体液失调患者的护理PPT课件.ppt

体液失调患者的护理,第一节概述,一、体液组成及分布,体液主要成分是水和电解质含量因年龄、性别、肥胖程度而不同组成占体重细胞内液（男40%、女35%）细胞外液20%组织间液15%、血浆5%、电解质组成细胞外液Na+、Cl-、HCO3-、蛋白质细胞内液K+、Mg2+、HPO3-、蛋白质细胞膜两侧的渗透压相等，290310mmol/L,二、体液平衡及渗透压的调节,（一）水的平衡,正常成人每日出入水量摄入量排出量摄入量（mL）排出量（mL）饮水量1500尿量1500食物700粪便150呼吸道呼出350物质代谢生水300皮肤蒸发350总量25002500,（二）电解质平衡,Na+的代谢健康成人日需量610g血钠正常值：135-150mmol/L。肾脏调节特点（保钠强）“多进多排，少进少排，不进不排”。K+的代谢健康成人日需量34g血钾正常值：3.5-5.5mmol/L肾脏调节特点（保钾弱）“多进多排，少进少排，不进也排。”,（三）体液平衡调节,主要依赖神经-内分泌系统和肾调节,水分细胞外液渗透压下丘脑-垂体-抗利尿激素系统口渴感抗利尿激素饮水肾小管对水的重吸收尿量渴感的作用抗利尿激素的作用,水分细胞外液渗透压下丘脑-垂体-抗利尿激素系统口渴中枢抑制抗利尿激素饮水肾小管对水的重吸收尿量,醛固酮的作用(排钾保钠)细胞外液（尤其循环血量）肾素血管紧张素I血管紧张素肾上腺皮质醛固酮的分泌远曲小管和集合管排钾保钠肾小管对水的重吸收尿量循环血量,抑制,下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统恢复和维持体液的正常渗透压肾素血管紧张素醛固酮系统恢复和维持血容量,酸碱平衡及调节,人体依靠下列三方面来调节体内酸碱平衡：,（一）体液中的缓冲系统,HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3NaOH+H2CO3NaHCO3+H2O,（二）肺的调节作用肺是通过控制呼吸频率和幅度呼出CO2的量来调节血中的挥发性酸（碳酸）浓度（三）肾脏的调节作用（1）H+-Na+交换（2）HCO3-的重吸收（3）分泌NH4+排出（4）排泌有机酸,第二节水、钠平衡失调患者的护理,等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒,等渗性缺水,定义外科最常见，水、钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围，又称急性缺水或混合性缺水。血清钠135-150mmol/L。常见病因1、消化液的急性丧失大量呕吐、肠瘘等2、体液丧失于第三腔隙急性腹膜炎、肠梗阻等3、大面积烧伤等。,临床表现缺水症状、体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降、少尿，但不口渴。缺钠、血容量下降症状：厌食、恶心呕吐、乏力等。处理原则1.治疗原发病2.静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水,低渗性缺水,定义又称继发性缺水。水钠同时丢失，但失水摄钠。血清钠摄水。血清钠150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。,常见病因1.摄入水分不足：吞咽困难、昏迷/意识障碍者2.丧失水分过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤,临床表现缺水症状体征最为常见，分轻,中,重度。轻度缺水量占体重2-4%，主诉口渴中度4-6%，极度口渴，烦躁，乏力、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高等重度6%，狂躁、谵妄、昏迷,处理原则在治疗原发病的同时，给予非电解质液如5葡萄糖溶液或低渗盐水。可经口摄入或给予静脉滴注，在输液过程中动态观察病人反应以及血清钠下降情况，直到正常为止。注意补液速度，切勿过快。,护理,护理评估,1健康史与相关因素一般资料：年龄、体重；生活习惯；既往史。既往史体液失衡的诱因：易引起体液失衡的常见疾病：腹泻、呕吐、肠梗阻等易引起体液失衡的治疗：长期胃肠减压、应用利尿剂等2身体状况局部表现（皮肤粘膜）、生命体征变化、神经症状、出入液量情况等。3实验室检查4心理和社会支持状况5治疗与效果评估,常见护理问题,1体液不足与体液丢失过多或水钠摄入不足有关。2心输出量减少与血容量不足有关。3有受伤的危险与意识障碍和低血压有关。4皮肤完整性受损与水肿和微循环灌注不足有关。5营养失调与营养摄入不足、丢失过多有关。6知识缺乏缺乏药物治疗和疾病预防知识。,护理目标,1患者体液量恢复平衡，无脱水的症状和体征。2维持适当血容量和心排出量。3患者对受伤的认知程度增加，并能采取有效措施，未出现创伤和意外伤。4患者皮肤粘膜保持完整，未发生溃破和压疮。5患者能摄取足够的营养，营养状况得到改善6患者了解有关疾病知识，配合治疗和护理。,护理措施1234,1维持充足的体液量（1）去除病因、减少体液的丢失。（2）实施液体疗法：维持适当的体液量。严格遵循定量、定性和定时的原则定量：包括生理需要量、已丧失量和继续丧失量。生理需要量：成人：给水量2000-2500ml/日给钠量Na6-10g/日给钾量K3-4g/日,生理需水量简易计算方法：,A（kg）mlB（kg）mlC（kg）mlA（第一个kg）B（第二个kg）C（其余体重kg）例：52kg病人，生理需水量为：10100+1050+3220=2140ml,已丧失量：指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。轻度脱水需补充的液体量为体重的24中度为46重度为6以上,继续丧失量（额外丧失量）：A外在性丧失：胃肠道、发热、出汗、气管切开B内在性丧失：腹/胸腔积液、胃肠道内积液等,补液的种类遵循原则“缺什么，补什么”高渗：补水为主低渗：补钠为主等渗：补等渗盐溶液,补液方法先盐后糖先晶后胶先快后慢交替输入尿畅补钾:补钾的注意点：尿量40ml/h,补液原则定量：包括生理需要量、已丧失量、继续丧失量。定性：补液性质取决于失衡类型。等渗平衡盐液、等渗盐水；定时：原则先快后慢，一半前8h输完，另一半在16h均匀输入。但取决于脱水的量、速度和病人心肺等。,（3）疗效观察：,生命体征神经精神状态脱水征象辅助检查出入量方面观察与监测,护理措施,2维持皮肤和黏膜的完整性加强观察预防压疮预防口腔炎,护理措施,3增强活动耐力，减少受伤的危险定时监测血压监测水电解质紊乱加强安全防护措施,护理措施,4摄取足够营养说明食物对疾病恢复的重要性指导进食种类注意补水必要时肠外营养,健康教育,1有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡症状者应及早就诊和治疗。高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时，应及时补充水分且宜饮用含盐饮料。2正确补充，定期监测3加强老、幼、慢性病患体液失衡防治4出院指导,了解：水中毒,定义又称稀释性低血钠，系指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。较少发生。常见原因：肾衰竭，不能有效排出多余水分。因休克、心功能不全等原因引起抗利尿激素分泌过多。大量摄人不含电解质的液体或静脉补充水分过多。,水中毒,临床表现急性水中毒：起病急；因脑细胞肿胀和脑组织水肿可造成颅内压增高，引起神经、精神症状，如：头痛、躁动、谵妄、惊厥甚至昏迷，严重者可发生脑疝，并出现相应的症状慢性水中毒：在原发病的基础上逐渐呈现体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和涎液增多等现象；一般无凹陷性水肿。处理原则限制或停止水分摄入。严重者输注高渗盐水。,水中毒的护理,护理评估：1健康史：患者年龄，体重变化，近期饮水、饮食、运动情况。2身体状况：生命体征、水肿表现、精神神经症状、辅助检查。3心理社会支持状况4治疗与效果的评估,护理问题1体液过多：水分摄入过多、排出减少2潜在的并发症:脑水肿、肺水肿3知识缺乏：缺乏药物治疗和疾病预防相关知识护理目标1体液恢复正常2无并发症或并发症得到救治3患者了解相关知识，理解水中毒症状体征，陪护治疗及护理,护理措施,1严密观察病情变化：（1）生命体征、体重、出入量、血钠（2）注意脑水肿、肺水肿、脑疝的发生发展（3）注意休息和皮肤护理，防止皮肤破损和压疮2维持适当体液平衡：严格限水3水中毒严重者，补液同时利尿，动态观察病情变化，对症处理。4并发急性肾衰者，采取透析疗法并做好护理。5避免受伤，注意安全。,健康教育,1讲解水的重要性，每日正常饮水量和尿量（1500ml），出现异常及时就诊。2告知水中毒的原因、症状、体征，解释治疗方案，鼓励配合。水中毒时严格限制摄入量，记录出入量。3保证足够营养，进食高蛋白、高热量、含水少的食物。,钾代谢异常,钾代谢异常,K+的主要生理功能：1、维持细胞代谢2、维持c内酸碱平衡、渗透压3、维持神经肌肉组织兴奋性4、维持心肌的生理功能正常血钾浓度：3.55.5mmol/L,低钾血症,血清钾的浓度低于3.5mmol/L病因1.摄入少：禁食补钾不足2.排出多：*呕吐、腹泻、胃肠引流*急性肾衰竭多尿期*长期使用排钾利尿剂3.钾由c外向c内转移（钾在体内的分布异常）：大量输注G、胰岛素，碱中毒,低钾血症临床表现1.肌无力（最早）：四肢无力躯干、呼吸肌腱反射减弱或消失、软瘫2.消化功能障碍：厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠梗阻、便秘3.心脏功能异常：心律失常心电图：T波降低、ST段降低、QT间期延长，U波出现4.代谢性碱中毒：反常性酸性尿,ECG：,ECG：,低钾血症处理原则去除病因，减少或终止钾继续丢失。补钾途径：首选口服（食物、药物）补钾次选静脉补钾,低钾血症的护理,护理评估1健康史：有无导致低血钾的各类诱因。2身体状况：（1）局部：有无神经肌肉兴奋性的降低、肌力的改变。（2）全身：有无消化道功能障碍，心功能异常。（3）辅助检查：血清钾、心电图检查有无异常发现。3心理和社会状况4治疗与效果：去除病因，纠正低血钾。纠正血钾最安全最可靠的方法：尽早恢复患者的正常饮食。,护理问题,1有受伤的危险与软弱无力和意识不清有关。2活动无耐力与钾代谢紊乱和肌无力有关。3知识缺乏缺乏低钾血症相关知识。,护理目标,1提高危险认知度，予以预防，未发生意外损伤。2血钾恢复，活动耐力增强。3患者及家属能理解有关低钾血症的预防治疗知识，积极配合治疗和护理。,护理措施,1纠正低血钾（1）去除病因：低钾病人予以止吐、止泻等，以减钾的继续丧失；（2）及时补