肿瘤疫苗PPT医学课件.ppt

肿瘤疫苗tumorvaccine,肿瘤现况：,根据WHO资料，全球范围内恶性肿瘤是人类仅次于心脑血管病的第二大死亡原因，占总死亡人数的22%，并逐年增加。10种常见肿瘤：胃癌、肝癌、食管癌、结直肠肛门癌、白血病、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌和膀胱癌。,背景,肿瘤是严重危害人类健康的重大疾病之一，寻找有效的肿瘤治疗方法，彻底攻克肿瘤是世界医学界的重要研究课。自上世纪以来,手术、放疗和化疗作为传统三大方法,对恶性肿瘤的治疗取得较好的疗效,但这些治疗手段并非对所有的肿瘤都有效,且有的伴有明显的副反应。因此,寻找损伤小又能有效控制肿瘤生长和转移的治疗方法,成为临床肿瘤治疗的迫切需要。,背景,随着肿瘤学、免疫学以及分子生物学等相关学科的迅速发展和交叉渗透,肿瘤免疫治疗的研究突飞猛进,以免疫学原理为基础、以免疫学技术为方法而建立起来的肿瘤免疫治疗,已经从实验室研究逐渐向有效、安全的临床试验过渡。随着对机体抗肿瘤的特异性免疫应答的深入了解,以及对肿瘤免疫逃逸机制和肿瘤微环境的深入认识,肿瘤免疫治疗的新策略和新思路己得到进一步的研究、拓展。肿瘤的免疫治疗技术被认,背景,为是继手术、放疗、化疗之后，对肿瘤具有确切效果、极具前景的又一治疗方法。机体的免疫系统具有控制肿瘤发生、发展的能力，肿瘤免疫治疗就是通过人为的干预，激发和调动机体的免疫系统，增强抗肿瘤免疫力，从而控制和杀伤肿瘤细胞。20世纪50年代，大量的实验证明，在同系小鼠中移植肿瘤，可以诱导有效的抗肿瘤免疫应答。60年代，肿瘤免疫监视学说的形成。80年代以来，提出并发展了细胞,背景,因子技术、免疫细胞过继输注技术、免疫毒素技术、肿瘤疫苗技术和基因治疗技术，这5大技术反应出肿瘤免疫学和肿瘤治疗学的热点和有关前沿，同时也显示出肿瘤免疫治疗良好前景。长期以来，通过大量肿瘤免疫治疗临床实践，最新研究成果表明，受不同类型肿瘤和不同治疗策略的影响，肿瘤免疫治疗的总体有效率在10%70之间。目前，临床上针对肿瘤治疗常用的手段有,背景,手术治疗、放化疗治疗等，生物治疗已经发展成为治疗肿瘤的重要方式，并广泛应用于临床治疗中，其内容包括肿瘤免疫治疗与基因治疗两种肿瘤免疫治疗是生物治疗的基础，已经被临床所应用。基因治疗是肿瘤生物治疗的研究方向。随着人们对肿瘤免疫的进一步研究，肿瘤免疫治疗在临床治疗方面已经取得了较大的发展，其中最主要的治疗方式抗体治疗法已经得到了临床证实。据有关部门预测，在今后,背景,的较短时间内，肿瘤免疫治疗必定会成为肿瘤治疗中最为有效的方法。随着科技的发展，人们将向更高的目标即肿瘤免疫预防的方向努力，肿瘤疫苗将成为人类未来抗肿瘤方法中极为有效的手段之一。在不久的将来，肿瘤疫苗将在医学领域得到广泛的应用，有效地控制癌症的发病几率。,肿瘤标志物(tumormarkers，TM),1978年Herberman在美国国立癌症研究所召开的人类肿瘤免疫诊断会上提出的。由肿瘤组织和细胞产生的与肿瘤的形成、发生相关的物质,这些物质存在于肿瘤细胞的胞核、胞质、胞膜上或体液中；不存在于正常成人组织而见于胚胎组织,或在肿瘤组织中含量超过正常含量。存在于肿瘤患者的组织、体液和排泄物中，能够用免疫学、生物学及化学的方法检测。,理想的TM：,特异性高，对肿瘤与非肿瘤鉴别的准确性可达100%。敏感性高，能在极早期发现肿瘤的存在，不漏诊。在体液中的浓度应与瘤体大小、临床分期密切相关，并可据此判断预后。半衰期短，可根据其水平的升降监测治疗效果及肿瘤是否复发或转移。检测方法灵敏可靠，操作简便，价格低廉。,肿瘤标志物的测定：,肿瘤细胞特异或相关抗原的测定肿瘤相关酶含量活性的测定肿瘤相关激素水平及其受体数量的测定细胞刺激因子的测定癌胚基因产物、癌基因及其癌基因蛋白、抗癌基因等测定,肿瘤标志物的用途:,肿瘤的筛选肿瘤的早期诊断肿瘤治疗后随访、疗效监测肿瘤复发的监测、预后判断利用肿瘤细胞表面标志选择性进行单克隆抗体治疗,肿瘤标志物的分类,TM的分布广，分类和命名尚未统一，一般可按蛋白质、酶、糖脂和糖蛋白类、多胺、激素类和基因等进行分类。,肿瘤标志物的分类,一、肿瘤相关性抗原及蛋白类：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA50、CA199、CA125、CA242、CA153、CA724）、血清铁蛋白(SF)、组织多肽抗原(TPA)、血清2微球蛋白(2-MG)、前列腺特异抗原(PSA)、游离前列腺特异抗原(F-PSA)、尿本斯-琼斯蛋白(B-J)、P53蛋白、Bcl-2蛋白、CYFRA21-1、和CD24蛋白等。,肿瘤标志物的分类,二、酶类神经特异烯醇化酶(NSE)、肌酸激酶同工酶(CK-BB)、乳酸脱氢酶(LDH)、-谷氨酸转肽酶(-GT)、碱性磷酸酶(AKP)、酸性磷酸酶（ALP）、谷胱甘肽-转移酶(GSTs)、1-抗胰蛋白酶(1-AT)、-岩藻糖苷酶(AFU)、半乳糖苷转移酶(GsI-T)、唾液酶基转移酶(ST)等。,肿瘤标志物的分类,三、激素类绒毛膜促性腺激素（HCG）降钙素（CT）肾上腺皮质激素（ACTH）四、细胞刺激因子转化生长因子(TGF)表皮生长因子(EGF)骨肉瘤生长因子(OGDF),肿瘤标志物的分类,五、受体类激素受体：如雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)细胞膜受体：如上皮细胞生长因子受体(EGFR)和erB2受体等六、癌基因-alb基因、Neu基因、myc基因族、Ras基因族、-sis和-gsp等。,肿瘤标志物的分类,七、抑癌基因RB基因、P53基因、P16基因和DDC基因等。八、其他超氧化物歧化酶(SOD)、DNA聚合酶(DNA-P)、血清唾液酸(SA)、胃泌素、尿伪尿核苷和血清促肾上腺皮质激素原氨基端肽(-POMC)等。,TM的标记免疫测量技术,放射性标记免疫技术：用放射性核素125标记抗原或抗体，主要有放射免疫分析法和免疫放射分析法两种。非放射性标记免疫技术：用酶、化学发光物质、荧光素、鲁米诺或镧系稀土元素等作为标记物。主要有酶免疫分析、化学发光免疫分析、荧光免疫分析、时间分辨荧光免疫分析和金属离子免疫分析等。,几种重要TM的特性及其临床应用,影响因素：肿瘤标志物具有特异性和非特异性的双重特点。各种肿瘤特性的不同，如肿瘤的分期、大小、定位、组织来源及转移趋向等的不同。各种抗体的不同，如多克隆抗体、单克隆抗体、抗体决定簇和抗体亲和性等的不同。各种检测系统的不同，如检测原理、标记物、实验条件、检测技术、检测仪器和检测敏感度等的不同。检验人员的专业水平和技术经验、以及实验室条件和实验的可靠性等的差异。,一、甲胎蛋白（AFP）分子量约为7万的糖蛋白，由590个氨基酸组成，存在于胎儿肝脏和卵黄囊。主要用于原发性肝癌的诊断和分类，以及非精原睾丸癌、畸胎瘤等的诊断，是唯一一种和癌症有明确特点关系的TM。在妊娠妇女和某些肝炎、肝硬化病人中轻度增高。利用亲和电泳和免泳固定技术可将AFP分为1、2、3型。其中3型是肝细胞癌早期特异性标志物,在检测小肝癌和区别肝癌与良性肝病有很大价值。某些病理类型的肝癌(如假腺管型)细胞可能不分泌AFP。,二、癌胚抗原（CEA）分子量约180万的多糖蛋白复合物，位于胚胎和胎儿期的肠粘膜中。分泌CEA的肿瘤大多位于空腔脏器。首选为结、直肠癌的标志物，特别是大肠癌，其次为胃、肝、肺、胰和乳腺癌的标志物。腺癌常高于上皮癌。未患癌人群中吸烟者有轻度增高。胰液和胆汁内CEA含量可用于诊断胰腺或胆道癌，尿液中CEA含量可作为判断膀胱癌预后的参考。血清CEA结合甲状腺钙素测定，有助于甲状腺髓样病的诊断和复发的估计。,三、前列腺酸性磷酸酶（PAP）和前列腺特异抗原（PSA）PAP为分子量约十万的糖蛋白，酸性磷酸酶同功酶之一,是细胞的溶解体和分泌物的正常成分。具有组织特异性，主要用于诊断前列腺癌。PSA是前列腺上皮细胞分泌的一种激肽释放酶样的蛋白酶，分子量为33000的单链糖蛋白。前列腺癌时PSA检出率为70%90%，在良性前列腺组织增生和女性乳腺癌时也可升高。F-PSA占T-PSA10%20%，前列腺癌时结合型PSA显著增加，故F-PSA/T-PSA比值下降。,四、人绒毛膜促性腺激素（HCG）由胎盘滋养层细胞所分泌的一类分子量为4.5万的糖蛋白类激素，含有145个氨基酸，由两个独立的氨基酸肽链及亚单位组成。肿瘤细胞以分泌亚单位为特征。是绒毛膜上皮癌和恶性葡萄胎的肿瘤标志物。在性腺器官如卵巢、睾丸等发生胚胎性癌时也可检出，可作为这些疾病的疗效监测和预后判断。少数肺癌、子宫内膜癌、子宫颈癌和白血病等恶性肿瘤亦能发现-HCG升高，但阳性率不高。,五、神经特异性烯醇化酶（NSE）是烯醇化酶的一种同工酶，分子量约为87000，是神经元、神经内分泌细胞中参与糖酵解的酶。肿瘤组织中糖酵解作用加强，细胞增殖周期加快，细胞内的NSE释放进入血液，导致在血清中含量增加。是小细胞肺癌首选的TM(敏感性70%80%)。在神经母细胞瘤时升高。脑脊液中NSE可作为脑损伤、脑梗死的诊断指标。,六、鳞状上皮癌相关抗原（SCCA）为组织抗原，可由妇女生殖道上皮以及不同器官的磷状上皮癌分泌。为宫颈鳞癌的首选TM，也用于肺、食管、口腔、颌、面鳞癌，敏感性比Cyfra21-1低。七、糖类抗原(CA),CA19-9属糖脂，其中粘蛋白分子量为106，抗原为3.6104，由各种癌细胞、胎儿胃肠道、上皮和一些粘液细胞产生。在由内胚层细胞分化来的多种上皮类恶性肿瘤血清中均可见升高。主要用于诊断消化道肿瘤，以胰腺癌的特异性最高，其次为结、直肠癌。,CA125为分子量20万的糖蛋白，由卵巢癌上皮、胎儿及成人支气管上皮分泌，用于卵巢癌的诊断和治疗检测。CA15-3为两株McAb识别的糖类抗原，1株来源于乳汁脂肪酸，分子量为40万，另1株来源于乳腺癌细胞，分子量为2万9千，主要用于乳腺癌和卵巢癌等的诊断。是监测乳腺癌病人术后复发的最佳指标，尤其对原发性和转移性病变。对乳腺癌复发的早期预报较CEA更具灵敏性,并可显著提高乳腺癌预后评价的准确性。配合骨扫描，更可及时发现骨转移。,CA50为CA19-9的前体，是一种唾液酸酯和唾液酸糖蛋白，一般不存在于正常组织中。当细胞恶变时,由于糖基化酶失活或某些胚胎期才活跃的转化酶又被激活,造成细胞表面糖结构性质变化,形成CA50。各种恶性肿瘤均有一定的阳性率，需结合其他TM联合测定以提高诊断率。对于胰腺癌的敏感性和特异性都不如CA19-9。CA242与CA50来自相同的大分子，结构不同。主要用于胰腺、肝、结直肠和胃癌等的诊断。对胰腺癌的特异性和敏感性高于CA199。,多种TM的联合检测及临床应用,一般肿瘤治疗后4-8周，如果TM的浓度明显降低至正常水平，则表明肿瘤已基本消除；如果浓度降低很少，甚至不降低，则表明肿瘤还在增生或治疗后复发，也可能发生转移。目前单一标志物的检测灵敏度及特异性尚难满足临床对早期诊断、疗效及预后评估的要求，故多采用联合检测的方法。,肝癌首选AFP、CEA和CA19-9，AFP是原发性肝癌诊断、鉴别诊断、疗效及预后评估的必测指标，阳性率大于90%。CEA对于继发性肝癌具有良好的诊断率。其他如-谷氨酸转肽酶(-GT)、CD24。近年来开展了应用RT-PCR技术扩增AFP基因转录RNA来进行诊断原发性肝癌，其阳性率为36%。肺癌小细胞肺癌(SCLC)一般首选CEA和SCC；非小细胞性肺癌(NSCLC)一般首选NSE、CEA和降钙素(CT)。,前列腺癌首选PAP、PSA和F-PSA。在良性前列腺肥大中有一定的阳性率，近年来又提出PSA密度、PSA周转率和PSA/-精浆蛋白比值等指标，以提高诊断前列腺癌的阳性率。此外开展了PCR检测PSARNA和RT-PCR检测前列腺特异性膜抗原(PSM)等的研究工作。乳腺癌首选CA15-3和CEA，其他的TM对乳腺癌的早期诊断阳性率较低。CA15-3主要用于监测乳腺癌的活动。胰腺癌首选CA19-9和CEA等。在胰腺癌病人中CA19-9、CA242和CA50的阳性率分别为65%-79%,71%-95%和71%-92%。目前已开展组织和血清的-ras基因检测来诊断胰腺癌的研究。,胃癌：首选CEA、CA72-4和CA19-9。卵巢癌：首选CA125,CEA和CA72-4。子宫颈癌：首选SCC,CEA和HCG。睾丸癌：首选HCG、CEA和AFP等。膀胱癌：首选TPA和CEA等。,肿瘤疫苗的概念,肿瘤疫苗是用肿瘤细胞、肿瘤细胞裂解物或肿瘤抗原激活机体免疫系统产生特异性抗肿瘤细胞免疫效应。它是一种治疗性的、新型的肿瘤治疗方法,也是一种主动性免疫疗法。肿瘤的特异性主动免疫治疗,主要指用肿瘤疫苗刺激机体产生针对肿瘤特异性抗原的免疫应答,作为癌症患者手术、化疗或放疗的一种辅助治疗,目的是克服因肿瘤产物造成的免疫抑制状态,增强肿瘤相关抗原的免疫原性,以刺激特异性免疫来攻击肿瘤细胞。,肿瘤疫苗治疗原理,原理是通过激活患者自身免疫系统，利用肿瘤细胞或肿瘤抗原物质诱导机体的特异性细胞免疫和体液免疫反应，增强机体的抗癌能力，阻止肿瘤的生长、扩散和复发，以达到清除或控制肿瘤的目的。,肿瘤疫苗的生物学特点,肿瘤疫苗来源于自体或异体肿瘤细胞或其粗提取物，带有肿瘤特异性抗原(tumorspecificantigen，TSA)或肿瘤相关抗原(tumorassociatedantigen，TAA)。它可通过激发特异性免疫功能来攻击肿瘤细胞，克服肿瘤产物所引起的免疫抑制状态，增强TAA的免疫原性，提高自身免疫力来消灭肿瘤。TSA的免疫治疗可以启动以肿瘤特异性细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxicTlymphocyte，CTL)反应为主的抗肿瘤效,肿瘤疫苗的生物学特点,应，有效打击肿瘤，防止转移、复发且不伤及无关组织，其抗肿瘤特异性和免疫记忆性是其他方法所不能比拟的。它既可以独立地治疗肿瘤，又可与手术及放、化疗结合，具有疗效高、特异性强、不良反应小等优点，尤其对于中晚期已经发生转移的恶性肿瘤而言，它具有独到的治疗作用，故在肿瘤综合治疗中占有重要地位。,肿瘤疫苗的分类,据肿瘤疫苗的具体用途，可分为两：一种是预防性疫苗，如用与某些特殊肿瘤发生有关的基因制备疫苗，接种于具有遗传易感性的健康人群，进而可以控制肿瘤的发生。另一种是治疗性疫苗，它以肿瘤相关抗原为基础，主要用于化疗后的辅助治疗。根据肿瘤疫苗的来源，又可分分为肿瘤细胞疫苗、基因疫苗、多肽疫苗、树突状细胞,肿瘤疫苗的分类,疫苗（DC疫苗）、CTL表位肽疫苗、DNA疫苗、预防性肿瘤疫苗等。目前,大部分肿瘤疫苗(胃癌瘤苗、肺癌瘤苗、黑色素瘤瘤苗等)只在动物模型中试验,仅有小部分进入临床试验(宫颈癌疫苗、乳腺癌疫苗)。,肿瘤疫苗和三大治疗的比较,手术即切除局部肿瘤，适宜于早期无转移、肿瘤单一的患者。此法优点是能最快地切除癌肿原发病灶，对癌症早期效果较好，但手术只能切除可见肿瘤，对分散的、不可见的癌细胞无法消除，不能根除病因，不适宜于晚期和年老体弱的患者,肿瘤疫苗和三大治疗的比较,放疗是用放射线杀伤局部癌细胞的疗法，适宜于局部肿瘤患者。此法对癌症早期效果较好，不足之处是副作用大，无法消除病根,肿瘤疫苗和三大治疗的比较,化疗是用化学药物对癌细胞进行杀伤的疗法。其特点是药力猛，可杀伤癌细胞，见效快。但由于选择性差，在杀伤癌细胞的同时，对正常细胞也有杀伤，副作用大，此法适用于癌症早期而体质较好的患者。治疗中所引起的副作用，还需用其它药物进行矫正或辅助治疗,肿瘤疫苗和三大治疗的比较,肿瘤疫苗作为新兴的治疗手段，肿瘤疫苗能修复因化疗副作用造成的机体损伤，增强患者免疫能力，消除放化疗所不能触及的微小癌细胞。其优势在于：将手术、化疗、放疗联合肿瘤疫苗治疗，可以精确清除残余肿瘤细胞，防复发、防转移，提升患者生存质量和时间。并且快速恢复手术造成的免疫损伤，提高手术成功率；清除术后残余癌细胞，防转移、复发；减轻化疗药物的免疫抑,肿瘤疫苗和三大治疗的比较,制作用；增强放化疗耐受性，减少放化疗毒副作用；降低痛苦，提高病人的生存质量。后残余癌细胞，防转移、复发；减轻化疗药物的免疫抑制作用；增强放化疗耐受性，减少放化疗毒副作用；降低痛苦，提高病人的生存质量。肿瘤的瘤苗免疫治疗适用人群包括：（1）患者在使用传统的治疗方法后，效果不明显，则可通过进行免疫方法消除或抑制肿瘤的发展。（2）患者在经过常规治疗后，肿瘤症状消失，但有可能发生症状转移。（3）在进行常规治疗后，没有效果的患者。,治疗性疫苗与传统疫苗的比较,治疗性疫苗的使用对象为已病者,他们往往有不同程度的免疫缺陷或免疫耐受,而普通疫苗的使用对象为未病者,他们的基本状况是正常的;治疗性疫苗的目的是治疗疾病,普通疫苗的目的是预防疾病;普通疫苗接种后产生保护性抗体,可通过实验室进行监测,结果准确,可靠。而治疗性疫苗接种后疾病是否改善,则需要结合临床症状、体征、疾病相关的实验指标进行综合测试,较为复杂;普通疫苗接种后,期待,治疗性疫苗与传统疫苗的比较,产生的是保护性抗体,即激发体液免疫反应;而治疗性疫苗主要用于病毒感染或肿瘤疾病,病毒一旦进入宿主细胞内,抗体即失去作用,肿瘤细胞的杀灭也主要依赖细胞免疫效应,因此,治疗性疫苗应以激发细胞免疫反应为主要目的,这是与普通疫苗最大的区别。,肿瘤疫苗研究进展,虽然肿瘤疫苗的形式从自体瘤发展到异体瘤和DC疫苗;肿瘤疫苗的备方法从简单的理化性质处理发展到细胞融合和基因工程修饰;肿瘤疫苗能产生特异性抗肿瘤效应,有的甚至进入临床试验;但是我们还是面临一系列需要思考和解决的问题。如肿瘤疫苗的作用机制、不良反应、疫苗是否具有致瘤性、肿瘤特异性、肿瘤抗原的变异、肿瘤免疫耐受且机制复杂等。但无论如何,肿瘤疫苗是一种高效、低毒的生物治疗方法,非常有应用前景。,肿瘤疫苗的临床应用,临床应用的疗效肿瘤疫苗本质上属于一种生理性治疗措施、疫苗的应用在某种程度上是预防性的。肿瘤疫苗只是外科、放疗、化疗等的补充、手术切除肿瘤后立即使用疫苗来提高机体免疫功能杀伤微小转移灶及隐匿灶，是防止复发、转移的最好时机和作用所在。普遍认为肿瘤疫苗适用于以下几类患者:经传统常规治疗方法仅达部分缓解者，可,肿瘤疫苗的临床应用,通过肿瘤疫苗抑制和消除尚存肿瘤；经治疗后肿瘤完全消退，但存在复发转移风险的患者；应用传统治疗方法治疗无效的患者。晚期和肿瘤负荷大的患者，因可产生严重的免疫抑制，无法诱导有效的抗肿瘤免疫，应用肿瘤疫苗作用甚微。一般认为，肿瘤疫苗的效果与残存病灶大小成反比，残存病灶越小，效果越好。目前已有很多肿瘤疫苗成功治疗肿瘤的动物模型，许多学者亦将肿瘤疫苗作为肿,肿瘤疫苗的临床应用,瘤术后、化疗、放疗等重要的辅助治疗手段，而且I、II期临床实验也取得了肯定的疗效，即激发增强机体对肿瘤的主动排斥反应，减少化疗、放疗的副作用，防止肿瘤转移,减少复发,提高五年生存率，改善生活质量,达到了临床治愈或根治的目的。肿瘤疫苗的研究尚处于探索阶段,由于受试者、肿瘤种类、疫苗类型、免疫途径等不同，临床效果差异很大，而且目前尚,肿瘤疫苗的临床应用,没有精确检测肿瘤疫苗使用前后免疫反应的可靠方法，肿瘤疫苗总体的治疗前景还需通过大量的临床应用才能做出客观评价临床应用的副作用任何一种疫苗都有其缺点，肿瘤疫苗本身潜在的危险主要有:以经照射或病毒感染或基因重组后的肿瘤细胞为疫苗,肿瘤细胞的致瘤性虽大大降低，但也不完全排除其注入体，内致瘤的可能性；各种疫苗载体注入体内,有将传染性或其它毒性分子,肿瘤疫苗的临床应用,带给病人的潜在危险；机体产生的肿瘤抗原抗体有引起自身正常组织反应产生过敏反应或自身免疫性疾病的可能;利用基因工程肿瘤疫苗时,外源基因若整合入人体基因组,可能导致内源性致癌基因激活或抑癌基因的失活、致癌,外源基因或持续表达的外源抗原有诱导机体产生特异性免疫耐受和产生抗自身DNA抗体的可能。由于肿瘤抗原的易变性、多样性,机体内存在各种干扰和抑制抗肿瘤免疫产生的因素,肿瘤,肿瘤疫苗的临床应用,疫苗的效果还远不能与预防传染病的标准疫苗相比,成为真正意义上的/疫苗尚任重道远。,肿瘤疫苗的临床应用,相关公司研究树突细胞疫苗概况公司名称针对癌症的种类MLLaboratories黑色素瘤Dendreon前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌、结肠癌、骨髓癌GeneEnzyme肾癌、黑色素瘤Immuno-DesignedMolecules前列腺癌、黑色素瘤MerixBioscience黑色素瘤OxfordBioMedica结肠癌Zycos前列腺癌等多种癌症,临床应用应遵循的伦理原则,知情同意原则病人得知情权是病人或家属有知道足够的所患疾病及疾病的发展和治疗等有关信息的权利，病人的自主权是病人有权对自己所患的疾病的诊断、处理、治疗等方面作出自己决定的权力。肿瘤疫苗的研究仍处于试验阶段，技术的不确定性及预后的不可预测性，构成了对病人潜在伤害的可能性，坚持知情同意原则、尊重病人的自主权显得尤为重要。医生使用肿瘤疫苗的,临床应用应遵循的伦理原则,动机是为了病人的利益和健康，虽然医生认为对病人有好处，但绝不能有任何强迫、欺瞒或诱导病人做出决定，一定要尊重病人的尊严和权利，在病人自愿的基础上使用，必要时鉴署同意书。安全性原则肿瘤疫苗的的应用是临床治疗性试验,危险性并不比其他试验性治疗低，实验结果难以预料且风险大，可能给病人带来潜在,临床应用应遵循的伦理原则,危险,甚至治疗失败。客观地说,无论哪种疫苗目前均处于初期的临床试验阶段，均没有稳定的疗效和完全的安全性,在这种情况下确保安全,提高试验的严密性和合理性尤为重要。因此医生应严格按科学规律办事，有严谨的科学态度和工作作风，充分收集、分析现有资料,掌握发展动态，充分估计副作用和潜在危害，并提出有效的安全防护措施，经过反复的、严谨的动,临床应用应遵循的伦理原则,物实验证实确有疗效的疫苗方可用于病人。最优化原则即在治疗过程中以最小的投入获得最佳效果的原则,具体到肿瘤疫苗的应用,则是根据病人情况选择最合适的肿瘤疫苗、最恰当的治疗时机、最佳的配伍治疗手段达到疗效最佳、危害最小、安全性最大的治疗效果。肿瘤本身及常规治疗已给病人及家,临床应用应遵循的伦理原则,属带来极大的精神压力、身心伤害和沉重的经济负担，肿瘤疫苗的使用不应/雪上加霜，针对具体的病人，肿瘤疫苗的应用必须遵循最优化原则。优后原则对肿瘤疫苗的使用遵循优后而不是优先原则是由其所处的发展阶段和特殊性决定的，手术、化疗、放疗等不能完全彻底治愈肿瘤,但对于延缓病人的症状、控制肿,临床应用应遵循的伦理原则,瘤的发展、延长病人的生命,效果比较确切，而肿瘤疗效的不确定性决定了肿瘤疫苗目前只能作为常规治疗的补充，尚不能对肿瘤病人优先使用。规范化原则肿瘤疫苗的临床应用还属于早期试验，相关生物技术产品的开发尚处于准备阶段,肿瘤疫苗的制备方法,适用范围，应用时机与放疗、化疗的配伍使用等尚无统一标,临床应用应遵循的伦理原则,准,有待进一步研究总结。因此,当务之急是建立一整套与之相关的法规、政策,解决临床试验项目的审批、管理的法规化,临床应用方案安全性、疗效、毒副作用评价的标准化,使得肿瘤疫苗的制备与应用有规可循,以保证临床治疗的合理性、安全性、科学性。人道主义原则肿瘤的发生是多基因、多阶段、多步骤、,临床应用应遵循的伦理原则,多病因协同作用的结果,肿瘤疫苗只是治疗手段之一,不能过分夸大或依赖其独立的抑瘤能力和治疗效果,肿瘤的治疗应从多方面着手。对接受肿瘤疫苗治疗的病人，应长期跟踪调查治疗效果，询问健康情况,检查有无自身免疫性疾病等副作用。肿瘤病人精神压力大，医生除掌握相关医学知识、提高业务水平外，还应培养高尚的医德，帮助病人解决各种实际困难,消除其忧虑感,增强其战胜疾病的信心,提高其生命质量,充分体现人道主义的医德原则。,肿瘤疫苗研究的回顾,百年历史回顾早期阶段(上世纪初中叶):盲目尝试在基础免疫学(P.Ehrlich,E.Metchinikoff等)特别是抗感染免疫治疗成就(vonBehring对白喉的抗毒素血清治疗获首届诺贝尔生理学及医学奖,1901)的启发与推动下,1902年Leyden和Blumen-thal就首先进行了瘤苗主动特异性免疫治疗(ASI)的临床试验。但在随后的半个世纪内,用,肿瘤疫苗研究的回顾,肿瘤细胞或其提取物免疫癌症患者,未获肯定的疗效。奠基阶段(上世纪中叶1990):曲折进展4050年代在近交系动物上发现了(1)肿瘤特异性移植抗原(TSTA)的存在;(2)TSTA对荷瘤宿主具有免疫原性,确能诱导一定程度的特异性免疫排斥反应;(3)理化因子诱发的肿瘤,其TS-TA具有所诱发肿瘤的个体特异性;而同一肿瘤病毒诱发的不,肿瘤疫苗研究的回顾,同肿瘤其TSTA则表现出交叉反应性,为肿瘤ASI奠定了基础。1959年Graham使用自身瘤苗治疗了232例妇科肿瘤患者,得到的结论是:“自身瘤苗能够用于患者,并且几乎没有什么危险。但这种处理并不能有规律地改变疾病过程,因此不能推荐这种疗法。6080年代(1)肿瘤胚胎性抗原(oncofe-talantigens,如AFP、CEA等)和NK细胞,肿瘤疫苗研究的回顾,抗癌作用的发现，TSTA的本质又未明,肿瘤主动免疫治疗的特异性问题受到怀疑与挑战；(2)从体液免疫入手(包括杂交瘤、单抗技术)研究肿瘤抗原及机体的抗瘤免疫应答,收效不大“误导”与弯路,特别是(3)人类肿瘤细胞究竟有没有TSA久悬未决,近交系动物的移植瘤模型与人自发瘤患者的ASI在免疫生物学上有本质的区别,而实验研究与临床试验的条件不同、方法受限(如绝不允许用移植排斥,肿瘤疫苗研究的回顾,实验方法)、结果不一致。从而使得人类肿瘤AST研究曲折、起伏,在较长时期未能取得突破性进展。发展阶段(1991):突破“待飞”人类肿瘤抗原的确立1991年T.Boon等首次成功地分离了特异性CTL识别的人类恶性黑素瘤(黑瘤)抗原MAGE-1,并弄清了其基因结构,这是瘤苗研究新的里程碑。抗原提呈与免疫识别理论的突破T细胞识别的是来源于抗原亲本的抗原肽(短肽),肿瘤疫苗研究的回顾,MHC/类分子限制性肿瘤抗原的加工、提呈,MHC/类分子-抗原肽-TCR三元体复合物及双信号理论,特别是树突状细胞(DC)免疫生物学的进展和人类基因组MHC测序的完成,使肿瘤ASI研究走出低谷,形成高潮,并为新世纪的腾飞创造了条件。当前主要进展当前瘤苗ASI实验研究在科学基础上迅速,肿瘤疫苗研究的回顾,发展,逐步深入；临床应用还属于早期试验、有待规范；生物技术相关产品的开发则总体上尚处于准备阶段。开发有效的瘤苗疗法,有赖于对肿瘤排斥抗原(TRA)的分析及肿瘤抗原(肽)特异性T细胞免疫诱导机制的阐明。TRA的分析确定TRA(肽)是进行临床诊治的依据，是研究、“改建”的基础。,肿瘤疫苗研究的回顾,Rohrbach等制备出了融合蛋白疫苗，它由细胞毒性淋巴细胞相关抗原-4(CTLA-4)胞外结构域和HER2蛋白特异性抗原片段组成。实验证实，CTLA-4-HER2融合蛋白疫苗可促进针对过表达HER2肿瘤细胞的免疫杀伤作用，并可形成特异性的免疫记忆。2006年人类历史上第一个宫颈癌疫苗“Gardasil”被批准上市，它能预防人乳头瘤状病毒(HPV)16/18型感染长达5年以上，降低宫颈癌的发病率。德国癌症研究中心,肿瘤疫苗研究的回顾,的科学家HaraldzurHausen因发现HPV导致子宫颈癌而获得2008年的医学诺贝尔奖。我国正在开展宫颈癌疫苗前期试验，疫苗有望5年后在中国普及。古巴媒体22日报道，古巴成功研制出一种肺癌疫苗，名称为IMAvaxEGF，通过临床试用这种疫苗能显著改善患者的生存状况，但不能治愈肺癌。热休克蛋白(HSPs)目前已被用于多发性骨髓瘤、肾癌、淋巴瘤、胰腺癌及胃癌等多种肿瘤的治疗，有的研究已进入了期临床试验。,肿瘤疫苗研究的回顾,黑瘤免疫原性较高(理由不明)，尽管并不是主要的癌，却是抗瘤免疫研究的首选模型已可在分子水平上理解人癌的免疫应答，分析黑瘤免疫的过程和机制,并借以推断人癌免疗成果可能提高到什么程度等。目前CD8+T细胞识别的多种黑瘤抗原(肽)已被确定,包括组织特异性蛋白(如黑色素体melanosome)、癌-睾丸抗原(cancer-testisanti-gen)、肿瘤特异,肿瘤疫苗研究的回顾,性突变肽(如-catenin)等;其免疫学特征已较清楚;各种新的肿瘤抗原特异性免疫疗法正在研究开拓;对黑瘤抗原的临床试验已初见抗瘤效果(美国NCI和德国等)。黑瘤以外的癌其TRA及其抗瘤免疫作用均不如黑瘤的那么明确。对其RA研究的进展也与黑瘤相差甚远。美国NCI外科正在努力确定肾癌、前列腺癌、乳腺癌、结肠癌等的抗原,但特异性识别肿瘤抗原的,肿瘤疫苗研究的回顾,CTL迄未建成,确定抗原未成功。以背景与黑瘤相似的肾癌为例,用与黑瘤同样的方法来培养TIL,几乎所有病例中均以非肿瘤特异性的CD4+T细胞优势增殖，即使用患者的PBL和自己的肿瘤细胞株来进行LTC,也未显示肿瘤特异性。日本久留米大学报道了由HLA-A2601限制性CTL识别的人鳞癌抗原肽,该基因序列是新的,所编码的一种43KD蛋白在大多数鳞癌和一半的肺腺癌,肿瘤疫苗研究的回顾,的胞质中表达,而正常组织和其他癌不表达，其9肽(KGSGKMKTE)可能对HLA-A2601+上皮癌患者免疫有用。这尚待进一步鉴定、验证、公认。迄今被确定的肿瘤抗原(TAA/TSA)分化抗原如MART-1、tyrosinase、TRP-1、TRP-2、gp100等(黑瘤)，CEA、PSA、B细胞独特型等(黑瘤以外)。肿瘤特异性的共同(shared)抗原(TSSA)黑瘤中的,肿瘤疫苗研究的回顾,cancer-testis抗原(除睾丸外，正常细胞表面阴性，而在不少癌细胞表面发现)，包括MAGE、BAGE、LAGE、PAGE等很多；而ESO-1则是通过SEREX(serologicalidentificationofantigensbyre-combinantexpressioncloning)方法发现并确定的，与细胞免疫、体液免疫均有关,在用CTL确定抗原困难的肿瘤中用SEREX的基因确定不失为一种初筛、高效的方法。此外,Her-2/neu、Muc-1(CTL对其识别是MHC非限制,肿瘤疫苗研究的回顾,性的),HSP-肿瘤肽等也属此类。癌自身特异抗原由基因突变,染色体畸变等产生的肿瘤新抗原、变异肽、融合蛋白:如癌基因(p21ras)、抗癌基因(p53)突变产物、染色体t(9、22)易位形成的p210ABL-BCR蛋白等,迄今已确定的并不那么多,可能有强的肿瘤排斥能力,也不易消失(因在癌的增殖和存在中重要)。近来报道的有与抗原提呈细胞(APC)基因信号转递相关的-catenin(黑瘤)Fas、TNF信,肿瘤疫苗研究的回顾,号转递相关的caspase-8(头颈部癌)等,它们对于癌患者的个体免疫有重要性。病毒相关抗原它们对肿瘤病毒有关的人类癌症(如肝癌、宫颈癌、鼻咽癌等)的免疫防治可能起重要作用。肿瘤抗原(肽)特异性T细胞的免疫诱导基本程序当前各种已被确定并分子克隆了的TRA如何有效地应用于癌症患者，涉及抗原识别机制及对TRA的特异性抗瘤效应T细胞的诱导，包括(1)TRA被APC高,肿瘤疫苗研究的回顾,效内噬APC特异地活化信号理解和阐明APC将癌细胞作为“异己”识别信号(目前属假想的)的实质可能成为开启抗瘤免疫大门的钥匙;(2)APC经双信号机制使Th活化,通过CD40配体(CD40L,CD154)等使提呈特异性抗原的APC活化特异性CTL活化如能很好地理解和阐明T细胞和APC的功能将有助于打开开发更强的抗瘤疫苗的通路；(3)同时还要解决荷瘤宿主,肿瘤疫苗研究的回顾,选择性的T细胞低应答状态(hyporespon-siveness)的机制和有效的解除措施(如应用免疫佐剂、免疫调节剂、IL-2、IL-12等)。核心环节树突状细胞(dendriticcell,DC)是高度专职化的主要APC,能对肿瘤和病毒抗原诱导出有效的T细胞应答,它广泛分布于各组织,已能大量培养扩增。在小鼠,用合成的肿瘤肽invitro和invivo(insitu和systemic)均可诱导出抗瘤免疫应答,而且用酸洗脱的天然肿瘤肽、肿瘤溶,肿瘤疫苗研究的回顾,解物或RNAloaded的DC也有效。对特异性肽尚未确定的肿瘤也可诱导其抗瘤免疫。因此,肿瘤肽pulsedDC已试用于临床癌症(黑瘤及某些其他肿瘤)患者的治疗。将DC与肿瘤细胞融合,特别是利用基因工程技术将肿瘤抗原(肽)编码基因、mRNA、细胞因子(GM-CSF、IFN-、IL-12等)基因导入/修饰DC,进行DC瘤苗免疫、DC细胞治疗和DC免疫-基因治疗等,这在国内外都,肿瘤疫苗研究的回顾,获得了不同程度的进展,有的已进入了临床试验(如IL-12基因修饰的DC),显示出一定的免疫效应。这是十分“热门”、富有前景的肿瘤ASI研究领域。,肿瘤疫苗使用策略的正确性,肿瘤细胞具有两重性：一是肿瘤细胞来自自体的组织细胞，与自体的正常组织细胞共同的成分，故肿瘤细胞的免疫原性很弱；二是肿瘤细胞又是突变的细胞,具有与正常组织细胞不同的成分即肿瘤细胞可以表达相应的肿瘤抗原，如:突变的癌基因产物、异常表达的正常细胞成分以及病毒基因编码产物等,这些肿瘤抗原具有免疫原性,可激发机体产生抗肿瘤免疫。尤其,肿瘤疫苗研究的回顾,在90年代初T.Boon弄清了肿瘤特异性抗原(TSA)的本质后,使肿瘤疫苗的治疗有了坚实的基础。因此,肿瘤细胞疫苗用来治疗肿瘤患者的策略是正确的、可行的。但目前关键的问题是如何增强肿瘤细胞的免疫原性,使之有效地激活机体的主动免疫机制。从以往的资料显示肿瘤细胞疫苗的治疗效果并不容乐观,其原因可能有以下两方面的因素。从肿瘤细胞疫苗角度考虑,肿瘤细胞疫苗使用失败的原因,(1)肿瘤细胞瘤苗体外处理不当，使抗原丢失。肿瘤细胞自瘤组织分离后,首先需要灭活(可用高、低温处理、照射、药物等),使瘤细胞失去致瘤性,保留其免疫原性。但处理过程中可使抗原结构发生一些变化使其免疫原性减弱或丢失。目前主张多因素综合处理瘤细胞,对瘤细胞先进行”修饰“,然后灭活,可以达到提高其免疫原性的目的。(2)肿瘤细胞本身不是一个功能完备的抗原递呈细胞,故单一瘤苗不能有效地激活,肿瘤细胞疫苗使用失败的原因,T细胞。目前研究表明肿瘤免疫主要靠细胞免疫,而T细胞的激活至少需要两种信号:肿瘤抗原(肽)与MHC复合物特异的MHC限制的信号;共刺激分子非特异性的、非MHC限制的信号包括B7、ICAM-1和LFA-3等。如果缺乏第二信号将导致T细胞无能或细胞凋亡。而肿瘤细胞表面缺乏共刺激分子使T细胞不能有效激活。肿瘤细胞疫苗要达到有效激活T细胞,必须提高肿瘤细胞表面MHC-、类抗原分子,肿瘤细胞疫苗使用失败的原因,以及共刺激分子的表达或建立共刺激分子与肿瘤抗原肽的融合表达体系。从机体角度考虑肿瘤细胞疫苗使用的对象不同于传统的疫苗使用的对象,它所免疫的对象是肿瘤患者,而肿瘤患者的免疫系统在疫苗使用前均有不同程度的破坏,使免疫功能低下。现有许多研究证实,肿瘤患者免疫力低下、处于免疫抑制状态的原因有二:肿瘤细,肿瘤细胞疫苗使用失败的原因,胞产生免疫抑制因子,后者并可激活抑制性细胞、直接干扰多种细胞因子的作用,从而在介导宿主的免疫抑制状态过程中起着主导作用。机体内的抑制性T细胞和抑制性巨噬细胞被激活。效应T细胞处于无能或凋亡。故要想打破机体对肿瘤的免疫耐受、解除免疫抑制,必须用免疫调节剂、细胞因子、免疫佐剂等防止或克服T细胞无能,激活单核巨噬细胞活性,同时,肿瘤细胞疫苗使用失败的原因,辅以肿瘤细胞分化诱导剂,通过降低肿瘤细胞的恶性程度减少肿瘤细胞产生的免疫抑制因子,解除免疫抑制。,展望,在新世纪中,肿瘤生物治疗(包括基因治疗)有望成为与手术、放疗、化疗并列的肿瘤第四大疗法。作为生物治疗重要组成部分的瘤苗ASI(单独或综合)可以作为某些人类癌症的常规疗法。随着人类基因组全序列图的完成,功能基因组学的兴起以及生物技术的进展,产业化进程的加快,有可能开发出一些与瘤苗ASI相关的新产品,造福于癌症患者,有利于社会经济的发展。,展望,基础研究的重点与新方向如前所述,上世纪90年代以来TRA的分析和改造、肿瘤特异性T细胞免疫(包括DC)的诱导与调控以及打破荷瘤机体对肿瘤的免疫耐受、解除免疫抑制等,将继续成为近期研究的重点。根据有关新事实材料的积累及创新性构思将形成瘤苗ASI基础研究的新方向,甚至出现新的“生长点”。例如免疫与耐受、免疫监视与免疫逃逸和反击,展望,(counterat-tack)、MHC-限制性与非限制性、MHC/类分子的交叉提呈(cross-presentation)与两类基因之间的共同(shared)调节元件、Th1/Th2的免疫偏斜以及MHC-抗原肽-TCR对Th1/Th2免疫的选择、T细胞识别应答的信号转导。对这些与肿瘤抗原(肽)和T细胞对其识别、应答有关的基础免疫学问题,它们的分子细胞免疫学机制和相互关系与调控,近年来已发现了不少新的现象和规律,都有可,展