胃十二指肠疾病理论课PPT课件.pptx

1,胃十二指肠疾病,.,2,目的要求,1、掌握胃十二指肠溃疡外科手术治疗的适应症及手术方法；2、熟悉胃十二指肠溃疡穿孔、大出血及瘢痕性幽门梗阻的临床表现及治疗原则；3、熟悉胃癌的临床表现及治疗原则；4、了解胃十二指肠的解剖生理，胃切除术后并发症。,3,主要内容,一、解剖生理概要二、胃十二指肠溃疡的外科治疗三、胃癌及其他胃肿瘤四、先天性肥厚性幽门狭窄五、十二指肠憩室六、良性十二指肠淤滞症,4,第一节解剖生理概要,5,第一节解剖生理概要,6,第一节解剖生理概要,7,第一节解剖生理概要,食物在胃内储藏、混合、搅拌以及有规律的排空，主要由胃的肌肉运动参与完成；胃容量50-1000ml。,8,第一节解剖生理概要,十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带（Treitz韧带）之间的小肠；分为球部、降部、水平部和升部。,9,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗,一、概述1、胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损，称为胃十二指肠溃疡（gastroduodenalulcer）。因与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，又称消化性溃疡（pepticulcer）。2、胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见；十二指肠溃疡多发生在球部，球部以下的溃疡称为球后溃疡。3、发病机制：胃酸分泌异常、幽门螺杆菌（helicobacterpylori，HP）感染、黏膜防御机制的破坏。,10,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗,11,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗,临床特点1、胃癌癌变率5%，十二指肠溃疡很少癌变；2、胃溃疡根据其部位和胃酸分泌量可分为四型：型（最常见）：低胃酸，胃小弯切迹附近；型：高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡；型：高胃酸，幽门管或幽门前；型：低胃酸，胃上部1/3，易发生出血及穿孔。,12,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗,外科治疗胃溃疡外科治疗绝对适应症溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎；溃疡病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者；并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者；溃疡病有恶变的可疑者；应激性溃疡内科治疗无效者；胰源性溃疡。,13,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗,外科治疗胃溃疡外科治疗相对适应症多年的溃疡病患者反复发作，病情逐渐加重症状剧烈者；虽然严格的内科治疗而症状不能减轻，溃疡不能愈合，或暂时愈合而短期内又复发者；其他社会因素如病人的工作性质，生活环境，经济条件等，要求较迅速而根本的治疗者；,14,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗,外科治疗胃溃疡外科治疗手术方式1、远端胃大部切除术（最常用）2、旷置溃疡的远端胃大部切除术3、近端胃大部切除术4、迷走神经干切除术5、溃疡癌变病例，行胃癌根治术,15,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗,胃肠道重建方式毕罗（Billroth）氏式毕罗（Billroth）氏式Roux-en-Y胃空肠吻合,16,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗,外科治疗十二指肠溃疡外科治疗适应症急性穿孔；大出血；瘢痕性幽门梗阻；正规内科治疗无效的顽固性溃疡。,17,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗,外科治疗十二指肠溃疡外科治疗方法胃大部切除术；选择性或高选择性迷走神经切断术；迷走神经干切断术+幽门成形术；迷走神经干切断术+胃窦切除术。,腹腔支,胃窦支,胃窦支,肝支,胃前支,胃后支,18,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔,十二指肠溃疡多见于男性病人，胃溃疡穿孔多见于老年妇女；起病急、病情重、变化快，危及生命。,19,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔,一、病因与病理,20,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔,二、临床表现1、多有溃疡病史；2、突然发生的上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹；3、休克；4、恶心、呕吐；5、急性重病容，全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板样”强直；6、肠鸣音减弱或消失；7、白细胞计数增加，淀粉酶轻度增高；8、立位腹部X线检查，80%有膈下游离气体。,21,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔,22,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔,二、鉴别诊断1、急性胆囊炎：Murphy征阳性，膈下无游离气体；2、急性胰腺炎：疼痛由轻到重，淀粉酶明显升高，无膈下游离气体；3、急性阑尾炎：疼痛较局限，转移性疼痛，无膈下游离气体。,23,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔,三、治疗1、非手术治疗：症状轻的空腹穿孔、超过24小时腹膜炎已局限者、穿孔已封闭者。胃肠减压；维持水电解质平衡及营养支持；抗生素；H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。2、非手术治疗6-8小时后病情仍加重则行手术治疗。,24,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔,三、治疗3、手术治疗单纯穿孔缝合术彻底性溃疡手术,穿孔超过8h，腹腔内感染严重无溃疡病史或未经正规内科治疗无并发症不能耐受彻底性溃疡手术,25,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡大出血,一、病因与病理多为动脉出血；十二指肠溃疡出血多位于球部后壁；胃溃疡出血多发生在胃小弯。,26,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡大出血,二、临床表现取决于出血量和出血速度：呕血、黑便、乏力、头晕、心慌，昏厥、休克（800ml）；RBC、血红蛋白、红细胞比积进行性下降。,27,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡大出血,三、鉴别诊断1、食道静脉曲张出血；2、胆道出血；3、胃癌出血；4、应激性溃疡出血。,食管静脉曲张,28,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡大出血,四、治疗1、补充血容量；2、留置鼻胃管；3、急诊胃镜检查；4、止血、制酸、生长抑素；5、手术治疗。,29,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡大出血,四、治疗5、手术治疗适应症：量大难止耐受差,30,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡大出血,四、治疗5、手术治疗方法：胃大部切除术；溃疡血管及周围血管结扎术；迷走神经切断+胃窦切除。,31,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,一、病因和病理幽门痉挛炎症水肿瘢痕、粘连三者常同时并存并相互加重,暂时性,永久性,不完全梗阻,完全梗阻,幽门痉挛水肿,胃扩张胃内容物潴留,胃蠕动加强肌层增厚,呕吐、内环境紊乱,32,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,二、临床表现上腹饱胀餐后加重呕吐量大，无胆汁，宿食全身情况营养障碍体征上腹膨隆，胃型，振水音,33,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,三、诊断与鉴别诊断X线钡餐检查、胃镜；需鉴别三种原因梗阻或其他梗阻。,34,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,四、治疗瘢痕性幽门梗阻手术治疗；胃大部切除术或胃空肠吻合术；充分术前准备：纠正全身不良情况。,35,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗术后并发症,一、早期并发症1、术后胃出血；2、胃排空障碍；3、胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘；4、十二指肠残端破裂；5、术后梗阻：输入襻梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻,36,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗术后并发症,二、远期并发症1、碱性反流性胃炎；2、倾倒综合征（dumpingsyndrome）；3、溃疡复发；4、营养性并发症；5、迷走神经切断术后腹泻；6、残胃癌。,37,第三节胃癌及其他胃肿瘤,一、发病情况1、在各种恶性肿瘤中居首位；2、50岁以上好发；3、男女比例2:1。,38,第三节胃癌及其他胃肿瘤,二、病因1、癌前状态：胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎、胃切除后术后残胃；2、胃粘膜上皮异型性增生；3、胃幽门螺旋杆菌（HP）；4、环境、饮食因素；5、A型血发病高于其它血型；6、遗传和基因。,39,第三节胃癌及其他胃肿瘤,三、病理1、早期胃癌指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论病灶大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌；小胃癌：癌灶直径0.61.0cm；微小胃癌：癌灶直径0.5cm；形态上分三型：隆起型、浅表型、凹陷型。,40,第三节胃癌及其他胃肿瘤,三、病理2、进展期胃癌：病变超过粘膜下层侵入肌层为中期，达到或超出浆膜层为晚期。Borrmann分型：型：结节型，为突入胃腔的菜花状肿块，边界清楚。型：溃疡局限型，为边界清楚并略隆起的溃疡。型：溃疡浸润型，为边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围浸润。型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累计全胃整个胃僵硬呈皮革状，称皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。,41,第三节胃癌及其他胃肿瘤,42,第三节胃癌及其他胃肿瘤,三、病理3、组织学分型普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌；特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌。,43,第三节胃癌及其他胃肿瘤,三、病理4、扩散和转移直接浸润；血行转移，发生在晚期；腹膜种植转移，Krukenberg瘤：卵巢转移性肿瘤；淋巴转移，主要转移途径。5、临床病理分期TNM分期法。,44,第三节胃癌及其他胃肿瘤,四、临床表现早期类似溃疡病；重者上腹痛、全身消耗、呕吐、黑便；晚期上腹肿块、腹水、锁骨上淋巴结肿大；查体：晚期上腹肿块、直肠指诊盆腔转移肿块。,45,第三节胃癌及其他胃肿瘤,六、早期诊断1、40岁，近期有消化道症状或症状改变；2、有胃癌家族史；3、胃癌前期病变应定期系统检查；4、综合应用检查手段：X线钡餐、胃镜、腹部超声、CT、胃液细胞学。,46,第三节胃癌及其他胃肿瘤,七、手术治疗1、根治性手术：切缘距肿瘤5cm以上，清除胃周围淋巴结；2、根据肿瘤部位、进展程度、临床分期决定手术方式；3、姑息性手术。,47,第三节胃癌及其他胃肿瘤,D2,48,第三节胃癌及其他胃肿瘤,1.贲门右2.贲门左3.胃小弯4.胃大弯5.幽门上6.幽门下7.胃左动脉根部8.肝总动脉周围9.腹腔动脉10.脾门部11.脾动脉周围12.肝十二指肠韧带13.胰头后14.结肠中动脉15.肠系膜根部16.腹主动脉周围,49,第三节胃癌及其他胃肿瘤,八、化疗及其他治疗1、化疗适应症：恶性程度高、癌灶面积大于5cm2，多发癌灶，年龄低于40岁；2、常用化疗药物：氟尿嘧啶（5-Fu）、丝裂霉素（MMC）、顺铂（CDDP）、阿霉素（ADM）、依托泊苷（VP-16）、四氢叶酸（CF）；3、其他：放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。,50,胃淋巴瘤1、幽门螺杆菌感染与胃的粘膜相关淋巴样组织（mucosa-associatedlymphoidtissue,MALT）有关；2、多为非霍奇金淋巴瘤；3、抗幽门螺杆菌治疗或放、化疗、手术治疗。,第三节胃癌及其他胃肿瘤,51,胃的胃肠道间质瘤1、是消化道最常见的间叶源性肿瘤；2、具有恶性潜能的肿瘤；3、首选手术治疗。,第三节胃癌及其他胃肿瘤,52,胃的良性肿瘤1、占全部胃肿瘤的2%；2、可分为上皮细胞瘤和间叶组织瘤；3、首选手术治疗。,第三节胃癌及其他胃肿瘤,53,先天性肥厚性幽门狭窄（congenitalhypertrophicpyloricstenosis）是新生儿期幽门肥大增厚而致的幽门机械性梗阻。诊断：