脑血管病的诊断与治疗PPT课件.ppt

脑血管病的诊断与治疗,1,.,定位定性诊断,2,诊断过程,是否脑卒中或TIA？脑的受累部位？哪条血管受累？属于哪一种病理类型？病因是什么？哪些功能受损？,3,脑血管病与脑卒中,脑血管病是指由于各种原因导致的急慢性脑血管病变（P171）,4,急性脑血管病,脑卒中(stroke)-急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征(脑血管性临床事件)，症状持续超过24小时或引致死亡TIA-短暂性脑缺血发作（24h）（p171）,5,非常可能的脑卒中,急性起病局限性脑功能缺损，如偏瘫、失语其他的临床特征-危险因素的存在-无其他诊断的明显提示,6,非局限性的脑功能缺损很少是由于脑卒中引起,7,危害性,三高：发病率（109.7217/10万）致残率（50%70%）死亡率（116-141.8/10万）年轻化,8,诊断过程,是否脑卒中，或是TIA？脑的受累部位？哪条血管受累？属于哪一种病理类型？病因是什么？哪些功能受损？,9,脑的血液供应,颈内动脉系统（前循环）大脑半球前3/5（额叶、颞叶、顶叶、基底节）椎-基底动脉系统（后循环）大脑半球后2/5、脑干、小脑、间脑脑的静脉系统浅静脉、深静脉、静脉窦,10,11,12,13,颈内动脉系统,单眼一过性失明同侧Horner征三偏失语体检可闻及颈动脉搏动减弱或血管杂音,14,大脑中动脉,主干意识障碍三偏失语头、眼向病灶侧凝视皮层支上部分支:对侧偏瘫/偏身感觉障碍面部/上肢重Broca失语不伴意识障碍下部分支:对侧同向性上1/4视野缺损无偏瘫Wernicke失语急性意识模糊状态深穿支三偏/较均等皮质下失语,15,大脑前动脉,主干：前交通动脉前前交通动脉后对侧运动感觉障碍（面手无，下肢重）尿失禁精神障碍（淡漠，迟钝，欣快）强握，吸吮反射痉挛性强直皮层支：对侧中枢性下肢瘫可伴感觉障碍对侧肢体短暂性共济失调强握反射精神症状深穿支：对侧中枢性面舌瘫为主,上肢近端轻瘫,16,大脑后动脉,主干闭塞症状取决于侧枝循环单侧皮质支：对侧同向性偏盲失读/失认命名性失语双侧皮质支：完全性皮质盲不成形视幻觉记忆受损不能识别熟悉面孔脚间支：垂直性凝视麻痹/意识障碍同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调、震颤同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动和震颤深穿支：丘脑综合征（对侧偏身感觉障碍以深感觉为主，自发性疼痛，感觉过度，轻偏瘫）红核丘脑综合征（舞蹈，小脑性共济失调，意向性震颤，对侧偏身感觉障碍）,17,椎动脉,延髓背外侧综合征（Wallenbergsyn.）小脑后下动脉1眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭核）2真性球麻痹（舌咽、迷走、疑核）3患侧共济失调（绳状体、小脑）4Hornersyn.5患侧三叉神经核性损害6对侧感觉障碍（脊髓丘脑侧束）7呃逆（网状结构呼吸中枢）,18,基底动脉,闭锁综合征（locked-insyn.）双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话可睁闭眼、垂直眼球运动基底动脉尖综合征大脑后动脉及小脑上动脉中脑、双侧丘脑、颞叶、枕叶,19,诊断过程,是否脑卒中，或是TIA？脑的受累部位？哪条血管受累？属于哪一种病理类型？病因是什么？哪些功能受损？,20,脑卒中的病理类型,脑梗死动脉血栓性脑梗死栓塞性脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血,21,22,23,脑卒中的病理类型,脑梗死动脉血栓性脑梗死栓塞性脑梗死腔隙性脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血,24,动脉血栓性脑梗死,缺血半暗带(p176-177)大面积脑梗死(p178)分水岭脑梗死(p178-179)出血性脑梗死(p179)多发性脑梗死(p179),25,脑卒中的病理类型,脑梗死动脉血栓性脑梗死栓塞性脑梗死腔隙性脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血,26,栓子来源（心源性、动脉-动脉栓塞、其他）起病急骤，迅速达高峰易致多发性梗死易复发和出血癫痫多见,栓塞性脑梗死,27,脑卒中的病理类型,脑梗死动脉血栓性脑梗死栓塞性脑梗死腔隙性脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血,28,腔隙性脑梗死,小穿通动脉闭塞引起的小梗塞主要病因是高血压性小动脉硬化和糖尿病微小动脉病变主要分布在脑深部白质、基底节、丘脑、脑桥等局灶性神经功能缺损较轻皮层功能（语言、认知功能和视觉功能）保存,29,腔隙性脑梗死,纯运动性轻偏瘫纯感觉性卒中构音障碍-手笨拙综合征共济失调性轻偏瘫感觉运动性卒中腔隙状态,30,脑卒中的病理类型,脑梗死动脉血栓性脑梗死栓塞性脑梗死腔隙性脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血,31,脑卒中的病理类型,脑梗死脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）脑静脉血栓形成,32,蛛网膜下腔出血,概念脑底或脑表面软脑膜血管非外伤性蛛网膜下腔病因动脉瘤（先天性、动脉硬化性）；血管畸形；moyamoya,33,SAH的前驱症状,警告性渗漏压迫症状（最常见是脑神经麻痹）,34,SAH的常见并发症(p194),再出血脑血管痉挛脑积水（急性或亚急性）其他（癫痫发作、低钠血症等）,35,诊断过程,是否脑卒中，或是TIA？脑的受累部位？哪条血管受累？属于哪一种病理类型？病因是什么？哪些功能受损？,36,脑血管病的病因（p172）,血管壁病变脑动脉硬化动脉炎先天发育异常血管损伤药物、毒物等心脏病及血流动力学改变高血压或低血压心脏病血容量改变血液成分及血液流变学异常其他（栓塞、受压、外伤）,37,诊断步骤,临床诊断头颅CT头颅MRI及MRAC.S.F检查DSA超声检查（心脏、颈部血管、TCD）抽血（常规+病因）,38,诊断过程,是否脑卒中，或是TIA？脑的受累部位？哪条血管受累？属于哪一种病理类型？病因是什么？哪些功能受损？,39,常用的神经功能评估量表,Glasgow昏迷量表神经功能缺失量表(NIHSS,ESS,CSS等)认知功能检测量表日常生活能力检测量表,40,脑血管病的治疗总原则,挽救生命降低残疾预防复发提高生活质量,41,治疗原则,基本观点个体化原则良好的脑血循环是治疗的根本超早期治疗整体化观念早期康复综合保护治疗(卒中单元),一般措施保持安静保持呼吸道通畅维持生命体征加强护理防治并发症注意营养和水电解质平衡,42,血压调控（p181、191）,血管的自动调节功能血管的自动调节功能限于平均动脉压为60160mmHg时高血压动患者自动调节的上下限都高于正常人，较能耐受高血压，不能耐受低血压,43,血压调控,急性期血压升高是对颅内压增高情况下为保持相对稳定的脑血流的脑血管自动调节反应颅内压血压一般可不使用降压药，密切观察根据年龄、病前有无高血压、病后血压情况来调整血压脑梗死患者血压220/120mmHg，适当降压脑出血患者血压200/110mmHg，适当降压,44,恢复期的血压调控,急性期过后颅内压不高而血压持续升高者，应进行系统抗高血压治疗，把血压控制在理想水平,45,常见并发症,感染（肺部、尿路）上消化道出血深静脉血栓形成水电解质紊乱癫痫,46,脑梗死的治疗,溶栓(静脉、动脉)抗血小板聚集血管内治疗?抗凝(进展型卒中、预防深静脉血栓形成和肺栓塞、对大动脉粥样硬化和有频繁栓子脱落引起的卒中可能有效、有房颤的患者）降纤脑保护外科治疗康复治疗,47,TIA的治疗,偶发或单发者，应看作永久性卒中的重要危险因素，进行适当处理频繁发作应作为神经科急诊处理病因治疗预防性药物治疗:抗血小板聚集抗凝降纤钙通道阻滞剂溶栓？外科治疗,48,脑出血的治疗,控制脑水肿外科治疗,49,蛛网膜下腔出血的治疗,首先考虑手术治疗保守治疗绝对卧床休息避免一切引起颅压、血压增高的因素降颅压控制血压(平均动脉压120mmHg或收缩压180mmHg)防止并发症脑脊液置换疗法预防脑血管痉挛止血药,50,预防,51,一级预防,病因预防在发病前防止和减少脑血管病的危险因素,52,缺血性脑卒中的危险因素,不可调节的：高龄种族性别家族史遗传因素,53,可调节的：高血压TIA有过卒中史心脏病(房颤)无症状的颈动脉狭窄或杂音肥胖糖尿病脂质紊乱吸烟饮酒血液流变学异常社会心理因素同型胱氨酸高绝经后雌激素替代治疗,54,合理生活方式,良好生活习惯合理饮食戒除不良嗜好适当运动稳定情绪,55,二级预防,预防再次脑卒中发病病因预防抗血小板聚集药物抗凝治疗血管内治疗合理生活方式,56,谢谢,57,.,l_jianwen,58,脑出血内、外科治疗的评价,存在争议，应根据出血部位、病因、出血量及年龄、意识状态、全身状况决定，一般认为手术宜在发病后6-24小时内进行,比较一致的看法是：意识水平正常、神经功能缺陷轻微的病人不需要手术昏迷伴瞳孔固定、生命体征不稳者，任何内、外科治疗效果均不佳脑干出血一般不做手术高龄或有重要器官功能障碍者不宜手术,59,脑出血内、外科治疗的评价,下列情况可以考虑手术：小脑血肿10ml，直径3cm或合并脑积水中到大量脑叶出血，症状持续恶化的年轻患者基底节区中等量出血(壳核出血30ml,丘脑15ml)，血肿继续增大或神经功能进行性恶化脑室出血导致梗阻性脑积水有明确的脑出血病因，如脑动脉瘤、脑动静脉畸形等,60,脑出血外科治疗常用方法,开颅血肿清除术锥孔穿刺血肿吸除术脑室引流术,61,缺血半暗带,脑梗死病灶中心坏死区-死亡缺血半暗带-尚有大量存活神经元损伤可逆治疗时间窗：6