脑缺血性疾病PPT课件.ppt

脑缺血性疾病,1,脑血管疾病是造成人类死亡的三大疾病之一，特别对50岁以上的人危害更大。各种原因的脑血管疾病在未发生急性发作之前为一缓慢过程，发生急性发作称为脑卒中，其中缺血性卒中占74%90%，出血性占10%15%,2,提问,1脑血循环停止多长时间即可出现不可逆的脑梗死？2正常脑血管靠什么调节脑血流量？3短暂性脑缺血发作（TIA）发病原因？4脑梗死的定义？5中枢性高热的定义？,3,1：脑缺血的病理生理2：脑缺血性疾病的临床分类3：脑缺血性疾病的检查和诊断4：治疗5：护理措施,4,脑缺血的病理生理,1：脑的供血和循环正常脑的重量约13001500g，占全身体重的2%，脑是一个特殊的需氧器官，耗氧量很大，心脏每分钟搏出5000ml血液，其中7501000ml供应脑。脑血循环停止3秒，代谢即起变化;停止60秒，神经元活动停止；停止48分钟，即出现不可逆的脑梗死。正常脑血管靠扩张和收缩来调节脑血流量。脑缺血区的血供恢复主要靠代偿性侧支循环的形成。对脑动脉闭塞的病人做脑血管造影发现，从对侧颅内动脉系统供血的有70%，从基底动脉供血的有54%，从同侧颈外动脉系统经眼动脉逆行供血的有60%，经脑膜动脉至大脑皮层动脉的有48%。,5,2：脑动脉闭塞主要发生在大动脉分叉及转折处，此处血流湍急，容易造成管壁的损伤。皮层小动脉侧少见硬化病变。颈总动脉分叉部粥样病变最常见。它最先有狭窄，逐渐发展成闭塞，动脉壁的粥样斑块上的内膜如果发生溃疡，则此处可迅速形成血栓而使血管闭塞;血栓或粥样硬化斑块可能脱落而造成脑栓塞。大脑中动脉的闭塞多发生在分出豆纹动脉以后的节段，大脑中动脉闭塞后将出现严重的神经功能障碍，较颈内动脉闭塞后的症状重。大脑中动脉闭塞主要由于栓塞。脑动脉发生闭塞的速度与临床症状有明显关系。3：脑梗死,6,脑缺血性疾病的临床分类,1：短暂性脑缺血发作2：脑梗死3：烟雾病,7,短暂性脑缺血发作（TIA）,为突然发作的局灶性神经功能障碍，多在数分钟或数小时内完全恢复，最长不超过24小时发病原因TIA的发生是由于脑血流量下降或微小栓子栓塞了脑动脉所致。1：脑供血不足。当脑的供血动脉发生足以影响血流量的狭窄或闭塞，但CBF（脑血流量）尚未降至产生脑缺血的临床症状时，如遇某些造成脑供血不足的原因时，如急剧血压下降（心肌梗死、心律失常、休克、阿斯综合症或体位性低血压）或转头引起的椎动脉受压等，此时即可产生TIA发作。一般认为动脉狭窄到原管腔横截面积的80%以上足以使原有血流明显减少，在造影片上管腔内径缩小超过原内径的50%即认为足以影响血流。多条动脉发生狭窄较单根动脉狭窄对CBF的影响更大。,8,2：微小动脉梗塞。心脏内膜和颈动脉内膜发生病变，表面的粥样硬化斑块发生溃疡，其上面附着的血小板凝块、血栓或粥样硬化斑块的小碎片随血流进入脑内，梗塞了脑血管或视网膜血管，产生TIA表现。这些栓子均很微小，很快分裂成碎片面溶解，或向动脉的远侧支移动，故其引起的临床表现很短时间内消失,9,临床表现,TIA的临床特点是短暂的局灶性神经功能缺失，24小时内症状完全消失，病人不留任何阳性神经系体征。TIA可以反复发作，间歇时间很不规律。TIA的症状随受累动脉不用而异。1：颈动脉系统TIA。病变对侧肢体常出现突然发作的麻木、感觉减退或感觉异常、上肢或|和下肢无力，面肌麻痹或单眼突发黑目蒙等。如病变在优势半球，常伴有语言障碍。2：椎基底动脉系统TIA。其临床症状比颈动脉系统TIA复杂，有双眼阵发性黑目蒙或阵发性同向性偏盲、眩晕、共济失调、复视、构音障碍和吞咽困难。每次发作中出现的轻偏瘫部位可不恒定。患者常因肢体无力而跌倒。枕部头痛较多见。,10,脑梗死,脑组织（神经细胞、胶质细胞和血管）由于缺血而发生坏死称为脑梗死。脑梗死包括可逆性神经功能障碍（RIND）发展性卒中（SIE）完全性卒中（CS）脑梗死的原因是脑血管严重狭窄或闭塞，侧支循环不足，CBF不能维持脑组织的代谢需要，以致发生脑组织结构上的破坏。,11,临床症状（1）可逆性神经功能障碍发病似卒中，出现的神经功能障碍较轻，24小时以后逐渐恢复，一般在13周内，功能完全恢复。脑内可有小范围的脑梗灶。（2）发展性卒中卒中症状逐渐发展，在几小时，几天，几周甚至几个月内呈阶梯状或稳步恶化，常于6小时至数日内达到高峰。脑血管造影常显示颈内动脉或大脑中动脉闭塞。,12,（3）完全性卒中突然出现中度以上程度的局部神经功能障碍，于数小时内达到高峰，并且稳定而持续的存在。以后症状可能时轻时重，但总的趋势是无进步。其症状和体征包括偏瘫、偏盲、失语以及感觉障碍，随闭塞的动脉不同症状各异。主要是颈内动脉闭塞、大脑中动脉闭塞和脑动脉多发性狭窄。不同,13,烟雾病,烟雾病是原发性颈内动脉末端狭窄、闭塞以及脑底出现异常血管扩张网所致的脑出血性或缺血性疾病。此病首先由日本学者提出，因脑底的异常血管网在脑血管造影上似“烟雾状”或“朦胧状”而得名。临床表现儿童患者主要表现为脑缺血症状，如短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性脑卒中和脑血管性痴呆等。成人患者多表现为脑出血症状，常为脑内出血、脑室内出血和蛛网膜下腔出血三种类型。可有头痛、昏迷、偏瘫及感觉障碍,14,脑缺血性疾病的检查和诊断,脑缺血疾病的诊断主要依靠病史、神经系统体检和必要的辅助检查。1：病史和体检根据病史及神经系统阳性发现可以初步判断定出病变血管的部位，是颈内动脉系统，还是椎基底动脉系统，是血栓，还是栓塞，栓子的可能来源在哪里，并按照TIA、RIND和CS的分类对病人做出诊断分型。同时需要与出血性疾病相鉴别。,15,2：CT和MRI扫描对表现有缺血性脑卒中症状的病人首先做CT扫描，最大的帮助是排除脑出血，因只靠症状很难区别病人是脑梗塞还是脑缺血。TIA病人CT扫描多无阳性发现，少数可表现为轻度脑萎缩或基底节区有小的软化灶。RIND病人的CT表现可以正常，也可有小的低密度软化灶。CS病人则有明显的脑低密度梗塞灶，可有脑室扩大。发生脑梗死的初期CT不能发现异常，一般在2448小时后才出现明显的低密度区,16,3：脑血管造影脑血管造影在脑缺血病的诊断上是不可缺少的重要检查，可以发现血管病变的部位、性质、范围及程度。应尽量做全脑血管造影，并包括颈部的动脉和锁骨下动脉，必要时还应检查主动脉弓部。如首次造影距手术时间较长，术前还需重做造影检查。4：其他检查方法多普勒超声检查、脑电图、脑同位素扫描、视网膜中心动脉压测定,17,DSA,术前12h排空大小便,术前6h禁食、水,术后6h加压包扎止血,术后12h患侧肢体制动,术后24h卧床休息,术后24h弹力绷带包扎,18,术前评估,（1）健康史相关因素：病人的年龄、性格和工作。本次发病的特点和经过。有无高血压，颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤、动脉粥样硬化、创伤等病史。（2）身体状况1）局部和全身：评估病人的生命体征、意识状态、瞳孔、肌力及肌张力、感觉功能、深浅反射及病理反射等。注意病人有无进行性颅内压增高及脑疝症状；有无神经功能障碍，是否影响病人自理能力，有无发生意外伤害的危险；是否有电解质及酸碱平衡失调；营养状况及重要脏器功能。2）辅助检查：了解脑血管造影、CT、MRI等检查结果,19,角膜反射、上腹壁反射、中腹壁反射、下腹壁反射提睾反射、跎反射、肛门反射,肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射踝反射,浅反射,深反射,Babinski征、oppenheim征、Gordon征等,颈强直、kernig征、brudzinski征,脑膜刺激征,病理反射,20,（3）心理及社会支持状况：脑血管病变发病较急骤，病人及家属常因无心理准备而出现焦虑、恐惧不安等情绪。评估病人及家属心理状况，病人及家属对疾病及手术治疗方法、目的及结果有无充分了解，对手术的心理反应或对急诊手术有无思想准备，有何要求或顾虑。,21,术后评估评估手术方式、麻醉方式及术中情况。了解引流管放置的位置、目的及引流情况，观察有无并发症的迹象。护理诊断,22,护理措施,1：加强生活护理，防止意外发生（1）吞咽困难者，应防止进食时误入气管导致肺部感染或不慎咬伤舌头。（2）肢体无力或偏瘫者需要加强生活照料，肢体瘫痪者应防止坠床或跌伤、碰伤。（3）面瘫病人进食时食物易残留于麻痹侧口颊部，需要特别注意该侧颊部黏膜的清洁。（4）语言、视力、听力障碍的病人，应及时了解病人需要，并予满足。（5）及早进行肢体功能锻炼。,23,24,25,26,27,2：有效缓解或解除头痛术后病人诉头痛，应了解和分析头痛的原因、性质和程度，然后对症处理和护理。（1）切口疼痛多发生于术后24小时内，给予一般止痛剂可缓解。（2）颅内压增高所引起的头痛，多发生在术后24日脑水肿高峰期，常为搏动性头痛，严重时伴有呕吐，需要依赖脱水、激素治疗降低颅内压，头痛始能缓解；使用脱水剂和激素应注意在24小时内合理分配。,28,（3）若系术后血性脑脊液刺激脑膜引起头痛，需于手术后早起进行腰椎穿刺引流脑脊液，不仅可以减轻脑膜刺激症，还可以降低颅内压，至脑脊液逐渐转清，头痛自行消失。应注意脑手术后不论何种原因引起的头痛均不可轻易使用吗啡和哌替啶，因为此类药物有抑制呼吸的作用，不仅影响气体交换，还有使瞳孔缩小的反应，影响临床观察。,29,3.及时发现和处理并发症（1）脑脊液漏：注意观察切口敷料及引流情况。一旦发现有脑脊液漏，应及时通知医师妥为处理。病人取半卧位、抬高头部以减少漏液；为防止颅内感染，使用无菌绷带包扎头部，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无浸湿，并在敷料上标记浸润范围（），估计渗出程度。（2）颅内压增高、脑疝：脑手术后均有脑水肿反应，故应适当控制输液量，成人每日以15002000为宜，其中含盐量500ml。此外，由于脑水肿期需使用强力脱水剂，尿量增加，因此，要注意维持水、电解质的平衡。观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状况等。注意有无颅内压增高症状,骨创压力是否高保持大便通畅，避免引起颅内压增高的活动。,30,（3）出血：颅内出血是脑手术后最危险的并发症，多发生在术后2448小。病人往往有意识改变，表现为意识清楚后又逐渐嗜睡、反应迟钝甚至昏迷大脑半球手术后出血常有幕上血肿表现，或出现颞叶沟回疝征象;颅后窝手术后出血具有幕下血肿特点，常有呼吸抑制甚至枕骨大孔疝表现；脑室内手术后出血可有高热、抽搐、昏迷及生命体征紊乱。,31,术后出血的主要原因是术中止血不彻底或电凝止血痂脱落；病人呼吸不畅、二氧化碳蓄积、躁动不安、用力挣扎等引起颅内压骤然增高也可造成再次出血。故术后应严密观察（如spo2），避免增高颅内压的因素；一旦发现病人有颅内出血征象，应及时报告医师，并作好再次手术止血的准备。,32,（4）感染：脑手术后常见的感染有切口感染、脑膜脑炎及肺部感染。1）切口感染：与术前营养不良、免疫防御能力下降、大量使用激素者和皮肤准备不合要求等有关。多发生于术后35天，表现为病人切口疼痛缓解后再次疼痛，局部有明显的红肿、牙痛及皮下积液，头皮所属之淋巴结肿大压痛。严重的切口感染可波及骨膜，甚至发生颅骨骨髓炎。2）脑膜脑炎：常继发于开放性颅脑损伤后或因切口感染伴脑脊液外漏而导致颅内感染。表现为术后34日外科热消退之后再次出现高热，或术后体温持续升高，伴头痛、呕吐、意识障碍，甚至出现谵妄和抽搐，脑膜刺激征阳性。腰椎穿刺见脑脊液浑浊、脓性，白细胞数增加。,33,3）肺部感染：多发生于术后一周左右、全身情况差的病人，若未能及时控制，可因高热、误吸及呼吸功能障碍导致或加重脑水肿，甚至发生脑疝。预防脑手术后感染的主要方法有：常规使用抗菌药，严格无菌操作，防止返流误吸，加强营养及基础护理。,34,（5）中枢性高热：下丘脑、脑干及上颈髓病变和损害可使体温中枢调节功能紊乱，临床以高热多见，偶有体温过低者。中枢性高热多出现于术后1248小时，体温达40以上，常同事伴有意识障碍、瞳孔缩小、脉搏快速、呼吸急促等自主神经功能紊乱症状，一般物理降