免疫接种的一般建议 PPT课件.ppt

免疫接种的一般建议,本章节主要针对免疫接种实施过程中常见的一些问题进行讨论，其中涉及以下方面的内容：,免疫接种的时间和间隔免疫接种的不良反应免疫接种的禁忌证和慎用证无效的免疫接种禁忌证免疫接种禁忌证和慎用证的筛查,免疫接种的时间和间隔免疫接种的不良反应免疫接种的禁忌证和慎用证无效的免疫接种禁忌证免疫接种禁忌证和慎用证的筛查,免疫接种的时间和间隔,接种时间和剂次间隔是正确使用疫苗的两个重要问题。在免疫接种工作中经常会遇到特殊情况：含抗体的血制品和活疫苗（尤其是含麻疹和水痘组分的疫苗）的接种时间安排，不同疫苗同时或不同时接种，以及同一种疫苗各剂次之间的间隔时间。灭活疫苗通常不受循环抗体影响减毒活疫苗可受循环抗体影响一般规律,抗体疫苗间的相互作用,疫苗抗原的循环抗体可降低或完全消除疫苗的免疫反应。循环抗体产生的干扰程度主要取决于接种的疫苗类型和抗体量。灭活的抗原通常不受循环抗体的影响，因此灭活疫苗可以在输入抗体之前、之后或者同时接种。对于某些传染病（如乙型肝炎、狂犬病和破伤风）的暴露后预防，可推荐同时使用抗体（免疫球蛋白）和疫苗。,注射的活疫苗(1),活疫苗必须复制才能产生免疫反应。针对注射的活疫苗抗原产生的抗体可能会干扰其复制。如果某种注射的活疫苗麻疹、风疹、麻疹-腮腺炎-风疹联合疫苗（MMR）、水痘、麻疹-腮腺炎-风疹-水痘联合疫苗（MMRV）必须在使用抗体前后接种，则两者必须间隔足够的时间，以确保抗体不干扰病毒复制。如果先接种活疫苗，则至少间隔2周（即一个潜伏期）后再使用抗体。如果接种疫苗和接种抗体的间隔不足2周，则接种对象应做免疫学检测或重复接种疫苗。,注射的活疫苗(2),如果在接种MMR疫苗或水痘疫苗前已经接种抗体，则需等到抗体衰减后再接种疫苗，以减少抗体干扰机会。接种含抗体制品与MMR或水痘疫苗的必要间隔取决于制品的抗体浓度，但通常抗体能维持3个月或更久。个别如使用某些抗体制品与MMR或水痘疫苗的间隔可长达11个月之久。,抗体和含麻疹（水痘）组分疫苗首先接种的制品发生作用疫苗至少间隔2周后接种抗体抗体间隔3个月或以上再接种疫苗,注射的活疫苗(3),虽然被动获得的抗体可干扰风疹疫苗的免疫反应，但尚无证据表明，给产后妇女使用低剂量免疫球蛋白会减低风疹疫苗的免疫反应。鉴于育龄妇女风疹和水痘免疫的重要性，对缺乏风疹或水痘免疫的妇女应在产后接种MMR或水痘疫苗（非MMRV）。不能因为妊娠晚期或分娩时使用了免疫球蛋白或任何其他血制品而推迟接种。这些孕妇分娩后应立即接种疫苗，如有可能，3个月检测风疹抗体以确保产生免疫力，如有必要也可检测麻疹抗体以确保产生免疫力。其他某些活疫苗接种也可借鉴。,口服和鼻内接种的活疫苗,口服伤寒疫苗被认为不受免疫球蛋白或血制品的影响。口服伤寒疫苗可与血制品同时接种，或不管间隔时间长短分开接种。轮状病毒疫苗的复制不受含抗体血制品的影响，这些疫苗可在血制品使用前后的任何时间进行接种。但国内对此方面研究资料不足，如口服糖丸疫苗是否会受抗体血制品的影响没有佐证资料。,同时和非同时接种(1),一般规律所有疫苗可与其他疫苗同时接种目前广泛使用的活疫苗和灭活疫苗同时接种（即在同一天接种）不会降低免疫反应，也不会增加异常反应发生率。在儿童免疫规划中，对应接种儿童所有疫苗同时接种非常重要，因这可增加适龄儿童全程免疫的机会。20世纪90年代早期，美国一起麻疹暴发的调查表明，如果在接种其他疫苗时同时接种MMR，则可预防约1/3未接种但适合接种的学龄前麻疹病例。,同时和非同时接种(2),虽然所有适合接种的疫苗应同时接种，但是未经许可，不同疫苗不能在同一注射器内混合使用。目前仅赛诺菲-巴斯德公司生产的DTaP-IPV/Hib(Pentacel)疫苗获准在同一注射器内混合使用。联合疫苗通常优于多个单疫苗的同时接种。考虑内容应包括对疫苗接种次数、可获得性、提高接种率的可能性、接种对象返回接种的可能性和疫苗储存及成本的评估。考虑到接种对象的选择和发生异常反应的可能性。对于二类疫苗，特别是价格偏高的疫苗，除非接种对象或其监护人特殊要求，否则儿童应分开接种二类疫苗，考虑一二类疫苗补偿主体不同，应考虑安排分开接种。,不同疫苗的非同时接种（1）,目前国家药典规定：两种活疫苗（如麻疹、风疹、MMR、水痘疫苗等）未同时接种，则应间隔至少4周。这个间隔是为了减少或消除首先接种的疫苗对后来接种的疫苗的干扰。美国规定：如果2剂肠道外活疫苗未同时接种但间隔又不足4周，则后来接种的疫苗应在4周内再重复接种1剂，或血清学检测已确定受种者免疫有效。1999年一项研究证实，接种单抗原麻疹疫苗后1-27天内接种黄热病疫苗与风疹，免疫效果不受影响。但是，黄热病疫苗与风疹、流行性腮腺炎、水痘疫苗非同时接种的影响效果尚不清楚，目前国内相关研究甚少。特别是肠道外活疫苗和肠道活疫苗同时免疫是否有干扰作用的研究缺失。,不同疫苗的非同时接种（2）,国外研究数据显示：如果口服活疫苗（OPV、轮状病毒疫苗）非同时接种，则相互之间不会产生干扰，这些疫苗可以在其中一种疫苗接种前后的任何时间接种。肠道外接种活疫苗（麻疹、风疹、MMR、水痘疫苗）不会对口服活疫苗产生影响。口服活疫苗可以在肠道外接种活疫苗前后的任何时间接种。（上述两条目前国内没有数据及程序的支持)所有两种灭活疫苗或活疫苗与灭活疫苗的任何其他组合，均可在一种疫苗接种前后的任何时间接种另一种疫苗。,同一疫苗不同剂次的接种间隔(1),对于业已显示疫苗有效和安全的疾病，建议对其高危的最年幼年龄组人群免疫接种。一般规律延长多剂次疫苗不同剂次的间隔不会降低疫苗的效果缩短多剂次疫苗不同剂次的间隔可干扰抗体反应和影响保护效果,同一疫苗不同剂次的接种间隔(2),儿童免疫程序中，大部分疫苗需要接种2剂或以上剂量，以保护机体产生足量和持久的抗体放应。研究表明，推荐的接种年龄和同一抗原不同剂次的间隔时间能产生足够的保护作用，达到最好效果。当婴儿、儿童漏种或将要去国际旅行时而需尽快补种，在短于推荐的间隔时间接种多剂次的疫苗是必要的。在此等情况下，可采用一种最小年龄接种和最短间隔接种的加速程序，但加速程序不应常规使用。如乙肝疫苗0-1-3程序。,同一疫苗不同剂次的接种间隔（3）,最短间隔和最小年龄疫苗接种不能短于最短间隔时间疫苗接种不能早于最小接种年龄美国的做法：比最小接种年龄或最短间隔提前4天接种疫苗可作为有效接种，但这4天的推荐并不适用于狂犬病疫苗，因为狂犬病疫苗有其独特的免疫程序。比最小接种或最短间隔提前5天或以上接种疫苗不能作为有效接种，应根据年龄重新补种。补种一般在无效剂次后，其间隔应至少等于免疫接种一般建议的最短间隔。在常规情况下，不允许这个4天“宽限期”，而是要求所选的疫苗剂次都应在某年龄或以上接种。,同一疫苗不同剂次的接种间隔（4）,违反最短间隔和最小接种年龄-ACIP建议比最短时间间隔和最小接种年龄提前4天的接种可计为有效接种-免疫程序和（或）学校入学查验接种证可不认可所有早于最短间隔或最小接种年龄的疫苗剂次在某些情况下，某剂疫苗不能按程序、按时接种，如果出现这个情况，应在下次访视时接种。并非所有疫苗的所有程序的安排都经过详细研究，但现有资料显示，如各剂次的间隔长于常规推荐的间隔，则全程免疫后并不影响疫苗的血清阳转率和抗体滴度。因此，没有必要因2剂间的间隔延长而重新开始全程接种或增加疫苗剂次。,同一疫苗不同剂次的接种间隔（5）,延长疫苗剂次的接种间隔并非对所有疫苗的的所有免疫程序的安排都开展了研究现有研究表明延长接种间隔不会对最后抗体滴度有明显影响不必因延长接种间隔而重新启动免疫程序或增加接种剂次,接种剂次（1）,对于注射的活疫苗，在推荐的年龄接种首剂疫苗一般能提供保护作用。其他剂次是为了给首剂受种者中少部分未产生免疫反应者再次产生反应提供机会。例如，95%-98%受种者可对单剂麻疹疫苗产生反应，第2剂是为了确保近100%对象产生免疫力，将第2剂作为“报险”。活疫苗产生的免疫为持久性，不需加强接种。,接种剂次（2）,对于灭活疫苗，在推荐的年龄接种首剂疫苗通常不能产生保护作用（甲型肝炎疫苗除外），第2剂或第3剂接种后才能产生保护性免疫反应。灭活疫苗的抗体滴度，数年后可降至保护水平以下，这一现象以破伤风和白喉疫苗最为明显。对于这些疫苗，需要定期加强免疫，加强接种后抗体滴度上升，并恢复至保护水平。并非所有的灭活疫苗都需要加强免疫。例如，由于5岁以上儿童中患Hib疾病者非常罕见，因此Hib疫苗在此人群中不需加强接种。乙型肝炎疫苗也不需加强，人体因对乙型肝炎疫苗有免疫学记忆，而且乙型肝炎病毒潜伏期长而产生“自动加强”。,免疫接种的时间和间隔免疫接种的不良反应免疫接种的禁忌证和慎用证无效的免疫接种禁忌证免疫接种禁忌证和慎用证的筛查,免疫接种的不良反应（1）,疫苗旨在对特定抗原产生主动免疫应答。不良反应是由疫苗引起的一种不利反应，而与接种疫苗产生免疫反应的初衷无关。不良反应也称为疫苗副反应。疫苗的不良反应事件是指免疫接种后发生的任何医疗事件。不良反应事件可能是真正的不良反应，也可能是偶合事件，故需进一步研究，并对其进行鉴别。不良反应事件：疫苗接种后发生的任何事件可能是真实的疫苗反应可能仅是偶合事件异常反应不良反应不良事件,免疫接种的不良反应（2）,疫苗不良反应可分为三大类：局部反应、全身反应和过敏反应。局部反应通常较轻，最为常见；过敏反应最为严重，最少见。最常见的不良反应是局部反应，如接种部位疼痛、肿胀、发红。疫苗接种后局部反应发生率可达80%，这主要与疫苗类型有关。局部反应多见于灭活疫苗，尤其是含佐剂的疫苗，如百白破疫苗。局部反应通常在接种后数小时内发生，一般较轻微，且为自限性。极少数局部反应可能非常严重。有些反应，如Arthus反应，多见于白喉和破伤风类毒素接种。Arthus反应不是过敏反应，据认为是由于过量类毒素产生极高滴度的抗体而引起。疫苗不良反应-局部反应注射部位疼痛、肿胀、发红常见于灭活疫苗通常较轻微且呈自限性,免疫接种的不良反应（3）,全身性不良发应是一些全身性的不良反应事件，包括发热、全身不适、肌痛、头痛、食欲减退等。这些症状较为常见，为非特异性。受种者发生的全身性不良反应可以由疫苗接种引起，也可能与疫苗无关，如合并病毒感染、紧张、过量饮酒等。疫苗不良反应-全身反应发热、全身不适、头痛非特异性可能与疫苗无关,免疫接种的不良反应（4）,含全细胞百日咳组分的百白破（DTP）疫苗引起全身性不良反应相对较多。然而，对疫苗接种组和安慰对照组的全身性不良反应发生率进行的比较显示，包括无细胞百白破疫苗在内的现用灭活疫苗发生全身性不良反应较为少见。接种减毒活疫苗后也可发生全身性不良反应。减毒活疫苗需通过复制来产生免疫力。接种减毒活疫苗后出现的全身性反应，如发热、出疹等，为病毒复制引起的症状，与轻型的疾病自然感染相似。活疫苗引起的全身性不良反应通常较轻，发生于疫苗接种后7-21天（如疫苗病毒感染后一个潜伏期）。减毒活疫苗-必须复制才能产生免疫-症状通常较轻-在一个潜伏期（通常7-21天）后发生,免疫接种的不良反应（5）,第三类疫苗不良反应是严重的过敏反应。过敏反应可由疫苗本身抗原或疫苗内一些其他成分（如细胞培养基物质、稳定剂、防腐剂或抑制细菌生长的抗生素）所引起。严重过敏反应可能威胁生命。所幸的是，严重过敏反应罕见，发生率不到1/50万剂次。通过接种前规范的筛查可将过敏反应的发生率降至最低。所有疫苗接种人员必须有处置过敏反应的应急预案和应急物品。疫苗不良反应-过敏反应疫苗或疫苗成分引起罕见通过筛查可以降低风险,免疫接种的时间和间隔免疫接种的不良反应免疫接种的禁忌证和慎用证无效的免疫接种禁忌证免疫接种禁忌证和慎用证的筛查,免疫接种的禁忌证和慎用证（1）,免疫接种的禁忌证和慎用证国内一般称为一般禁忌症和绝对禁忌症。通常是指免疫不能接种的一些情况。多数疫苗的禁忌证和慎用证是暂时的，一定条件下可以发生变化。,禁忌证-指受种者接种疫苗会明显增加严重不良反应机会的疾病,禁忌证是指可明显增加受种者发生严重不良反应机会的疾病。禁忌证是疫苗受种者存在的疾病，与疫苗本身无关。如果在有禁忌证的情况下接种疫苗，产生的不良反应可能会严重威胁受种者。例如，对鸡蛋有真正过敏的患者接种流感疫苗，则可引起严重疾病，甚至死亡。一般来说，有禁忌证存在时，不应该接种疫苗。,免疫接种的禁忌证和慎用证（2）,慎用证-指受种者接种疫苗可能会增加不良反应机会或增加严重程度的疾病-可能会降低疫苗产生的免疫力,慎用证与禁忌证相似，是指可能增加受种者不良反应的发生率或严重程度，或可能降低疫苗产生免疫能力的疾病，如给通过输血获得麻疹被动免疫者接种麻疹疫苗。慎用证也可引起损伤，但其发生率低于禁忌证。一般来说，存在慎用证时，疫苗要推迟接种。然而，当接种疫苗获得保护的利益要大于发生不良反应的风险时，接种人员可以决定接种疫苗。例如，接种全细胞或无细胞百日咳疫苗后，长期哭闹或高热是儿童随后接种百日咳疫苗的慎用证；但如果该儿童暴露于百日咳的风险很高（如在社区发生百日咳暴发期间），接种人员可以选择对其接种，并处理可能发生的不良反应。从这个例子可见，接种疫苗获得保护的利益超过了疫苗可能引起的伤害。,免疫接种的禁忌证和慎用证（3）,免疫接种的禁忌证和慎用证（4）,真正的禁忌证和慎用证很少，其中通常被认为是永久的只有三种：对疫苗组分严重过敏或以前接种疫苗后发生严重过敏反应；百日咳疫苗接种后7天内发生脑病而无其他明确原因可解释者；严重联合免疫缺陷（SCID）为轮状病毒疫苗接种的禁忌证。禁忌证和慎用证免疫接种的永久性禁忌证：-对疫苗成分产生严重过敏反应或以前接种疫苗后发生严重过敏反应（所有疫苗）-百日咳疫苗接种后7天内发生脑病而无其他确切原因（百日咳疫苗）-严重联合免疫缺陷（轮状病毒疫苗）,免疫接种的禁忌证和慎用证（5）,儿童随后接种含百日咳组分疫苗的永久性慎用证有：接种后48小时内体温40.5C者；接种后48小时内出现虚脱或休克样状态（低张性低反应性现象）；接种后48小时内持续性无法安抚的哭闹达3小时或以上者；接种后3天内发生伴有或不伴有发热的惊厥。儿童接种百白破三联疫苗（DTaP）后出现上述不良反应事件之一者并不是今后接种青少年或成人剂型百日咳（Tdap）的慎用证。,免疫接种的禁忌证和慎用证(6),禁忌证和慎用证疾病活疫苗灭活疫苗疫苗成分过敏禁忌证禁忌证脑病禁忌证妊娠期禁忌症必要时可以接种*免疫抑制禁忌证必要时可以接种严重疾病慎用证慎用证最近使用血制品慎用证*必要时可以接种*Tdap除外*仅为MMR、水痘和轮状病毒疫苗活疫苗接种的暂时性禁忌证有两种：妊娠期和免疫抑制。免疫接种的两种临时性慎用证为：中-重度急性疾病（适用于所有疫苗）和最近接受过含抗体的血制品。后者慎用证仅适用于MMR和含水痘组分的疫苗。,过敏（1）,接种疫苗后发生严重速发型过敏反应，往往是随后接种该疫苗的禁忌证。速发型过敏反应由IgE介导，在疫苗接种后数分钟或数小时内发生，需要临床救治。速发型过敏反应的典型症状和体征为全身性荨麻疹，口腔和咽喉水肿、呼吸困难、哮鸣、低血压或休克。通过适当的筛检，接种疫苗后发生这些过敏反应极为罕见。,过敏（2）,人们可能对疫苗抗原或疫苗成分（如动物蛋白、抗生素、防腐剂或稳定剂）过敏。最常见的动物蛋白过敏原是鸡蛋蛋白，使用鸡胚制备的疫苗（如流感疫苗）也含有此种蛋白。一般来说，能吃鸡蛋和蛋制品的人可以接种含鸡蛋蛋白的疫苗；对鸡蛋或其蛋白有速发型过敏或速发样过敏史者不能接种这些疫苗。通过询问接种对象有无吃鸡蛋，以及有无发生不良反应来筛查接种流感疫苗发生过敏反应的风险是一种合适的方法。国外数项最新研究表明，对鸡蛋发生严重过敏的儿童接种MMR疫苗也很少发生过敏反应。这可能是疫苗麻疹和腮腺炎疫苗病毒株事实上不在鸡蛋中培养，而是在鸡胚纤维原细胞中培养生长。这似乎表明MMR疫苗的过敏原是凝胶，而非鸡蛋。因此，1998年美国免疫实施咨询委员会（ACIP）取消了严重鸡蛋过敏史作为麻疹、腮腺炎疫苗接种的禁忌证。对鸡蛋过敏的儿童可接种MMR疫苗，而不需先做皮试。我们目前麻类疫苗接种应参照。,过敏（3）,有些疫苗含有微量的新霉素，因此对新霉素有过敏反应者不应接种这些疫苗。对新霉素过敏往往表现为接触性皮炎，这是一种迟发型免疫反应(细胞介导)，而非速发型过敏反应。对新霉素发生迟发型过敏反应者并不是接种含新霉素疫苗的禁忌证。,过敏（4）,乳胶来源于商业橡胶树的树汁。乳胶中含有天然存在的杂质（如植物蛋白和肽），这些物质被认为可引起过敏反应。乳胶可被加工成为天然橡胶乳胶和干燥天然橡胶。干燥天然橡胶和天然橡胶乳胶可能含有与乳胶相同的植物杂质，但含量更低。天然橡胶乳胶用于生产医用手套、医用导管和其他制品等。干燥天然橡胶用于制作注射器活塞、瓶塞、血管内导管注入口等。合成橡胶和乳胶也可用于制作医用手套、注射器活塞和瓶塞等，但不含天然橡胶或天然乳胶，因此也不含有于过敏反应有关的杂质。乳胶过敏的最常见类型是接触过敏（型病态反应），通常因长时间接触含乳胶的手套所致。然而，曾有报告称糖尿病患者发生了与注射相关的乳胶过敏。免疫接种后发生过敏反应（包括速发型过敏反应）罕见，据报告，只有1例已知对乳胶有严重过敏（速发型）的患者在接种乙型肝炎疫苗后发生过敏反应。,过敏（5）,如果一个人对乳胶严重过敏（速发型），不能用装在含天然橡胶的疫苗瓶或注射器里的疫苗接种，除非接种疫苗的益处明显大于接种疫苗发生过敏反应的危害。对乳胶过敏而非速发型过敏反应（如对乳胶手套有接触性过敏史），可用装在含干燥天然乳胶或天然乳胶的疫苗瓶或注射器里的疫苗接种。,妊娠（1）,对孕妇免疫接种的担忧是胎儿感染，但只是在理论上。仅天花疫苗（牛痘）被证实会引起胎儿的伤害。然而，因在理论上有可能性，故已经怀孕的妇女不应该接种活疫苗。因灭活疫苗不能复制，故不会引起胎儿感染。一般来说，灭活疫苗可以给适合接种的孕妇免疫接种，但HPV疫苗是个例外。因缺乏孕妇接种该疫苗的安全性和效果的数据，故妊娠期间应推迟接种HPV疫苗。孕妇的免疫接种已怀孕的妇女部应接种活疫苗一般来说，有接种指证的孕妇可接种灭活疫苗妊娠期间HPV疫苗接种应推迟,妊娠（2）,孕妇发生流感并发症的风险较高。在流感季节（通常为10月至次年3月）怀孕的任何妇女应接种灭活流感疫苗，但不能接种流感减毒活疫苗。如怀孕期间需要白喉和破伤风的免疫保护（如社区流行)，ACIP建议使用白破疫苗(Td)。然而，怀孕不是接种Tdap的禁忌证。目前我们育龄期女性多未经自然感染获得麻疹保护抗体,免疫力多通过疫苗接种获得，通过母传抗体滴度低或空白,消退时间快,建议此部分人群育龄期或怀孕前3个月接种一剂MMR或含麻类疫苗。如妊娠期确实许接种疫苗，最好在妊娠中期或晚期进行接种，以避免免疫接种与自发性终止妊娠间的偶合联系，因自发性终止妊娠在妊娠早期较为常见。从保护孕妇角度出发，孕妇的易感家庭成员应接种MMR和水痘等疫苗。,免疫抑制（1）,免疫抑制者接种活疫苗，因不能控制疫苗病毒复制可引起严重或致病的反应。因此，严重免疫抑制者不能接种活疫苗。单纯B细胞免疫缺陷者可以接种水痘疫苗。灭活疫苗病毒不能复制，故免疫抑制者接种灭活疫苗是安全。然而，接种后免疫反应可能减弱。免疫抑制者的免疫接种严重免疫抑制者不应接种活疫苗B细胞缺陷者可接种水痘疫苗免疫抑制者接种灭活疫苗是安全的，但其免疫反应可能降低,免疫抑制（2）,疾病和药物能导致明显的免疫抑制。先天性免疫抑制缺陷、白血病、淋巴瘤及全身性恶性肿瘤患者不应接种活疫苗。然而，家庭内有免疫抑制者，家庭成员可接种MMR、水痘、轮状病毒疫苗。一些药物也会引起免疫抑制。如接受烷化剂或抗代谢药物治疗的癌症患者或接受放射治疗者不能接种活疫苗。活疫苗要在化疗结束后至少3个月以上才能接种。接受大剂量皮质激素治疗者不能接种活疫苗。例如，使用泼尼松每天20mg或以上，或超过2mg/(kg.d)体重连续治疗14天或以上者，不能接种活疫苗。免疫抑制疾病化疗先天性免疫缺陷烷基化药物白血病或淋巴瘤抗代谢药物全身性恶性肿瘤放射治疗,免疫抑制（3）,类固醇气雾剂（如治疗哮喘的吸入剂）不是免疫接种的禁忌证。隔天、快速减量、短期（小于14天）大剂量的皮质激素治疗，局部用药及生理性替代治疗等，也不是免疫接种的禁忌证。免疫抑制皮质类固醇：每天20mg或以上剂量的泼尼松治疗*2mg/(kg.d)或以上剂量的泼尼松治疗*气雾剂、隔天用药、短疗程、局部用药，不是禁忌证*14天或以上,免疫抑制（4）,减毒活疫苗与重建人免疫介质和免疫调节剂同时使用的安全性和效果仍不清楚。已有证据表明，使用单克隆抗体治疗，特别是抗肿瘤坏死因子制剂如阿达木单抗(adalimumab)、英夫利昔单抗（inflixmab）、依那西普（etanercept）可激活潜在的肺部感染，引起肺结核病并易导致其他机会性感染。使用这些药物治疗的患者接种减毒活疫苗的安全性尚不清楚，在用药后至少一个月不接种减毒活疫苗是慎重的做法。免疫抑制者可接种灭活疫苗。因免疫抑制是疫苗可预防疾病（如流感、侵袭性肺炎球菌病、侵袭性脑膜炎球菌病、侵袭性Hib疾病和乙型肝炎等）并发症的危险因素，故应有针对性推荐或鼓励接种这些疫苗。然而，对疫苗的免疫反应可能较弱，但这主要取决于患者目前的免疫抑制程度。对疫苗产生免疫反应需要有相当的免疫系统，故免疫抑制者接种疫苗后不一定能产生保护作用。,HIV感染（1）,HIV感染后可无症状，也可发生严重免疫抑制。一般来说，其他类型的免疫抑制者的疫苗接种推荐也可适用于HIV感染者。HIV感染者不能接种活疫苗，如有必要可接种灭活疫苗。HIV感染者患水痘和麻疹可能非常严重，并往往伴有并发症。HIV感染者免疫抑制如不严重，则可接种水痘疫苗。对无症状或有轻微免疫抑制的HIV感染者可建议接种麻疹疫苗（如MMR联合疫苗）。然而，如果HIV感染者出现严重免疫抑制，则不应接种麻疹疫苗或MMR。HIV感染者可接种灭活流感疫苗（TIV）。接触HIV患者的易感家庭成员应接种MMR和水痘疫苗，如另有必要还可接种轮状病毒疫苗等其它疫苗。,HIV感染（2）,HIV/AIDS患者接种的减毒活疫苗疫苗无症状有症状水痘疫苗可接种不能接种带状疱疹疫苗不能接种不能接种MMR可接种不能接种MMRV不能接种不能接种LAIV不能接种不能接种轮状病毒疫苗不能接种不能接种黄热病疫苗需要考虑不能接种,接受造血干细胞移植者的免疫（1）,造血干细胞移植（HCT）是将捐赠者的造血干细胞输注到接受化疗和经常接受放疗的患者，而化疗和放疗通常会造成骨髓功能丧失。HCT被用于治疗多种肿瘤疾病、血液系统疾病、免疫缺陷综合症、先天性酶缺乏和自身免疫性疾病。HCT接受者可以接受自身细胞（如同源性HCT），也可以接受供者的异体细胞（如异源性HCT）。,接受造血干细胞移植者的免疫（2）,同源性HCT或异源性HCT接受者如果不再次接受免疫接种，则疫苗可预防疾病如破伤风、脊髓灰质炎、麻疹、流行性腮腺炎、风疹、荚膜细菌（如肺炎链球菌和Hib）的抗体滴度在移植后1-4年会逐渐下降。HCT接受者是某些疫苗可预防疾病的高危人群。因此，HCT接受者在移植后应常规再次接种，不管移植细胞来源如何。在HCT后6个月应再次接种灭活疫苗。虽然流感疫苗也应在HCT后6个月接种，但也可提前至HCT后4个月接种，随后需再接种1剂。为预防百日咳，HCT接受者需先完成DTaP基础免疫，然后再加强接种Tdap。HCT接受者的免疫接种同源或异源HCT受者如果不加强免疫，疫苗可预防疾病的抗体在移植后1-4年逐渐下降HCT接受者患疫苗可预防疾病的风险增加，尤其是肺炎球菌疾病建议在移植后6-12个月再次接种疫苗,接受造血干细胞移植者的免疫（3）,如果HCT接受者有足够的免疫力，应在移植后24个月接种MMR和水痘疫苗。HCT接受者的家庭成员和其他密切接触人员，以及照顾HCT的医疗保健人员都应相应地进行疫苗接种，特别是接种流感、麻疹和水痘疫苗。,中-重度急性疾病,尚无证据表明，同时并发急性疾病会减低疫苗效果或增加疫苗不良反应事件。需要关注的是，疫苗接种后发生的不良反应（尤其是发热）会使严重患者的治疗复杂化。如果患有中-重度急性疾病，则活疫苗或灭活疫苗接种应推迟到疾病痊愈之后。,免疫接种的时间和间隔免疫接种的不良反应免疫接种的禁忌证和慎用证无效的免疫接种禁忌证免疫接种禁忌证和慎用证的筛查,无效的免疫接种禁忌证（1）,一些卫生保健医生将某些疾病或状况误认为免疫接种的真正禁忌证或慎用证，但这些疾病或状况被认为是无效的疫苗禁忌证。此等误解会导致错失免疫接种的时机。一些最常见的无效禁忌证为轻微疾病、与妊娠和哺乳相关的疾病、非速发型过敏、某些患者家族史等。轻微疾病抗生素治疗无效的疫苗疾病暴露或恢复期接种禁忌证家庭内有孕妇或免疫抑制者哺乳早产儿非疫苗成分过敏或非速发型过敏不良反应的家族史结核菌素皮试多种疫苗接种,轻微疾病,患有低热、上呼吸道感染、感冒、中耳炎和轻度腹泻等轻微急性疾病的儿童，应按免疫程序接种疫苗。多项大规模研究表明，上呼吸道道感染、中耳炎、腹泻、伴有或不伴有发热的儿童对麻疹疫苗的免疫反应与未患病者相似。在美国，尚无证据表明，轻度腹泻会降低婴儿的免疫成功率。低热不是免疫接种的禁忌证。如果婴儿或儿童没有疾病症状，家长也未告知儿童正在患病，则在接种前不必测量体温。ACIP没有明确不能接种疫苗的体温限值。可否接种疫苗不能仅根据体温，应对其综合评估后确定。由于国内补偿机制及纠纷担忧，上述原则谨慎使用。,抗生素治疗,抗生素对大多数疫苗的免疫反应无影响。如有产家说明书明确规定例外。任何常用的抗生素都不能灭活病毒活疫苗。然而，在某些情况下抗病毒药物可能会影响疫苗病毒的复制。对流感有效的抗病毒药物（金刚烷胺、金刚乙胺、扎那米韦、奥司他韦）停止使用后至48小时以上，才可接种流感减毒活疫苗。如可能，应在对疱疹病毒有效药物（阿昔洛韦、泛昔洛韦）停用后24小时才可接种含水痘组分的疫苗。,疾病暴露或恢复,如果患者不是中-重度疾病，都应进行接种。尚无证据显示，疾病暴露或疾病恢复会影响疫苗反应或增加不良反应事件的可能性。由于国内补偿机制及纠纷担忧，上述原则谨慎使用。,家庭内的孕妇或免疫抑制者,孕妇和疫苗抑制者的健康家庭接触者接种疫苗非常重要，家庭成员的疫苗接种可降低孕妇或免疫抑制者暴露于疾病的风险。大多数疫苗，包括活疫苗（MMR、水痘疫苗、轮状病毒疫苗、LAIV和黄热病疫苗），可用于孕妇或免疫抑制者家庭接触的婴儿和儿童接种，同样必要时也可用于母乳喂养的婴儿的接种。麻疹和腮腺炎疫苗病毒会产生非传染性感染，不会传染给家庭接触者。复制疫苗病毒可随人乳汁排出，但业已证实传播给婴儿的罕见。水痘疫苗的传播也不太常见，并且大多数妇女和老年人的免疫抑制者已在儿童时期患过水痘而获得免疫力。,哺乳,哺乳不会降低儿童常规疫苗的免疫反应，也不是任何疫苗（除天花疫苗外）接种的禁忌证。哺乳期妇女应避免接种黄热病疫苗，然而，如果哺乳的妇女需去黄热病疫苗旅行，而在疫区获得黄热病的风险很高，故应接种疫苗。除流感嗜血杆菌b型（Hib）抗体外，母乳喂养不会增加或提高婴儿疫苗可预防疾病的母传被动抗体。母乳喂养的婴儿应按建议的免疫程序接种疫苗。虽然风疹疫苗病毒可随人的乳汁排出，但婴儿感染罕见。疫苗病毒传播的危险性不明，但其可能性很低。,早产儿,应按免疫程序根据儿童的实际年龄接种疫苗。业已证实，早产儿在婴儿期对疫苗有良好的反应。研究表明，低体重（2000g）早产儿在出生时接种乙型肝炎疫苗的血清阳转率偏低。然而，所有早产婴儿到1个月时，无论出生时体重和孕龄如何，几乎与足月正常体重婴儿的疫苗反应相似。HBsAg阳性母亲和HBsAg状态不明母亲所生的所以早产儿，必须在新生儿出生后24小时内接种乙型肝炎疫苗进行预防，并且还必须使用乙型肝炎疫苗球蛋白（HBIG）。如母亲HBsAg阳性，HBIG须在出生后24小时内给予接种。要注意的是，如果婴儿体重2000g，初始接种的疫苗不应计入乙型肝炎的全程免疫程序，在婴儿出生1个月时开始在接种3剂乙型肝炎疫苗。（0-0-1-6）如果母亲在分娩时为HBsAg阴性，其所生的早产儿体重2000g，可在出生1个月或出院时开始接种乙型肝炎免疫程序中的第1剂疫苗。,对非疫苗成分过敏,非特异性过敏、对鸭或鸭毛过敏、对青霉素过敏的婴儿和儿童，亲属中有过敏者的儿童，以及正在接种抗过敏疫苗的儿童，都可以且应该接种疫苗。目前所有疫苗都不含有鸭抗原，也极少含青霉素。,非速发型过敏,对疫苗成分（如鸡蛋或新霉素）过敏是免疫接种的真正禁忌证。如果对疫苗成分过敏不是速发型或太严重，则不是该疫苗接种的禁忌证。,不良反应事件的家族史,癫痫家族史是MMRV疫苗接种的慎用证。免疫抑制可能会影响水痘疫苗的接种决定。与免疫抑制无关的不良反应家族史，或有癫痫或婴儿猝死综合征（SIDS）的家族史，都不能作为免疫接种的禁忌证。一级家属（如父母亲、兄弟姊妹）中有先天性或遗传性免疫缺陷家族史者不应接种含水痘组分的疫苗，除非临床或实验室证实受种者有足够的免疫力。,结核菌素皮试,需做结核菌素皮试的婴儿或儿童可以且应该接种疫苗。包括麻疹、MMR在内的所有疫苗，可在皮试当天或皮试后的任何时间接种。大部分疫苗接种与皮试的时间间隔未作出限定。MMR疫苗可能会减弱对结核菌素皮试的反应，并可能导致真正结核病感染者出现阴性反应。MMR疫苗可在皮试当天接种，但如果接种MMR已1天，则在大多数情况下，建议等待至少4周再做常规的皮试。目前尚缺乏有关含水痘组分的疫苗或LAIV对结核菌素皮试影响的资料，因此将麻疹疫苗与结核菌素皮试的时间间隔规定用于水痘疫苗要更加谨慎。,多种疫苗接种,正如本章节电以上所述，符合接种条件者在同一次视访时接种所有疫苗是达到和维护高疫苗接种率的关键。从免疫学角度，所有疫苗都可在一次视访时与所有其他疫苗同时接种。,免疫接种的时间和间隔免疫接种的不良反应免疫接种的禁忌证和慎用证无效的免疫接种禁忌证免疫接种禁忌证和慎用证的筛查,免疫接种禁忌证和慎用证的筛查（1）,预防严重不良反应的关键是筛查。每个接种人员在接种前应对每个受种者的疫苗禁忌证和慎用证进行筛查。有效的筛查并不难，也不复杂，可以通过询问问题来完成。筛查提问：孩子（你）今天身体好吗？孩子（你）对药物、食物或其他疫苗过敏吗？孩子（你）过去有免疫严重反应吗？孩子（你）有癫痫、脑部疾病或神经系统疾病吗？孩子（你）有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢系统疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？孩子（你）有患癌症、白血病、AIDS或任何其他免疫系统疾病吗？,孩子（你）今天身体好吗？,没有证据表明，急性疾病会减弱疫苗效果或增加不良反应事件的发生。然而中-重度急性疾病可作为慎用证，所有疫苗应推迟到疾病改善后接种。轻微疾病（如中耳炎、上呼吸道感染和腹泻）不是免疫接种的禁忌证。抗生素治疗者也可接种疫苗。,孩子（你）对药物、食物或其他疫苗有过过敏吗？,对以前接种疫苗有过敏或对疫苗成分发生速发型过敏反应，如荨麻疹、哮鸣或呼吸困难、循环衰竭或休克（非晕厥）是该疫苗后续接种的禁忌证。例如，吃鸡蛋后发生过敏反应者，不能接种流感疫苗。询问一般的过敏问题（如任何食物或药品）要比询问特定疫苗成分更加有效。大部分父母不熟悉疫苗的微量组分，但他们会知道孩子对食物或药品引起的需要医疗救治的