营养支持的临床地位及应用PPT课件.pptx

营养支持的临床地位及应用,1,二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环,-fromSabistonTextbookofSurgery,2,临床营养支持的发展,葡萄糖单能源葡萄糖、脂肪乳双能源水解蛋白氨基酸特殊营养素营养支持代谢调理、营养药理、营养免疫,3,什么是营养支持？,营养支持的临床地位及应用：,4,临床营养支持ClinicalNutrition,是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。分类：肠内营养（EnteralNutrition，EN）肠外营养（ParenteralNutrition，PN）,5,促进病人康复,临床营养支持的目的,维持氮平衡保持瘦肉体(leanbodymass),维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）,6,营养支持的作用,改善病人营养状况补充蛋白质，热卡，维生素和微量元素，内稳态，纠正贫血特殊性：肿瘤及放疗，高热卡，高蛋白，精氨酸，RNA，-3脂肪酸促进肠粘膜生长与修复肠内营养、Gln、EGF、GH、DF,7,为什么要营养支持？,营养支持的临床地位及应用：,8,住院病人营养状况(NutritionalStateAssessment),数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.,9,各类病人营养不良发生率,老年病人50呼吸道疾病患者45炎性肠病患者80恶性肿瘤患者85,10,营养不良的后果,迅速发生营养不良（体重丢失10）普遍现象，为独立影响危重症预后因素；underfeeding和蛋白质能量负平衡与血源性感染相关；胃肠道营养缺乏，功能受抑制，致使消化、吸收、免疫、屏障功能受损所遭受的危害；蛋白质缺乏，免疫系统受抑制，抗体生成与分泌障碍；细胞免疫受抑制，血源性感染风险增加；机体瘦肉组织下降，伤口愈合障碍。,11,营养支持的指征？,营养支持的临床地位及应用：,12,营养支持的适应症,1.有营养不良的证据（1）体重（2）白蛋白（3）肌肝身高指数（4）总淋巴计数2.5-7天以上无营养物质摄入。3.疾病持续时间估计超过10天。,13,营养不良病人的分类,成人干瘦型营养不良：热卡摄入不足。低白蛋白血症性营养不良蛋白质摄入不足或丢失过多，热卡摄入正常或较多。表现为低蛋白血症，各项人体测量指标正常或高于正常。混合型营养不良蛋白及热卡摄入均不足，表现为低蛋白血症，各项人体测量指标均低于正常。,14,营养支持的地位,一般情况下为辅助性治疗；优先处理血循环不稳定和内环境紊乱等威胁生命的状况；严重创伤、感染的应激反应期间不宜实施营养支持。,因此，营养支持宜在病情稳定或处于康复期应用。处于应激反应状态患者，宜在4872hr后实施。,15,如何实施营养支持？,营养支持的临床地位及应用：,16,七大类营养素,蛋白质脂肪碳水化合物维生素矿物质微量元素水,17,营养支持程序,营养状态评估营养支持途径营养支持配方热量营养素营养支持监测,18,一、营养状态的评估,体重体质指数（BMI）三头肌皮皱厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm)肌酐/身高指数血浆蛋白：白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白氮平衡皮肤实验,19,体重,体重(kg)=100,实测体重标准或平时体重,标准值营养状况90无营养不良8090轻度营养不良6080中度营养不良30：肥胖18-20：可能营养不良18：营养不良男性BMI10，女性BMI12，死亡风险极大BMI20，临床转归不佳老年人BMI22即可提示营养不良,21,什么是营养风险？,营养风险NutritionRiskistheriskwhichrelatedwithpatientsoutcome营养风险是由于营养的因素影响患者的结局的风险ComplicationrateLife&deathrateLengthofHospitalstay(LOS)Costoftreatments,22,营养风险筛查2002NutritionRiskScreening2002，NRS2002,ESPN根据国际上128个RCT试验制订的方案多中心临床研究表明NRS2002在预测营养不良风险和患者对营养治疗反应方面，有其它工具不可比拟的优势。因此NRS2002被欧洲推荐为住院成人患者营养风险评估的首选工具。NRS2002方法主要通过两步对患者进行评估。,23,第一步：四个问题,是否BMI20.5？患者在过去3个月有体重下降吗？患者在过去的1周内有摄食减少吗？患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？,如以上任一问题回答“是”则直接进入第二步，如所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。,24,第二步：NRS2002营养状况筛查评分,NRS2002总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分、营养状态评分和年龄评分（若70岁以上加1分）总分最高为7分。若总分在3分或以上（或胸水、腹水、水肿且血清白蛋白35g/L者）表明患者存在营养风险，应接受营养支持。若总分3分，则应让患者每周复查，一旦复查结果评分在3分或以上，即应开始接受营养支持。,25,NRS2002评分,注：分数3，存在营养风险，需要营养支持；分数3，需要每周重测，如安排重大手术，须考虑预防性营养支持以避免联合风险状况。,26,疾病严重程度评分,1分：慢性疾病患者因出现了并发症而住院治疗，病人虚弱，但可下床活动2分：由于疾病原因患者需要卧床，如腹部手术后，蛋白质需要量明显增加3分：患者在重症监护病房呼吸机辅助呼吸，蛋白质需要量增加，PNEN可使蛋白质分解和氮丢失减少,27,二、临床营养途径选择,Ifthegutworks,useit！如果肠道有功能，且能安全使用时，就使用它。,28,营养支持的途径,肠内营养鼻胃管鼻肠管胃造口（PEG）空肠造口管周围途径肠外营养或PICC中心静脉营养,29,营养治疗方式选择流程图,营养评价,开始营养治疗选择,胃肠道功能,有,无,梗阻、腹膜炎、顽固呕吐、急性胰腺炎、SBS、肠麻痹,经肠营养,肠外营养,长期：胃造口空肠造口,短期：鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管,胃肠功能,正常,受损,整蛋白质营养,成分明确膳,耐受性,足够,不够,完全经肠营养,PN补充,过渡到口服,足够,复杂膳食或口服,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,是,否,30,临床营养支持的步骤,第一阶段：高度应激状态得到初步控制，但胃肠功能明显障碍时，应用PN；第二阶段：病情缓解，可同时进行PNEN；第三阶段：胃肠功能完全恢复，逐步过渡到全部EN。,31,手术后早期肠内营养的根据,传统观点：肠蠕动恢复后才开始肠内营养而手术后早期胃肠动力障碍仅是胃及部分结肠而小肠和另部分结肠动力在手术结束后较短时间内已基本恢复,SmallIntestine4-8hours,Colon3-5days,Stomach24hours,32,肠道功能的重新认识,1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠道是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞,33,1980s烧伤病人出现肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,细菌易位BacterialTranslocation,损害,34,肠屏障功能(Gutbarrierfunction),粘膜屏障(Mucosalbarrierr)肠细胞、细胞周围间隙与细胞紧密连接部免疫屏障(Immunebarrier)肠壁淋巴组织、肝、脾SIgA生物屏障(Biologicalbarrier)粘液、消化液、原藉细菌,35,创伤感染烧伤缺氧休克饥饿?,粘膜屏障功能障碍(mucosalbarrierdysfunction),36,EN的优点,营养因子（trophicfactors）经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位,37,三、临床静脉营养配方,能量需求的评估营养素成分,38,营养需求量,39,创伤、感染、术后患者的能量需求,常用计算方法：能量需求（TDE）=BEE活动系数体温系数应激系数BEE计算使用Harri-benedict多元回归公式：男性BEE=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550y女性BEE=655.0955+9.563W+1.8496H-4.6756y,40,液体需求量,41,液体量计算举例,10kg,10kg,40kg,Total,42,热源质供能及估算步骤,43,双能源供能比例,Energy,44,剂量换算,Glucose,Fat,AminoAcid,45,营养素的需求,钠：40120mmol/d（NaCl4.59g）钾：60100mmol（约4.57.5gKCl）镁：1214mmol（57ml25%MgSO4）磷：0.150.5mmol/kg/d（PN时15mmol/1Kcal）钙：200400mg/d维生素：商品化制剂,46,营养液配制的计算过程营养需求25-30kcal/kg0.15-0.25g/kg热能100-150kcal:1gN氮量40%60%1gN:3mmolK+正常需要量脂肪乳葡萄糖氨基酸钾量8-12g:1U胰岛素最后加入3升袋Na+水乐维他维他利匹特安达美格利福斯1支/天1支/天1支/天1支/天,47,举例,女性,67岁,身高160cm,体重50kg；,重症胰腺炎清创引流术后20天腹腔、胰周感染体温37.5,48,营养供给量计算,第一步：能量需求TDE=（655.1+9.5650+1.85160-4.6867）1.21.4=1874Kcal第二步：三大营养素剂量Glu：（18740.5）/4=234gLipid：（18740.5）/9=104gA