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文档简介
优化降压治疗策略,关注靶器官损害,2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议,2013年12月17日ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南,新的高血压指南/建议相继发布,2013年12月18日JNC8美国高血压指南,2013年6月15日ESH/ESC动脉高血压管理指南,2014年1月加拿大高血压教育计划CHEP建议,不同指南对血压目标值的推荐并不一致,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.,这是目前值得关注和深入研究的重要动向,高血压是多种心脑血管疾病重要病因,但人们对高血压的认识,正如看到海面中一座漂浮的冰山,高血压,海明威在午后之死中说:“冰山运动之雄伟壮观,是因为他只有八分之一在水面上。”,血压目标数值是指导高血压治疗的唯一指标吗?,深化达标内涵,关注二维血压管理,新的达标,既往的达标,ManciaG,etal.Hypertens2007;50:299,IVEST:血压长期持续达标更多获益AccordingtothepercentageofvisitswithBP140/90mmHg,心血管病发病率/死亡率,心梗(致死性+非致死性),卒中(致死性+非致死性),血压控制达标的比率(%),25%25%50%75%50%50%才能充分获益,ManciaG.ESH2009,达标率在人群防治发挥重要作用,对于群体而言,高血压的治疗简单而明确!,25%25%50%75%50%75%,25%25%50%75%50%75%,1992年CMCS研究,2009年CONSIDER研究,危险因素包括:吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动,中国心血管病报告;CONSIDER;CMCS门诊高血压患者合并临床疾病及降压药物治疗的现状王薇,赵冬,刘军中华高血压杂志2013;21(9),%,%,94.2%合并1个危险因素,我国高血压患者多伴有多重危险因素,KannelWB.AJH2000;13:3S10S,10年发生心血管事件风险(%),0,6,12,18,24,30,36,42,早在Framingham研究就已发现:高血压患者合并危险因素越多,CV风险越高,4,6,10,14,21,40,有合并症的患者达标率更低,中国门诊高血压患者治疗现状登记研究胡大一等中华心血管病杂志2010,3:230-238,FEVER研究高危患者降压治疗获益小于危险程度低的患者,0.4,0.6,0.8,1.0,1.5,2.0,有利于积极治疗,有利于消极治疗,EurHeartJ2011,2011-06;32(12):1500-8.,降压治疗更大程度获益,应该关注或重视怎样的干预策略?,变,高血压是心血管综合征,高血压是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”。心脏、血管生理功能及重塑,肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现,可能发生在血压升高之前,2009年美国高血压学会(ASH)高血压写作组(HWG),2010年中国高血压防治指南,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”,常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患,需要综合干预。,NilssonPM,etal.Hypertension2009;54:3-10.,高血压与心血管病变进程,BP,BP,BP,BP,代谢综合征血脂异常高血压,LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病,MI卒中CHFESRD,心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病,危险因素,高血压,靶器官损害,临床疾病,心血管事件死亡,Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113,在高血压导致的疾病进程中越早干预,越多获益,高血压疾病进程,高血压治疗重点的转移,依从性高,依从性低,依从性中,2005版指南,2010版指南,1.中国高血压防治指南2005.高血压杂志.2005,134(增刊):2-412.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616,中国指南加强对靶器官损害的关注,2013ESH/ESC指南新增内容更加关注靶器官损害指导的治疗,2013ESH/ESC指南更新要点,整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风危险的意义,JournalofHypertension2013,31:12811357,指南强调进行危险分层时仍然需要尽可能筛查靶器官损害,靶器官损害指标的预测价值、可行性、可重复性和性价比,指南同时建议持续寻找靶器官损害,对于无症状性靶器官损害标志物,治疗导致变化的灵敏度检测,改变需要的时间以及改变的预后价值,高血压靶器官损害,发生机制,高血压的本质是血管平滑肌细胞和成纤维细胞的增生和肥大。其结果造成血管壁增厚和弹力降低,使血液循环发生障碍,引起血管和器官的缺血和缺氧,从而导致动脉病变和靶器官的损害。,常见高血压靶器官损害,大小动脉,脑,肾脏,心脏,左室心肌肥厚(LVH)(LeftVentricularHypertrophy),发生率:约20-40%为独立危险因素,其危害:收缩功能减退心肌顺应性降低,导致舒张功能不全冠脉储备下降室性心律失常增加,正常左心室肥大,高血压相关心脏损害,约2-10%慢性高血压病人有LVH心电证据,30%符合UCG诊断标准。LVH引起或加剧高血压心脏并发症,充血心衰,室性心律失常,心肌梗塞和猝死。LVH已被确定为高血压并发症和死亡率上升的指征,不论血压水平高低,若LVH存在,危险增加数倍。,Massre,BM,1999,LVH:合并左室肥厚的高血压患者脑血管事件风险高于普通高血压患者,AdaptedfromVerdecchiaPetalCirculation2001;104:20392044.,0,2,4,6,8,10,12,1,2,3,0,0,5,10,15,20,25,30,35,累积增加脑血管事件的发病率(%),心电图检测,超声心动检测,随访时间(年),0,2,4,6,8,10,12,0,5,10,15,20,25,30,35,LVH+,LVH,LVH+,LVH,LVH,LVH+,LVH,LVH+,0.73,2.04,0.57,1.50,脑血管事件发生率(每100例患者/年),随访时间(年),p=0.0001,p=0.0001,1,2,3,0,逆转左室心肌肥厚的益处,减少心血管并发症,降低心血管死亡率改善左室充盈程度,改善舒张功能改善冠脉储备,增加心肌灌注减少室性心律失常发生率,20.0%,7.0%,p0.001,LIFE研究:LVH无显著改善患者的心血管复合终点事件危险显著高于LVH改善的患者,心血管复合终点4年发病率,*平衡了患者药物治疗,Framingham危险评分和治疗后血压变化,逆转LVH机理及其他,逆转LVH机制不清长期有效降压治疗为逆转首要条件单纯降压不是逆转LVH唯一因素:神经、体液、内分泌激素等对心肌细胞及其间质成分内信息传递基因表达的影响,也是逆转重要因素。,如何逆转心肌肥厚,药物主要通过有效降低血压逆转LVH利尿剂受体阻滞剂钙拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)受体阻滞剂改善生活方式等有某些作用不能逆转LVH的降压药:直接血管扩张剂,高血压病加速冠心病(冠脉损害),高血压为心肌缺血、梗死的主要危险因素Framingham:高血压患者无症状心肌缺血增多高血压发生无症状心肌缺血及猝死较多冠脉事件随DBP升高而升高,经治疗85-90mmHg后减少,2.06,70,7074,7579,8089,9099,100+,每千病人年冠心病死亡率,收缩压与冠心病的关系最为密切MRFIT:收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响,1.03,1.18,0.88,0.85,0.92,1.18,1.26,1.28,1.39,1.69,2.38,2.49,2.52,2.53,2.46,2.55,3.10,8.06,3.81,4.38,3.47,3.74,4.83,120,120139,140159,160+,舒张压(mmHg),收缩压(mmHg),高血压病与心力衰竭,发生率高:为正常血压的6倍死亡率高:充血心衰5年内死亡率50,高血压、心力衰竭治疗特点,治疗原则同其他原因的心衰注意特点:高血压收缩功能衰竭时,血压下降但因SV下降,血管收缩强烈,DBP上升,降压本身可缓解心衰长期减负荷:充血心衰利尿剂、ACEI或ARA最有效,阻滞剂(小量开始,增加耐受量),如需降压亦可选氨氯地平因左室肥厚舒张功能障碍老年人减负荷可能恶化,宜用受体阻滞剂或CCB,高血压性心律失常,最常见的为房颤,高达30,积极控制高血压可预防房颤的发生高血压性心律失常种类:房性心律失常(房早、房速、房扑、房颤)肥厚心肌顺应性下降,左房压升高,左房扩大室性心律失常(室早、室速、室扑、室颤)传导阻滞(室性),高血压心律失常原因,心肌缺血:无症状缺血65%80%心肌肥厚:高血压伴LVH28%心律失常高血压无LVH8%心律失常肌纤维拉长,心肌细胞兴奋性上升,阈电位下降部分心肌纤维化,灶性坏死:电活动不稳定耗氧量增加,易缺血舒张功能下降胶原成分增加心功能不全,高血压性心律失常治疗,将血压降至理想水平:100%vs最小改变,B)复合心血管终点,C)复合肾脏终点,100%vs最小改变,降低50%vs最小改变,最小改变,增加100%vs最小改变,高血压病人的尿微量白蛋白下降与心脑血管事件下降相关,Ibsenetal.Hypertension.2005;45:198-202,KaplanMeierplotforthecompositeendpointbyUACRcategories(fractionsofpatientsexperiencingfromanendpoint).Primarycompositeendpoints(CEP):thefirstoccurrenceofcardiovasculardeath,nonfatalstroke,andnonfatalMI.,AnalysisfromLIFEtrial,血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗:血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时应使用ARB或ACEI治疗血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时可使用ARB或ACEI治疗降低白蛋白尿应作为糖尿病肾病治疗目标之一,AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154,NKF-KDOQI糖尿病肾病指南2007,2011年美国高血压协会糖尿病伴高血压和肾病诊治指南,对于病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者,应该每年检查尿白
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