儿童哮喘诊断与治疗PPT课件.pptxVIP

儿童哮喘诊断与治疗,儿童哮喘诊断与治疗,.,1,Allergicrhinoconjunctivitis,.,2,ISAAC,PhaseOne,Allergicrhinoconjunctivitis,symptomsinlast12mth13-14yragegrp,20%,10to20%,10%,1999,StrachanDetal8:161-76.,.,3,Comparisonofasthmaprevalenceamongdifferentadministrativedistrictsinthe1990-and2000-surveys,儿童哮喘诊断与治疗,.,4,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。,哮喘的定义,儿童哮喘诊断与治疗,.,5,这种慢性炎症导致气道反应性的增加，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或经治疗缓解。,哮喘的定义,儿童哮喘诊断与治疗,.,6,黏液腺分泌增加增生,哮喘的病理生理,BarnesPJ,.,7,症状,肺功能受损,气道高反应,气道炎症,气道重建,哮喘发病金字塔,.,8,慢性炎症基础上的急性加重,慢性炎症,结构改变,急性炎症,激素反应,时间,哮喘炎症发展过程,BarnesPJ,.,9,支气管平滑肌痉挛黏膜上皮水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道反应性高,LTD4,CysLT1,CysLT1=半胱氨酰白三烯1型受体,半胱氨酰白三烯在哮喘中的核心作用,.,10,CysLTs是最强烈的支气管收缩剂，其效能强度大约比组胺大1000倍。CysLTs诱发支气管平滑肌痉挛、增生、肥大，导致粘液高分泌和粘膜水肿，诱导嗜酸性粒细胞在气道组织中的浸润。增加气道的高反应,白三烯的生物学特性,.,11,病毒感染时下呼吸道的炎症反应,MF,Neutr,Eos,*,*,*,*,*,*,*,*,InflammatoryCytokinesIL-4,IL-6,IL-8,InflammatoryCytokinesIL-4,IL-10,IL-13,Kinins,Prostanoids,Leukotrienes,ICAM-1,mRNA,.,12,哮喘诊断程序,病史,X-Ray，过敏原皮试最大呼气流量及其变异率（PEF）肺功能（FEV1）支气管扩张剂试验（FEV1%）气道反应性测定（PC/PD20-FEV1）血特异性IgE(食物和吸入过敏原）测定诱导痰Eos计数抗哮喘的试验性治疗,儿童哮喘诊断与治疗,.,13,5岁及以下儿童哮喘的临床类型,1、早期一过性喘息：这部分病人大多在生后3岁之内喘息消失，主要见于早产儿和父母吸烟者。,.,14,5岁及以下儿童哮喘的临床类型,2、早期起病的持续喘息（3岁前起病）：病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在12岁时仍然有症状。喘息发作的原因大多与2岁前的呼吸道合胞病毒感染有关，部分病人与25岁时其它病毒的感染有关。,.,15,5岁及以下儿童哮喘的临床类型,3、迟发性喘息/哮喘：这些儿童的哮喘常常持续到儿童期直至成人，病人具有典型的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。,.,16,儿童哮喘和喘息的自然病程,MartinezFD,GodfreyS.eds.WheezingDisordersinthePreschoolChild.2003.,.,17,提示哮喘诊断的临床症状和体征,多于每月1次的频繁发作性喘息活动诱发的咳嗽或喘息非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽无季节变化的喘息症状持续至3岁以后儿童的反复感冒下延至胸部（gotothechest)，或者持续10天以上使用哮喘药物后症状改善,.,18,诊断标准儿童哮喘,（1）反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽；（2）发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）支气管舒张剂有显著疗效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；,儿童哮喘诊断与治疗,.,19,诊断标准儿童哮喘(所有年龄组）,（5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断；如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175%者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘:,儿童哮喘诊断与治疗,.,20,以下情况应注意,一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染ARI），并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以采用婴幼儿哮喘的诊断名称。,儿童哮喘诊断与治疗,.,21,如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，或持续10天以上才恢复，使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。,以下情况应注意,儿童哮喘诊断与治疗,.,22,哮喘的长期管理,向病人或家属询问：病人是否有下列情况?喘息反复发作？夜间或晨起是否有剧烈的咳嗽或喘息？运动后咳嗽或喘息？暴露于空气中的过敏原或花粉后出现咳嗽，喘息或胸闷？感冒“下侵胸部”或需要十天以上才能好转？服用哮喘药物？病人需要多长时间服用一次？用呼吸量测定法或峰流速仪测定肺功能。,儿童哮喘诊断与治疗,.,23,诊断标准咳嗽变异性哮喘,（1）持续咳嗽1月，常在夜间和（或）清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效,儿童哮喘诊断与治疗,.,24,诊断标准咳嗽变异性哮喘,（2）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）（3）有个人或家族过敏史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽,儿童哮喘诊断与治疗,.,25,治疗前哮喘病情严重程度评估,包括新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患儿一般根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为4级,儿童哮喘诊断与治疗,.,26,基于哮喘临床控制的哮喘管理,评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗,.,27,治疗原则,1.坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则2.发作期快速缓解症状：平喘、抗炎缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理,儿童哮喘诊断与治疗,.,28,长期规范化治疗方案,根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素，应在13个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量,儿童哮喘诊断与治疗,.,29,长期规范化治疗方案,在各级治疗中，每13个月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少3个月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量,儿童哮喘诊断与治疗,.,30,长期规范化治疗方案,如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况（避免变应原和其它促发因素）等，此即哮喘的阶梯式治疗方案,儿童哮喘诊断与治疗,.,31,全球哮喘防治创议(GINA2002年),速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,儿童哮喘诊断与治疗,.,32,GINA：ICS的等效剂量,CFC：氟氯化碳气雾剂；DPI：干粉吸入剂。,.,33,基于哮喘临床控制的哮喘管理,1,2,3,4,5,.,34,孟鲁司特和糖皮质激素联合应用有助于激素的减量,研究前激素剂量1681+-631588+-61基础激素剂量1079+-52976+-52最后耐受剂量727+-70526+-68较基础剂量平均32.646.1减少（%）完全停用吸入2940激素（%）p值0.05,安慰剂顺尔宁,Leff.etal.AmJRospirCritCoreMod1997:155,.,35,孟鲁司特显著减少喘息急性加重频率,2.34,1.60,0,1,2,3,Montelukast4mg(n=265),Placebo(n=257),Exacerbationepisoderate/year,32%,p0.001,.,36,注意,以上每日吸入糖皮质激素的用量是参照布地奈德，常用吸入型糖皮质激素的每日用量与互换关系见下表咳嗽变异型哮喘按轻度间歇处理哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予相应治疗，如合并有细菌感染可应用相应的抗生素,儿童哮喘诊断与治疗,.,37,注意,轻度间歇发作患儿，一旦出现严重哮喘发作，则按中度持续（三级）或重度持续（四级）方案治疗参照药物吸入装置的应用部分的内容5岁以下的重度持续性哮喘患儿可以雾化吸入布地奈德悬液0.51mg，每日2次,儿童哮喘诊断与治疗,.,38,临床缓解期的处理,为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活质量，应加强临床缓解期的处理1.鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记2.注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状,儿童哮喘诊断与治疗,.,39,临床缓解期的处理,3.病情缓解后应继续吸入最小的有效维持量的糖皮质激素，至少6个月3年或更长4.根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原（变应原）、避免哮喘发作、保持病情长期控制和稳定,儿童哮喘诊断与治疗,.,40,哮喘和鼻炎常同时存在,过敏性鼻炎应该是哮喘的危险因素之一对同时患有上、下呼吸道疾病的患者，应根据疗效和安全性，采用综合的治疗方案呼吸道过敏性疾病发病机制认识不断更新治疗策略已有所改进,儿童哮喘诊断与治疗,.,41,哮喘和鼻炎常同时存在,早期治疗可降低气道高反应性,早期治疗能显著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘发作次数,早期治疗能显著改善晚上哮喘症状评分,过敏性鼻炎也可引起气道高反应性,气道高反应是哮喘的重要特征之一,早期治疗过敏性鼻炎的临床意义,儿童哮喘诊断与治疗,.,42,哮喘的教育和管理,哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育，调动其对哮喘防治的主观能动性，提高依从性，避免各种触发因素，巩固治疗效果，提高生活质量。同时，加强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识，也是哮喘防治中不可缺少的一环节。,儿童哮喘诊断与治疗,.,43,哮喘管理计划-6部分,教育,评价和监护哮喘,避免诱因,急性发作的治疗计划,规律随访,GlobalInitiativeforAsthma,建立个人诊治计划,支气管哮喘防治指南1998年9月儿童哮喘防治常规（试行）1998年10月GLOBALINITIATIVEFORASTHMA（GINA）NHLBI/WHO1998,初诊分级诊断初治适级治疗如控制不满意则升级治疗症状控制至少三个月后降级治疗,四级哮喘治疗原则,.,44,.,45,1.教育病人配合哮喘管理计划并与医生成伙伴关系。2.用临床症状、同时可能的话用客观的肺功能测量的方法来评估和监测哮喘的严重程度。3.回避或控制哮喘的触发因素。4.制定管理慢性哮喘的的个体化医疗计划。5.制定管理急性发作期哮喘的医疗计划。6.提供定期随访保健。,通过“哮喘管理计划的六个部分”能有效地控制哮喘,儿童哮喘诊断与治疗,.,46,Worldwidecurrentsymptoms,13-14yr,Wheeze(total13.9%),Allergicrhi