破伤风抗毒素脱敏注射同意书.doc

黄骅市中医医院破伤风抗毒素注射知情同意书姓名： 性别： 年龄： 诊断： 日期：尊敬的患者： 感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。 经我院诊断，您患有 ，为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，我院在注射前进行了皮试，您的皮试结果为阳性，因此，需要对您进行脱敏注射。脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法。在脱敏注射中及注射后30分钟内，请务必不要离开注射室，我院会严格按照有关操作规程进行注射和护理，但由于药物的特性和患者的体质不同，仍有发生过敏反应的可能，如气促、发绀、荨麻疹或过敏性休克等，甚至死亡。如果我院违反操作规程，造成您损害、损失，我院将承担责任；如果我院严格按照有关操作规程进行处理和抢救，仍发生上述不良反应而造成您损害、损失，我院将不承担责任。 患者或代理人意见： 1对上述告知的内容是否理解： 2是否同意进行破伤风抗毒素脱敏注射： 患者签名： 家属签名： 与患者关系： 医生签名： 日期： 年 月 日 告知使用目的尊敬的患者： 感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。 您的伤情非常容易造成破伤风的发生，从而危害您的健康，严重者可危及生命安全。为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，如为阳性反应需对您进行脱敏注射。脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法，在脱敏注射中，我院严格按照有关操作规程进行注射和注射后护理。可能发生的意外作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性，药物的特性和患者的个体差异性，在操作过程中或操作后，有可能出现以下的过敏反应，我院将严格按照有关操作规程进行处理和抢救，但仍发生上述不良反应而造成您机体损害、损失，我院将不承担责任。 不良反应： 1.过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷 或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。 2 血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、 瘙痒及水肿。一般系在注射后714天发病，称为延缓型。亦有在注射后24天发病，称为加速型。对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。注意事项注射前必须先做过敏试验并详细询问既往过敏史。凡本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、 湿疹或血管神经性水肿等病史，或对某种物质过敏，或本人过去曾注射马血过去曾注射马血清制剂者，均须特别提防过敏反应的发生。 过敏试验：a用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液），在前掌侧皮内注射0.05ml，观察30分钟。b注射部位无明显反应者，即为阴性，可在严密观察下直接注射抗毒素。c如注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，必须用脱敏法进行注射。d如注射局部反应特别严重或伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，则为强阳性反应，应避免使用抗毒素。e如必须使用时，则应采用脱敏注射，并做好抢救准备，一旦发生过敏休克，立即抢救。 f无过敏史者或过敏反应阴性者，也并非没有发生过敏休克的可能。为慎重起见，可先注射小量于皮下进行试验，观察30分钟，无异常反应，再将全量注射于皮下或肌内。患者本人或亲属及其关系人意 见 我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程和破伤风注射的必要性和可能发生的后果，本人自愿 接受并同意进行该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。患者： ；联系方式： ；年 月 日 患者亲属或关系人： ；与患者关系： ；电话： ； 年 月 日 医生、