护理文书书写管理标准相关规定.doc

护理文书书写管理标准相关规定主讲:副主任护师 唐燕红 1. 根据卫生部2010年病历书写基本规范要求：护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、危重（病重）患者护理记录和手术物品清点记录。手术室巡回护士还应配合手术医师、麻醉医师共同完成手术安全核查记录。 2. 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3. 护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 4.护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书书写应规范使用医学术语，版面整洁，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6. 护理文书书写采用24小时制记录，除体温单外一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 7.应加强对护理文书质量监控管理 (1)护士长定期检查护理文书书写质量 特殊抢救患者应每天检查1次危重患者护理记录；病情稳定后至少3天检查1次。 （2）护理部每月由质控小组对运行中的护理文书进行检查，针对检查中存在的质量问题制定整改对策，保护护理记录书写规范、完整。 （3）护理部定期对护士进行护理文书书写及相关法律知识的培训。 二、体温单书写要求 1. 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重等。一般眉栏项目如名称、年龄、科室、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期均应使用蓝色水笔填写。 2. 填写住院日期时第一页的第一日应填写年、月、日，例如2007-1-2，其余六天不填写年、月，只填写日期。如六天中遇到的新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日，换页时填写月份、日期（一月份不应写元月）。 3. 在4042之间的区域于当日相应时间格内，采用红色水笔用中文数字顶格竖写以下各项： （1）入院时间 入院于x点x分，例如入院于八点四十分、入院于十六点三十分。 （2）手术时间 手术于x点x分。 （3）转科时间 由转入科室填写转入于x点x分（转出科室不必填写）。 （4）分娩时间 分娩于x点x分。 （5）出院时间 出院于x点x分。 （6）死亡时间 死亡与x点x分。 （7）中医科应加上节气标记。 4. 体温用红蓝铅笔表示 （1）腋下温度以蓝色“x”表示。 （2）口腔温度以蓝色“ ”表示。 （3）直肠温度以蓝色“O”表示。 （4）物理降温30min后所测的体温以红圈表示如“O”，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连。下次体温应与降温前的体温相连。 （5）两次体温之间以蓝线相连，在同一读数时也要用蓝线连接。 （6）体温不升可将“不升”二字写在35线以下。 (7)测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日4次，连测3天。 5. 脉搏用红铅笔“ ”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“”外划红“0”表示。 6. 当脉率与心率不一致时，心率以红“0”表示，脉率以红“ ”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。 7. 呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。 8. 在34以下表格内填写以下各项。 （1）大便次数 用蓝色水笔填写在相应日期后面的小格中，如自行排便一次即写“1”。如灌肠后排便一次以“1/E”表示，如灌肠前排便一次，灌肠后又排便一次则以“11/E”表示，大便失禁以“*”号表示，无排便即写“0”。有假肛者排便应记录在大便次数栏内，用蓝色水笔以“”表示。 （2） 每日液体出入量以毫升(ml)表示，如总入量（ml）、尿量（ml）。夜班总结24小时总量，用蓝色水笔填写在相应日期后面的小格中。只写数值，不写单位，小便失禁也用“*”字记号。 （3） 血压“mmHg” 用蓝色水笔填写在前小格中，只写数值，不写单位，入院时的血压按时间分别填写在相应格内。 （4） 身高以“cm”、体重以“kg”表示 身高用蓝色水笔填写在相应日期前一小格中，体重写在后一小格内，均只写数值不写单位。 病情危重不宜测体重者应用蓝色水笔在相应日期的体重栏内注明“平车”二字。 (5) 特殊过敏物用红色水笔填写。 9. 手术、分娩日期 （1）手术日期 手术次日为术后第一天，用红色水笔填写术后天数，连续记录14d，如果在14d内做第二次手术，分子为第二次手术后的天数，分母为第一次手术后的天数，如“1 /8”。 （2）分娩时间 分娩次日为第一天，一直写到出院为止。 体温单最后三格可根据需要酌情记录，如引流量、腹围等。 10. 烧伤休克患者可采用烧伤病房体温单。 三、医嘱单书写要求 1.计算机医嘱处理要求 （1）处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内容及执行时间等。药物治疗性医嘱需查对药名、剂量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确、完整，确定无误后方可保存执行。对有疑问的医嘱应及时向医师查询，严防盲目执行医嘱。 （2）录入医嘱保存后，必须分别打印当天各类长期医嘱治疗单及执行单，如静脉输液医嘱执行单（包括输液药物瓶签）、口服、注射等执行单。 （3）执行护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱执行单上的“执行栏”内注明执行时间并签名。 （4）对易发生过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。皮试如为阴性，则由医师录入此项医嘱。执行护士在医嘱执行单上填写皮试执行时间、皮试结果及签名。 （5）各类通知性医嘱（如B超、心电图、饮食等医嘱），将其申请单送发到相应科室预约时间后，由通知患者的护士签名，通知患者的时间即为执行时间。 （6）从中心药站领药后，将医嘱执行单与所领取的药物认真核对，如有误差应及时与计算机医嘱核查。 （7）各班护士下班前必须查看医嘱是否全部处理完毕。 （8）停止医嘱时，由医师在长期医嘱单上直接填写停止日期与时间，护士及时撤销与其相关的各类治疗单，执行后在相应签名栏中签名。 四、危重（病重）患者护理记录书写要求 危重（病重）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码。记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 1. 危重患者应当至少每2小时记录一次，如病情稳定可根据病情状况每4小时记录一次，当患者发生病情变化时应及时客观记录。 2. 护理记录中，关键性内容必须与医疗记录一致。如诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（如药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容相一致。 3. 患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化时间、抢救时间、用药时间、医疗护理技术操作时间、各项特殊检查时间等，应与医生记录保持一致。 4. 死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。 5. 危重（病重）患者护理记录应有小结记录。7Am-7Pm用蓝色水笔划横线，在其下总结12h出入量，用蓝色水笔简明扼要记录12h病情变化；7Pm-7Am用红色水笔划横线，在其下总结24h出入量，用红色水笔简明扼要记录24h病情变化。五、手术记录书写要求 1.手术安全核查记录是指有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方法、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 2.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称，术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。危重患者护理记录单书写过程中存在的一些问题 1. 书写格式：每段病情记录第一行空两格，第二行顶格写至最后，如只写一行，前面应空两格。 2. 字迹要求：版面整洁，字迹工整，语句通顺，标点正确，字与字之间不能有空格。 3. 危重患者护理记录单中的体温至少每日测4次，一般为6点、10点、14点、18点。 4. 输血患者输血单上输血量与医嘱不符，无合血医嘱或无输血医嘱。 要严格执行输血查对制度：要求在取血时、输血前、输血时必须经双人核对无误，方可输入。 5. 病情记录： （1）手术患者应重点记录麻醉方式，手术名称，返回病室状况，伤口状况，引流情况等。 （2）对病情记录内容不完整。三查七对 执行药物治疗医嘱时要进行三查七对，即操作前、操作中、操作后分别核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。特级护理 护理指征 1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2. 重症监护患者； 3. 各种复杂或者大手术后的患者； 4. 严重创伤或大面积烧伤的患者； 5. 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6. 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7. 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 特级护理护理要点 1. 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3. 根据医嘱，准确测量出入量； 4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5. 保持患者的舒适和功能体位； 6. 实施床旁交接班。 一级护理 护理指征 1. 病情趋向稳定的重症患者； 2.