儿童流感诊断与治疗专家共识PPT课件.ppt

,儿童流感诊断与治疗专家共识,.,1,背景,流感是人类面临的主要公共健康问题之一2009年全球甲型H1N1流感疫情后，为加强流感临床防治并做好相应准备工作，2011年我国卫生部刊发了流行性感冒诊断与治疗指南，但其中涉及儿童流感的内容较少，且不集中儿童是流感的高发人群以及重症病例的高危人群，为进一步提高儿童流感的诊断及治疗水平中华医学会儿科学分会呼吸学组组织专家，在总结既往流感诊疗方案和临床实践的基础上，参考国内外最新研究成果，制定了适合我国儿科临床使用的儿童流感诊断与治疗专家共识，以提高对儿童流感的诊断防治水平，减轻流感对儿童健康及社会造成的危害,.,2,病原学及发病机制流行病学临床表现及诊断并发症治疗预防,背景,.,3,病原学,正黏病毒科，单股RNA病毒，为有包膜病毒根据病毒内部的核蛋白和基质蛋白抗原性的不同分为A(甲)、B(乙)、C(丙)3型A型流感病毒宿主范围广，能感染包括人及多种动物(猪、马、狗、禽类和海豹等)，并多次引起世界性的人流感大流行B型流感病毒仅在人和海豹中发现，通常致病性低，偶尔导致局部暴发，但不会引起世界性的大流行C型流感病毒能在人和猪中分离到，但多以散发病例形式出现，一般不引起流行，且感染后症状较轻,.,4,病原学,目前已知甲型病毒外层脂质包膜表面有2个糖蛋白血凝素（hemagglutinin，HA），18个亚型(H1-18)神经氨酸酶(neuraminidase，NA）11个亚型（N111）-除H17N10和H18N11两种亚型仅在蝙蝠中发现，其余亚型均能在鸟类中检测到-HA是A型流感病毒的主要抗原之一，能与宿主细胞表面的唾液酸受体结合，介导病毒颗粒进入细胞，能诱导宿主产生保护性中和抗体-NA参与子代病毒从细胞表面的释放，也是主要的抗流感药物一神经氨酸酶抑制剂的靶蛋白。M2蛋白(基质蛋白2)为离子通道蛋白，参与病毒进入细胞后的脱壳，是烷胺类药物的靶蛋白乙型、丙型至今未发现亚型,.,5,发病机制,主要靶细胞是呼吸道黏膜上皮细胞，病毒HA能与宿主细胞表面特异性的受体结合，通过吸附、穿膜、脱壳、转录、复制、组装、成熟与释放，大约8h即能完成1个复制周期，产生大量子代病毒颗粒,.,6,发病机制,新产生的子代病毒颗粒通过上呼吸道黏膜扩散并感染其他细胞，导致宿主细胞变性、坏死乃至脱落，造成黏膜充血、水肿和分泌物增加，而产生鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳以及其他上呼吸道感染症状当病毒蔓延至下呼吸道，可引起毛细支气管炎和间质性肺炎由于上皮细胞的破坏降低了宿主对细菌的抵抗力，常常继发细菌感染，严重者可以引起死亡流感病毒全身症状是由于部分病毒和其代谢产物进入血液，造成病毒血症所致,.,7,发病机制,流感病毒感染诱导炎症因子表达增加，造成全身炎症反应，出现包括高热、头痛、腓肠肌及全身肌肉疼痛等症状在重症和死亡病例中，可发现血液中自细胞介素(IL)-6、IL一8、IL一10、IL一15、IL一1a、粒细胞集落刺激因子及TNF-a升高,.,8,流感病毒的变异,抗原漂移（antigenicdrift）,抗原转变（antigenicshift）,编码表面抗原（HA、NA）基因点突变累积导致抗原位点的改变，属量变，变异幅度小,由于基因组重排导致新的亚型出现，属质变，变异幅度大,甲型最易HA和NA的变异,量变10年发生一次大流行；质变30-40年发生一次大流行,.,9,甲型流感的6次全球大流行,19世纪1889年俄罗斯流感（H2N2/H3N2）20世纪1918-1919年西班牙流感（H1N1）“杀人病毒”，源自美国堪萨斯，广泛波及世界各地，致全球5000万-1亿人死亡（当时全球人口18亿），超过一战、二战死亡的总数，超过历年来命丧AIDS的总是（2300万）1957-1958年亚洲流感（H2N2），源自中国贵州1968-1969年香港流感（H3N2），源自中国香港1977年俄罗斯流感（H1N1），源自中国东北21世纪2009年3月新甲型H1N1流感，源自墨西哥,.,10,1918-1919西班牙流感,.,11,流行病学,流感具有一定的季节性（我国北方地区流行高峰一般发生在冬春季，而南方地区全年流行，高峰多发生在夏季和冬季），一般流行34周后会自然停止，发病率高但病死率低甲型流感病毒常以流行形式出现，能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴发，不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出现，主要侵袭婴幼儿，一般不引起流行,.,12,流感-史记,西班牙流感,亚洲流感,俄罗斯流感,香港流感,我国是流感的多发地，每年流感发病数估计可达上千万人。1957年、1968年和1977年三次大流行毒株均首发于我国。1997年在中国香港特别行政区人群中发现禽流感H5N1感染病例。1988年以来，世界卫生组织每年公布的流感疫苗病毒株约一半来自中国。中国已成为世界流感监测的前哨。,.,13,流感患者和隐性感染者是主要传染源主要通过其呼吸道分泌物的飞沫传播，也可以通过接触传播常见潜伏期为l4d(平均2d)，从潜伏期末到发病的急性期均有传染性一般感染者在临床症状出现前24-48h即可排出病毒，排毒量在感染后0.5-1.0d显著增加，在发病后24h内达到高峰成人和较大年龄儿童一般持续排毒5d(38d)，患者感染不同毒株的排毒时间也会有差异住院成人患者可在发病后持续1周或更长的时问排毒，排毒量也更大。低龄儿童发病时的排毒量与成人相同，但排毒时间更长,传染源、传播途径,.,14,传染源、传播途径,流感患者和隐性感染者是主要传染源与成人相比，婴幼儿病例中，长期排毒很常见(13周)人类免疫缺陷病毒(HIV)感染等免疫功能低下或缺陷患儿的病毒清除能力更差，排毒时间更长儿童在流感的流行和传播中具有重要作用，经常将流感病毒传给家庭成员，或作为传染源带入学校和社区,.,15,高危人群,孕妇、婴幼儿、老年人和特定慢性病患者是高危人群，其患流感后出现严重并发症和死亡的风险较高流感所致儿童死亡多见于存在基础疾病患儿，包括神经系统疾病(如神经发育异常、神经肌肉疾病)、肺部疾病(如支气管哮喘)、心血管疾病(如先天性心脏病)、染色体病或基因缺陷病、肿瘤、糖尿病等但约1/3的死亡病例无基础疾病，这部分儿童多5岁，多死于起病7d内，特别是3d内,.,16,儿童流感的疾病负担,大量证据表明，流感是导致儿童就诊和住院的重要原因之一据估计，每年有1015的儿童因流感感染而需就诊门急诊就诊的儿童流感样病例或急性呼吸道感染(ARI)病例中流感检测阳性率为3.225.8，住院儿童ARI或严重ARI病例中流感检测阳性率为1.4一35.41周)和标本质量有关,.,25,实验室检查,病毒分离该方法虽然是流感病毒鉴定的金标准，但临床上很少用于流感快速诊断血清学诊断血清免疫学方法用于检测血清中的抗流感病毒抗体，该方法简便、易行、结果可信。结果判定：血清学检测需要恢复期较急性期血清IgG抗体效价4倍或4倍以上增高才有诊断意义，单份血清IgM阳性一般不能用作实验室确诊标准,.,26,诊断标准,流感样病例ILI(InfluenzaLikeIllness-临床考虑流感的第一步特点发热(腋下体温I38)，伴咳嗽或咽痛之一，缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据疑似流感病例在流感流行季节，符合下列情况之一者，考虑疑似流感病例(1)发热伴急性呼吸道症状和/或体征(婴幼儿和儿童可只出现发热，不伴其他症状和体征)(2)发热伴基础肺疾病加重(3)住院患儿在疾病恢复期间又出现发热，伴或不伴呼吸道症状在全年任何时候，出现发热伴呼吸道症状，并且发病前7d与流感确诊病例有密切接触者，应高度怀疑为流感患儿，需及时安排流感病原学检查,.,27,诊断标准,确诊流感病例符合上述疑似流感病例诊断标准，有以下1项或1项以上实验室检测阳性者，可以确诊流感。(1)流感病毒核酸检测阳性(可采用RealtimeRTPCR或RTPCR方法)。(2)流感病毒快速抗原检测阳性，结合流行病学史判断。(3)流感病毒分离培养阳性。(4)恢复期较急性期血清抗流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,.,28,诊断标准,重症流感判断标准流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例(1)神志改变：反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥等。(2)呼吸困难和(或)呼吸频率增快：5岁以上儿童30次/min；1-5岁40次/min；2-12月龄50次/min；新生儿-2月龄60次/min。(3)严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。(4)少尿：儿童尿量=50(8)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)等酶水平迅速增高。(9)原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。,.,29,鉴别诊断,(1)普通感冒最常见的急性呼吸道感染性疾病,.,30,鉴别诊断,(2)重症流感病例引起的肺炎需要与细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、衣原体肺炎、肺炎支原体肺炎、军团菌肺炎、肺结核鉴别。(3)急性心肌炎、脑膜炎、脑炎等疾病：早期症状与流感相似，需要仔细询问病史，包括胸闷、心悸、气短、头痛、头晕；并且需要仔细体格检查，必要时进行相应的辅助检查。,.,31,并发症,流感患儿发生并发症的高危因素包括：年龄2岁、长期接受阿司匹林治疗、病态肥胖(即体质量指数40)以及患慢性呼吸、心脏、肾脏、肝脏、血液、内分泌、神经系统疾病和免疫缺陷病患儿儿童流感的并发症有急性支气管炎、肺炎、心肌炎、脑病、脑炎和肌炎等流感危重和死亡病例多发生于有慢性基础疾病人群，特别是13岁人群的流感预防,达菲（奥司他韦）,无口服剂型吸入给药（口服生物利用度低）不推荐用于14d新生儿仅用于治疗。最佳给药时间是流感症状出现48h内，症状出现96h后给药也有疗效，儿童使用奥司他韦是安全的-帕拉米韦氯化钠注射液已在我国批准上市，规格是300mg/100mL，主要用于甲型和乙型流感的治疗。通常情况下儿童可以采用帕拉米韦10mg/kg，1次/d，30min以上单次静脉滴注，也可以根据病情，采用连日重复给药，不超过5d，单次给药量的上限为600mg,.,41,治疗,抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂应用指征(1)推荐使用：凡实验室病原学确认或高度怀疑流感，且有发生并发症高危因素的患儿，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态及流感病情严重程度，都应当在发病48h内给予治疗。实验室确认或高度怀疑流感的住院患儿，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病48h后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。(2)考虑使用：临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病48h病情无改善和48h后标本检测阳性的流感门诊患儿。临床高度怀疑或实验室确认流感、无并发症危险因素、发病48h的患儿也可以从抗病毒治疗中获益。,.,42,治疗,抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂推荐剂量和用法见表2。奥司他韦在早产儿使用剂量要低于足月儿，胎龄40周胎龄，3.0mg(kg次)，2次/d，对于极早产儿(=6月龄所有愿意接种疫苗且无禁忌证的人提供免疫服务。,.,50,预防,接种剂次6月龄8岁儿童：从未接种过流感疫苗者，首次接种需2剂次(间隔I4周)才能达到有效保护。上一流行季接种过1剂或以上流感疫苗的儿童，则建议接种1剂。8岁以上儿童：仅需接种1剂。接种时机通常接种流感疫苗24周后，可产生具有保护水平的抗体，68个月后抗体滴度开始衰减。我国各地每年流感活动高峰出现的时间和持续时间不同，为保证受种者在流感高发季节前获得免疫保护，建议在疫苗可及后尽快接种，未接种者在整个流行季节均可以接种。,.,51,预防,孕期及哺乳期接种流感疫苗的选择美国儿科学会建议：孕妇罹患严重流感的风险高，流感疫苗在整个孕期接种均是安全的，可有效预防孕妇及其婴儿罹患流感，而现有疫苗不可以直接给6月龄以下婴儿接种预防流感流感疫苗接种的注意事项TIV应肌肉或深部皮下注射。大年龄儿童首选上臂三角肌接种，婴幼儿和小年龄儿童以大腿前外侧为最佳。因血小板减少症或其他出血性疾病患儿在肌肉注射时可能发生出血危险，应采用皮下注射。接种后应留观05h后离开。回家后注意休息，注意观察接种后反应。对鸡蛋或对疫苗中的任一成分过敏的人群不能接种流感疫苗。患伴或不伴发热症状的轻中度急性疾病者，建议症状消退后再接种。上次接种流感疫苗后6周内出现吉兰一巴雷综合征，不是禁忌证，但应特别注意。灭活流感疫苗与其他灭活疫苗及减毒活疫苗可同时在不同部位接种或间隔时问接种。,.,52,预防,疫苗接种的不良反应及处理一般认为TIV是安全的，注射部位一过性局部反应(接种部位红晕、肿胀、硬结、疼痛、烧灼感等)也很常见(1100)；既往无流感疫苗抗原暴露史的受种者(如幼儿)可出现发热、头痛、头晕、嗜睡、乏力、肌痛、周身不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等全身反应，但程度均较为轻微，极少出现重度反应。一旦出现疫苗接种后的不良反应或事件，应按照全国疑似预防接种异常反应监测方案要求开展处置工作，尽快报告属地疾控部门，并及时救治。,.,53,预防,流感的药物预防尽管疫苗接种是预防流感病毒感染最好的方法，但在流感暴发时，不能采用疫苗预防的人群和以下重点儿童人群可推荐采用药物预防。推荐人群(1)不能接种流感疫苗的高危儿童，或存在免疫