血症或贫血者，术前宜适量补充全血、白蛋白或血浆,56,（4）麻醉中继续纠正脱水、代谢性酸中毒，同时防止内脏牵拉反应；（5）如穿孔早期，病情稳定慎用硬膜外阻滞，但需小量分次给药，严格控制麻醉平面（6）对伴有休克、年老体弱、不宜搬动或病情危重者，需选用气管内插管全身麻醉,57,2、肝、脾破裂：气管内插管全身麻醉病情特点：除迟发型肝、脾破裂外，急性肝脾破裂患者均为急诊，术前准备均不完善，入室绝大多数均呈休克状态。均为急、危、重症麻醉原则：抢救休克的同时手术处理；争分夺秒,58,3、上消化道大出血：,（1）食管静脉曲张破裂、胃肠肿瘤或溃疡等，内科治疗无效紧急手术（2）麻醉前多伴有不同程度的失血性休克，严重贫血，低蛋白血症，肝功能不全及代谢性酸中毒等梗阻,59,（3）麻醉前应补充血容量，维持血流动力学相对稳定，对伴有休克的病人，麻醉期间应采取积极抗休克综合治疗，有条件时做有创监测，密切观察（4）选用气管内插管全身麻醉，严防误吸和呼吸道梗阻,60,4、急性肠梗阻或肠坏死：（1）无中毒性休克者可选用硬膜外阻滞（2）休克者选用气管内插管全身麻醉，麻醉诱导和维持过程中预防呕吐物返流误吸（3）补液以平衡液为主，或给血浆代用品，以提高血浆胶体渗透压，维持血流动力学相对稳定（4）维持重要脏器功能的稳定,61,5、急性坏死性胰腺炎：首选全麻，补钙，防治ARDS,62,6、宫外孕,（1）宫外孕（异位妊娠）一旦破裂可发生严重的出血，引起休克，首选全麻。迅速补充血容量，同时实施全身麻醉，立即准备手术；补充乳酸林格氏液或血浆代用品，纠正休克；选用对心血管抑制较轻的依托咪酯、氯胺酮、芬太尼、维库溴铵气管插管，维持采用静吸复合麻醉，间断静注肌松剂；有条件采用自体血回输,63,29岁丁女士是第5次怀孕，怀孕后一直在家休息，前日突然感觉肚子剧痛，下身出血量多，被家人及时发现送医院，经确诊为宫外孕大出血，医院当即组织专家进行手术抢救,64,（）陈旧性宫外孕:病情稳定，出血不多（500ml左右），血压心率稳定，可考虑用硬膜外阻滞,65,老年急腹症手术病人必须加强术中管理，严密观察病人呼吸、血压、脉搏等生命体征，对病情的任何变