脑血管造影及CTAPPT课件.ppt

如何阅读脑血管DSA及CTA片,1,.,脑血管造影阅片概述颅脑血管分段及主要分支血管CTA阅片概述案例分析,2,全脑血管造影术（DSA）是通过右侧股动脉穿刺，经腹、胸、颈部大血管，注入造影剂，发现动脉瘤和动静脉血管畸形，显示动脉狭窄、闭塞的程度，同时显示这些病变的毗邻关系，对脑血管状况全面了解的一种诊断方法。,全脑血管造影术,3,一、适应症、禁忌症,4,颅内血管性疾病，如动脉粥样硬化、栓塞、狭窄、闭塞性疾病、动脉病、动静脉畸形、动静脉瘘等。颅内占位性病变，如颅内肿瘤、脓肿、囊肿、血肿等。颅脑外伤所致各种脑外血肿。手术后观察脑血管循环状态。,（一）适应症,5,适应症,脑梗死特别是反复脑梗死患者反复TIA患者青年人卒中蛛网膜下腔出血反复头痛患者不明原因颅内压增高患者非高血压性脑出血患者不明原因癫痫怀疑有血管畸形患者怀疑静脉窦血栓患者,6,老年性动脉硬化者需慎重。有严重心、肾、肝功能不全者。造影剂过敏者。有严重出血倾向者。,（二）禁忌症：,7,血管造影术选择性、流动性、全脑血管DSA机多角度、数字化、Rotation摄片要求全时相、多角度、3D和Flythrough,脑血管DSA片的产生,8,脑血管DSA片的内容,哪支血管？颈内动脉？颈外动脉？椎动脉？什么时项？动脉期？毛细血管期？静脉期？静脉窦期？早期显影：血管时项的提前出现。异常结构？,9,脑血管DSA应包括双侧颈内动脉双侧颈外动脉双侧椎动脉选择性、正侧位造影,正常脑血管DSA表现,10,正常颈内动脉DSA表现（右侧）,11,正常颈内动脉DSA表现（左侧）,12,正常颈外动脉DSA表现,13,正常椎动脉DSA表现（左侧）,14,正常椎动脉DSA表现（右侧）,15,动脉期：动脉供血干动脉早期、动脉中期、动脉晚期毛细血管期：脑组织供血灌注情况早、中、晚期静脉期：血液的回流初期、晚期4.静脉窦期：脑血管的特殊结构,脑血管DSA的时相,16,脑血管DSA时相（动脉期）,17,脑血管DSA时相（毛细血管期）,18,脑血管DSA时相（静脉期）,19,脑血管DSA时相（静脉窦期）,20,动态阅片法则（血流动力学法则）：静中有动动中有静多角度阅片法则：一个角度的异常结构，在另一个角度看可能是正常结构。,脑血管DSA片阅读方法和要求,21,动态阅片法则（血流动力学法则）,22,多角度阅片法则（排除）,23,多角度阅片法则（确认）,24,侧支循环评价,Willis环颅内外侧支软脑膜侧支,25,WILLIS环:,26,27,颅内外交通：,28,29,病史CT、MRIDSA要点：多角度确认：二个或二个以上角度动脉瘤滞留确认：限于窄颈、大的动脉瘤形态确认（临床上以囊性动脉瘤居多）位置确认：常见于（1）前交通动脉（2）后交通动脉（3）大脑中动脉（4）椎动脉大小,动脉瘤的DSA辩识,30,前交通动脉瘤,角度辩识,31,前交通动脉瘤,角度辩识,32,动脉瘤内滞留辩识,33,前交通动脉瘤,34,后交通动脉瘤,35,大脑中动脉分叉部动脉瘤,36,动脉瘤影像,37,动脉瘤3D影像,38,病史CT、MRIDSA要点（三大诊断标准）：供血动脉粗大、迂曲单支、多支终末型、穿支型长度流量（阻抗）畸形：畸形团（nidus）、蔓状、干状回流静脉特点：早期显影单支、多支方向（逆流）伴发的异常：动脉瘤（供血动脉、畸形团内）动静脉瘘静脉瘤出血,脑AVM的DSA辩识,39,AVM的MRI表现,40,AVM的DSA表现,41,病史CT、MRIDSA要点：供血动脉是硬脑膜动脉：颈内动脉、颈外动脉、椎动脉的脑膜支无畸形血管团瘘口位于硬脑膜上及附属结构,脑DAVF的DSA辩识,42,脑膜垂体干供血,颈内动脉脑膜支供血DAVF,43,颈外动脉脑膜支供血DAVF,44,椎动脉脑膜支供血DAVF脑膜后动脉供血,45,DAVF的供血大多数是多系统的,46,病史：外伤史CT、MRIDSA要点：颈内动脉主干或分支与海绵窦直接相通，伴有或不伴有颈外动脉供血海绵窦早期显影与海绵窦有关的静脉部分或全部早期显影“偷流”现象,TCCF的DSA辩识,47,TCCF（II型）,48,右侧CCF栓塞前后的右球结膜充血对比,49,缺血性疾病的DSA辩识,50,病史CT、MRIDSA要点：无供血动脉异常血管出现在静脉期“水母头”样改变,静脉畸形的DSA辩识,51,静脉畸形,52,静脉畸形,53,54,病史CT、MRIDSA要点：有无供血动脉肿瘤染色出现在动脉期或毛细血管期因肿瘤无独立的回流系统，一般无引流静脉与CT、MRI吻合,富血运的肿瘤,55,实质性血管网织细胞瘤,56,用途：进一步的确诊、科研,三维成像技术和Flythrough技术,57,了解脑血管DSA片的产生脑血管造影术多阅读建立血流动力学（动态）的概念建立多角度辩识的概念牢固的脑血管病病理学知识,总结,58,脑动脉分段、分支与图解,59,分段篇,颈内动脉,椎动脉,基底动脉,大脑后动脉,60,颈内动脉,椎动脉,基底动脉,分支篇,61,椎动脉（VertebralArtery,VA）,V1（骨外）段：起自锁骨下动脉上方，向上进入C6横突孔。V2（椎间孔段）：通过C6至C3横突孔，经C2，出枢椎，通过C1横突孔。V3（脊椎外）段：自出C1并止于穿硬脑膜处。V4（硬膜内段）：过枕骨大孔，在脑桥及延髓交界处合成基底动脉。,62,C颏顶位,B前后位；,1.V12.V23.V34.V45.枕骨髁,A侧位,63,基底动脉（BasilarArtery,BA）,1.基底动脉2.脑桥动脉3.左小脑后下动脉（PICA）4.右AICA-PICA干5.左小脑前下动脉（AICA）,6.PICA半球支7.小脑上动脉（SCA）8.SCA的蚓支9.小脑上动脉半球支,前后位,64,椎基底动脉系统（VertebrobasilarArterialSystem）,1.右椎动脉2.左椎动脉3.脊髓前动脉4.小脑后下动脉5.基底动脉6.小脑前下动脉7.脑桥外侧支8.小脑上动脉9.大脑后动脉10.后交通动脉11.颈内动脉,前后位,anteriorview,1.Posteriorcerebralartery2.Superiorcerebellarartery3.Pontinebranchesofthebasilarartery4.Anteriorinferiorcerebellarartery5.Internalauditoryartery6.Vertebralartery7.Posteriorinferiorcerebellarartery8.Anteriorspinalartery9.Basilarartery,Anteriorview,65,1.左椎动脉2.脑膜后动脉3.小脑后下动脉（PICA）4.基底动脉5.小脑前下动脉(AICA)6.脑桥外侧支7.小脑上动脉（SCA）8.大脑后动脉9.小脑半球支大水平裂10.SCA的小脑半球分支11.小脑蚓上动脉,侧位,66,基底动脉2.后交通动脉3.PCAP1段4.穿支5.P2段6.小脑上动脉7.基底动脉的脑桥支8.颞前动脉9.颞后动脉,大脑后动脉（PosteriorCerebralArtery,PCA）,67,1.PCAP1段2.P2段3.颞前动脉4.颞后动脉5.穿支6.脉络膜后内动脉7.脉络膜后外动脉8.胼胝体压部动脉9.顶枕动脉10.距裂动脉,1.丘脑穿动脉2.PCAP1段3.PCAP2段4.颞下动脉5.顶枕动脉6.距裂动脉,侧位：,前后位,68,颈动脉窦,穿入硬脑膜进入海绵窦，穿出硬脑膜行于蛛网膜下腔,颈内动脉（InternalCarotidArtery,ICA）,69,.,大脑前动脉（AnteriorCerebralArtery,ACA）,70,1.ACAA2段2.胼周动脉3.胼缘动脉4.皮层支,1.ACAA2段2.眶额支3.额极动脉4.胼周动脉5.胼缘动脉,前后位,侧位,71,FPO：额顶叶岛盖；TO：颞叶岛盖；I：脑岛,大脑中动脉（MiddleCerebralArtery,ACA）,前后位,颈内动脉2.大脑前动脉3.Heubner返动脉4.颞前动脉5.外侧豆纹动脉6.MCA分叉处7.MCA膝部8.侧裂顶部,72,1.M1分叉前段2.M1分叉后段3.MCA膝部4.MCA穿支（外侧豆纹动脉）5.M2段6.M3段7.M4段8.侧裂顶端（血管造影侧裂点）9.脉络膜前动脉,73,脑静脉及静脉窦影像,深静脉:大脑内静脉系统基底静脉系统浅静脉:上吻合静脉下吻合静脉后部静脉窦:矢状窦、侧都、直窦、大脑大静脉前部静脉窦：蝶顶窦、海绵窦颈内静脉系统,74,75,Willis环,A1大脑前动脉水平段（交通前段）A2：大脑前动脉垂直段（交通后段）P1：大脑后动脉水平段（交通前段）P2：PCA环池段SCA：小脑上动脉OA：眼动脉ON：视神经CNIII：动眼神经CNIV：滑车神经,76,一、CT血管成像技术,（一）、定义：CTA是以螺旋CT尤其是多层螺旋CT（MDCT）扫描成像为基础，通过血管注射对比剂（离子型及非离子型含碘对比剂）以达到显示全身各部位血管（动脉和静脉）为目的的一项无创性血管检查技术。广义，CTA包括CT动脉成像技术（CTA）、CT静脉成像技术（CTV）及CT微循环成像技术（CT灌注CTP）。狭义，通常所说的CTA是指CT动脉成像及CT静脉成像技术。今天我们主要介绍的是CT动脉成像。,77,（二）基本原理：CT血管成像技术是经静脉注射对比剂，利用螺旋CT在受检者靶血管内对比剂充盈的高峰期（理想状态是处于高峰期，而且兴趣区内血管腔对比剂充盈均匀，处于平台期）进行连续的原始数据容积采集，然后运用计算机的后处理功能重建靶血管，形成成像的血管影用于血管疾病的诊断。,78,（三）、影响CTA血管成像质量要素1、静脉内对比剂团注的选择：对比剂浓度350或370Img/ml对比剂注射速率3-4ml/s、注射对比剂后的扫描时间：颅脑1820s,颈动脉1015s,主动脉2025s，门静脉5055s,下腔静脉6070s，或使用造影剂跟踪出发扫描技术进行扫描。病人血管的个体差异及扫描医师的经验及设置。2、扫描参数的选择：扫描采集层厚23mm,螺距3或3.5，扫描时尽量可能缩小扫描野，以免影响分辨率；扫描后将重建间隔缩小为0.5或13、后处理技术：多平面重建技术（MPR）最大密度投影（MIP)、容积再现重组（VR）、表面遮蔽显示（SSD)、仿真内镜显示（VE）。,79,MPR显示椎动脉,80,2、最大密度投影（MIP）：是把扫描后的三维数据叠加起来，以操作者选定的方向作为投影线，在该投影线方向，三维数据中的最高密度体素投影到一个二维数据中，其余体素则被删除。MIP可以从任意角度投影。主要用于观察血管钙化情况。,81,颅内血管,82,脑底动脉环,83,颈部血管,84,二、CTA与常用的几种血管成像技术的比较,85,（一）CTA与DSA比较,86,（二）CTA与MRA比较,87,三、CTA临床应用概况,（一）CTA的适应症、禁忌症1、CTA检查适应症：动脉血管多层螺旋CT血管成像技术已经很成熟，总体来说全身各大脏器的血管都可以进行CTA检查。大脏器血管可以显示34级分支水平，肺动脉甚至可以显示更细分支。在许多血管性病变的检查方式中甚至可以取代DSA有望成为新的金标准。2、CTA的禁忌症（1）碘对比剂禁忌症的病人，如碘过敏、甲亢未控制、严重肾功能不全等。（2）不适合X线检查的人群,如孕妇。（3）对一些对碘对比剂高风险人群，要在医疗评估及做好相应预防措施后实施。如过敏体质、过高的高血压、血清肌酐水平过高、充血性心力衰歇等。,88,（二）CTA在头颈部的临床应用1、头颈部诊断作用：动脉瘤、动脉畸形、动脉炎、动脉粥样硬化、动脉狭窄、肿瘤供血等。部分甚至可以取代DSA的作用。限度：直径小于2mm的动脉瘤敏感性较低，约50,89,双侧颈总及颈内外动脉,90,大脑前动脉,91,颅脑血管,92,双侧椎动脉,93,椎基底动脉及双侧大脑后动脉,94,五、CTA在疾病诊断中的应用,（一）头颈部血管,95,病例：患者女，10岁，头晕，目眩，头痛2月，加重1周。右侧颈内动脉末及大脑中动脉起始部小动脉瘤。颈内动脉颅内段、大脑前动脉A1段及大脑中动脉m1、2段增粗、伸长、迂曲，其中颈内动脉末及大脑中动脉起始部轻微膨大，直径约5mm，,96,病例：患者男，90岁，轻度头晕头痛。右椎动脉颅内段动脉瘤。右侧椎动脉上段增宽，直径约7mm,长约30mm。,97,病例2患者男，66岁，双侧颈内动脉瘤形成。双侧颈内动脉颅外段局限性扩张。,98,病例：患者男，63岁，左侧椎动脉第四(颅内)段、基底动脉动脉粥样硬化；左椎动脉第四段及基底动脉动脉瘤。左椎动脉颅内段见局部管壁钙化，局部管腔轻度扩张，边缘不光整；基底动脉呈球状扩张，横径约12MM，管壁见多发钙化斑块，扩张后段轻度狭窄。,99,病例：患者男，20岁，左侧顶枕叶区脑动静脉畸形。平扫左侧大脑半球枕叶皮质区密度不均。增强后左侧顶枕叶可见迂曲扩张的异常强化血管团，大小约3024X37mm,左侧大脑中动脉参与供血，大脑中浅静脉