肝癌中西医治疗PPT课件.ppt

原发性肝癌,中医院肿瘤科,1,.,原发性肝癌病理类型：1.肝细胞肝癌952.肝胆管细胞癌3.混合细胞型,前言,2,流行病学特点,1、世界性分布:高发区（发病率高于20/10万）：东南亚的中国、日本；非洲东南部的乌干达。中发区（520/10万）南欧意大利、希腊低发区（小于5/10万）英国、美国,3,流行病学特点,2、我国的分布特点:癌症死亡原因的第二位，每年11万人，男性8万，女性3万。高发区：东南沿海地区，如江苏、福建、广东和广西,4,流行病学特点,4、年龄性别分布特点:高发区多发于青壮年低发区多见于中老年人高发区男性多于女性低发区男女比例则为12:1,5,病因学特点：,1、肝炎病毒、肝硬化：中国：HBV在肝癌的携带率为87.4我院情况：HCC95,6,病因学特点：,发展中国家乙型肝炎病毒（HBV）发达国家丙型肝炎病毒（HCV）如：日本HCV80HBV20,7,病因学特点：,肝硬化：肝炎肝硬化肝癌84.6的肝癌伴发肝硬化,8,HBV导致肝癌的解释：,1.通过HBV-DNA的插入激活细胞中的癌基因，出现不正常的表达，使细胞转化。2.HBV通过病毒产物如HBxAg激活细胞中的癌基因。3.持续HBV感染所引起炎症、坏死、再生，其本身可能使某些原癌基因激活。,9,病因学特点：,2、黄曲霉毒素（AFT）：最强的动物致癌物之一，与HBV有协同的致癌作用3、饮用水污染：藻类毒素,10,病因学特点：,4、肝癌的家族聚集性遗传因素共同的生活环境,11,肝脏的解剖：,肝脏的分叶：右叶：右前叶，右后叶左叶：左内叶，左外叶尾状叶,12,肝脏的解剖：,肝脏的分段（Couinaud）：右前叶、段右后叶、段左外叶、段左内叶段；尾状叶段,13,14,第一肝门：门静脉、肝动脉和肝胆管三者进入肝实质内第二肝门：肝左、中、右静脉注入下腔静脉处,肝脏的解剖：,15,16,病理组织学分型,肝细胞癌：占95%以上胆管细胞癌：占25混合细胞癌：两种类型混合,17,肝病背景,肝硬化我国肝癌病人合并肝硬化达84.6以上慢性肝炎常见慢性持续性肝炎或慢性活动性肝炎,18,肝癌的转移特点,早期易出现转移以肝内转移多见淋巴转移较少见,19,肝癌的转移途径,肝内转移：易侵犯门静脉远处转移：以肺转移多见淋巴转移：胆管细胞癌直接侵犯：膈肌、胃、结肠等种植：肝癌破裂出血,20,临床表现,亚临床期肝癌（期）亚临床期或早期肝癌是指没有明显肝癌的症状和体征者早期肝癌，小肝癌的概念,21,临床表现,亚临床期肝癌发现的途径人群普查高危人群的普查与随访健康体检等途径发现,22,临床表现,亚临床期肝癌发现的方法：肝癌高危人群每36个月一次的B型超声结合AFP,23,肝癌的高危人群,肝癌高发区的自然人群有肝炎病史或HBsAg()者有肝癌家族史者原发性肝癌切除术后患者,24,临床期肝癌,上腹部不适、疼痛、肿块腹部胀满，食欲减退乏力，消瘦发热黄疸，腹水，其它,25,诊断原则,定性诊断：是不是肝癌定位诊断：肿瘤情况，指导治疗方案的选择无创伤性检查-创伤性检查-随访-手术探查,26,诊断标准,参考2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌临床诊断标准。1、病理诊断：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者。2、临床诊断：(l)AFP400gL，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。(2)AFP400gL，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查证实有肝癌特征性占位性病变或有2种肝癌标志物(AFP、异常凝血酶原、-gt、CA199等)阳性及一种影像学检查发现有肝癌特征性占位性病变者。(3)有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)，并能排除转移性肝癌者。,27,血清学诊断,一、甲胎蛋白AFP与B超结合做为肝癌的普查手段肝癌的定性诊断肝癌疗效的判断肝癌手术后复发的监测手段,28,血清学诊断,二、HBV抗原抗体系统90以上的肝癌伴有肝炎、肝硬化等肝病背景，故肝炎病毒标志物阳性，则提示有肝癌的肝病基础，对协助诊断有一定帮助。,29,血清学诊断,二、HBV抗原抗体系统大三阳小三阳HBsAg抗HBsHBeAg抗Hbe抗HBc,30,血清学诊断,三、其它血清学检查(1)硷性磷酸酶(ALP)(2)一谷氨酰转酶（-GT）及其同功酶(3)5-核甘酸磷酸二脂酶同功酶（-NPDase-）(4)抗胰蛋白酶（AAT）(5)铁蛋白（Ferritin）(6)癌胚抗原（CEA）(7)异常凝血酶原(8)乳酸脱氢酶等等。,31,肝癌的影像学诊断,一、B型超声显象：1.肝内有无占位性病变，与AFP联合普查2.提示占位性病变的性质，鉴别是液性或实质性占位3.有助于了解肝癌与肝内重要血管的关系以利于指导手术的进行,32,超声显象优点：无创伤性检查、价廉、可重复缺点为：存在超声检测的盲区检查结果重复性差准确程度受操作者操作水平影响,33,34,35,肝癌的影像学诊断,二、CT扫描：1.分辨率高2.定性诊断3.准确定位、指导治疗,36,37,38,39,肝癌的影像学诊断,三、磁共振成像（MRI）：正逐步广泛应用，对肝癌诊断还不及CT，可作为CT诊断的辅助和补充手段。,40,41,肝癌的影像学诊断,四、肝动脉造影：诊断率高，1cm属侵入性技术,42,43,肝癌的影像学诊断,五、其它：放射性核素显象ECT、PET、肝穿刺活检、皮下结节活组织检查、腹水找癌细胞、腹腔镜等,44,AFP阴性肝癌的鉴别诊断,1.肝血管瘤2.肝转移瘤3.肝脓肿4.肝包虫病5.肝腺瘤6.肝炎性假瘤7.局灶性结节性增生,45,46,肝血管瘤,47,局灶性增生结节,48,12/12/2019,肝功能CHILD-PUGH分级,ChildA=5-6,ChildB=7-9,ChildC=10-15,49,12/12/2019,临床分期,巴塞罗那临床分期（BarcelonaClinicLiverCancer(BCLC)StagingSystem）,50,HCC治疗的发展史,19世纪末,1950s,1960s,肝切除术,肝叶切除,肝移植,197080s,介入治疗,术后辅助化疗,2000s,分子靶向治疗,SHARPOriental,1994年首项术后TACERCT发表,1990s,2001发表首项术后化疗Meta分析,免疫治疗,90年代初兴起IFN等治疗病毒肝炎性HCC,1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术,1954年，Couinaud提出较为完备的肝脏八段法功能解剖,1963年ThomasStarzl等人完成了首例人肝移植,放疗1965年，Ingold等首次报道了40例肝癌患者的放疗效果,小肝癌切除,化疗多项化疗RCT未显示生存获益,51,12/12/2019,根治手术姑息手术肝移植,消融治疗（射频、微波、无水乙醇）肝动脉介入治疗（TACE等）精确放疗（适形，或立体定向）,分子靶向治疗化疗中医药支持对症治疗,治疗手段,手术治疗,局部治疗,系统治疗,52,BCLC分期系统及治疗策略（2010）,53,12/12/2019,中国肝癌诊疗规范多学科综合治疗模式建议,54,肝癌的治疗原则,1.早期有效治疗2.综合治疗3.反复治疗,55,治疗手段1.手术治疗2.血管介入治疗3.局部治疗4.靶向治疗,56,1.手术治疗（1）肝切除术（2）肝移植术（3）姑息性外科,57,12/12/2019,手术治疗,适应症（1）患者的基本条件：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害(Child-PughA级)，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤,58,12/12/2019,（2）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织30%多发性肿瘤，结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内,59,12/12/2019,（3）腹腔镜肝切除术：孤立性癌灶，5cm，位于2-6肝段,60,12/12/2019,（4）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；肝中央区(中叶或、段)肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；周围脏器受侵犯者一并切除。,61,12/12/2019,病灶数量/大小及肝功能是各国指南推荐手术治疗时共同考虑的因素,62,63,64,65,66,67,68,69,肝切除术后主要并发症,肝功能衰竭术后出血膈下感染胆汁瘘上消化道出血,70,肝移植术,肝癌不是理想的适应症术后复发率高小肝癌国外良性疾病五年生存率6070我国肝移植水平有待提高,71,非切除性手术治疗,肝动脉结扎术中肝动脉插管药物灌注术中门静脉插管化疗肝肿瘤局部治疗（微波固化、冷冻、射频、高功率激光气化治疗等）无水酒精瘤内注射,72,介入治疗,1.血管性介入2.非血管性介入（局部治疗）,73,血管性介入治疗,1.肝动脉栓塞化疗（TACE）2.肝动脉灌注化疗3.门静脉化疗4.肝动脉暂时性阻断,74,血管性介入治疗,原理：正常肝脏的血供2025来自肝动脉，7580来自门静脉；但肝癌的血液绝大部分由靠肝动脉供给，仅边缘的血液来自门静脉缺血性治疗,75,经皮肝动脉插管栓塞化疗,狭义的“介入治疗”、TACE，是目前应用最广泛的肝癌治疗方法。多用于中晚期，不能手术切除的原发性肝癌。,76,12/12/2019,TACE治疗,适应症（1）TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍（2）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目（3）小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿（5）肝癌切除术后，预防复发,77,12/12/2019,失去手术机会的原发或继发性肝癌的中晚期患者可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者,国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌比较有效,TACE适用人群,78,12/12/2019,*数据来源于20082009年的中国肝癌特征和治疗分析调研,TACE91.44%,N=2058,应用比例（%）,介入治疗是目前我国HCC不能手术切除的中晚期患者最重要的治疗手段TACE是最主要的介入治疗方式,79,80,81,82,83,84,85,86,87,栓塞剂：碘化油（Lipiodol）、明胶海绵、药物微球、不锈钢圈等化疗药物：阿霉素类、碳铂类、氟脲嘧啶、丝裂霉素等生物制剂：IL-2、TNF、,经皮肝动脉栓塞化疗（TACE）,88,最常用是碘化油（Lipiodol）与化疗药配成混悬液，利用Lipiodol对肿瘤的亲和作用，作为化疗药物的载体，将化疗药物导入癌组织内，发挥持久的栓塞化疗作用。,89,术后并发症,消化道出血发热腹痛胆囊炎、胃溃疡肝功能衰竭呕吐异位栓塞,90,TACE的局限性,肿瘤不能完全坏死的原因1.侧支循环的形成2.肿瘤多血管供血3.化疗药物的疗效4.血管变异,91,92,93,2、局部治疗非血管性介入,方法：瘤内药物注射术、射频、微波、冷冻(氩氦刀)、激光、高聚焦超声、放疗影像学介导：B超、DSA、CT、MRI药物：无水酒精、1550冰醋酸、高温水,94,瘤内无水酒精注射术无水酒精碘油3：1,95,96,97,98,RadioFrenqucyAblation经皮射频治疗小肝癌,99,12/12/2019,射频消融（RFA）,适应症RFA对3-5cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势,100,12/12/2019,RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题,（1）大的肿瘤不易整体灭活；（2）邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤安全范围不足，易发生并发症；（3）侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（即“热沉效应”），造成肿瘤易残留复发,101,12/12/2019,RFA局限性,对于5cm肿瘤，RFA治疗难以获得根治性疗效；易遗漏小卫星灶，而造成复发率高；RFA难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外，也不适用于位于影像盲区的肝癌,102,103,104,105,106,107,108,109,射频与手术切除治疗小肝癌（小于3cm）的比较,110,化学治疗,全身化疗肝动脉插管化疗门静脉化疗腹腔化疗,111,12/12/2019,这是一项大型、开放、随机对照、多中心的期临床试验包括中国大陆、台湾，韩国和泰国等38家中心参与,化疗新进展EACH研究,试验设计：,112,12/12/2019,FOLFOX4:mPFS2.97个月,DOX:mPFS1.80个月,FOLFOX4:mOS6.47个月,DOX:mOS4.90个月,EACH研究ITT分析结果（305事件）,结论：FOLFOX4方案可明显提高晚期HCC患者的RR、DCR、mPFS、mOS，亚组分析显示中国晚期HCC患者获益更明显,113,放射治疗,近年发展很快，出现了调强，适形，CT立体定位等新方法，但难以解决肝脏受呼吸的影响上下移动，以及肝癌细胞敏感性等问题。,114,生物治疗,干扰素（IFN）白细胞介素（IL-2）肿瘤坏死因子（TNF）LAK和TIL细胞P53基因治疗，肿瘤疫苗,115,12/12/2019,分子靶向药物,各类分子靶向药物作用于HCC不同发病信号通路，从而达到抗肿瘤作用,116,12/12/2019,HCC进入分子靶向治疗时代,1950s,1960s,1970,1980,1990,2007,肝叶切除首次用于HCC的治疗,19世纪晚期,尝试不规则肝切除治疗HCC,Starzi进行了首例肝移植,AFP应用于临床筛查，早期发现HCC成为可能,TACE及PEI等减瘤方法开始应用于临床,确立预防HCC术后复发及转移的分子研究方向,分子靶向治疗药物索拉非尼被FDA批准用于治疗晚期HCC,局部治疗,全身治疗,117,12/12/2019,索拉非尼：双重抑制、多靶点作用,索拉非尼通过双重、多靶点抑制发挥作用:通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板源性生长因子受体(PDGFR)阻断肿瘤血管生成通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖,118,12/12/2019,SHARP研究结果,LlovetetalNEJM2008;359:378-390,与安慰剂相比，索拉非尼显著延长晚期HCC患者的OS和TTP，且耐受性良好。OS延长44%；TTP延长73%,*有统计学意义的OBrien-Fleming检验水准界值为p=0.0077；CI=可信区间,TTP,OS,119,12/12/2019,国内晚期肝细胞癌患者长期使用索拉非尼的疗效分析,本统计分析纳入自2008年7月12日起，至2011年1月1日止，接受索拉非尼治疗并符合PAP项目要求，且资料齐全的2973例中晚期肝癌病例具有明确病理分型为肝细胞癌患者1817例,120,12/12/2019,索拉非尼对国内晚期HCC的病情控制效果分析,经4周或8周确认的CR77例，PR642例，SD2180例总体有效率（CR+PR）为24.18%临床获益率（CR+PR+SD）97.51%中位TTP为8.07月中位索拉非尼治疗时间9.1月索拉非尼长期应用的耐受性好,TTP,121,护肝、支持与对症治疗,122,预后,原发性肝癌若不经治疗，症状出现至死亡时间平均为4.3个月。常见的死因是全身衰竭、上消化道出血、肝昏迷和肝破裂。,123,各种治疗的效果（一）,肝癌1年3年5年肝叶切除81.967.137.3TACE65.228.016.2局部化疗33.38.10放疗TACE70（32）35（4）12（2）（单纯放疗）,124,各种治疗的效果（二）,小肝癌1年3年5年肝段切除90.270.357.3肝移植(34)886848TACE71.634.323.1PEI866544,125,肝癌治疗的发展趋势1.综合治疗2.不但重视生存率，还要注重生存质量，机体功能的保护。,126,肝癌的中医治疗,127,肝癌是西医学的病名，中医学没有这个名称，中医学是综合临床症状而确定病名的。那么中医学中是怎么对肝癌定义的呢下面就带大家了解下：但肝癌症状很多，如肝痛、腹胀。乏力、纳差、发热、腹泻、消瘦等，皆无特异性，只是发展迅速，而且不易为一般治疗所缓解。然而肝癌体征中的肝区肿块具有特异性，与中医经典著作内经中的“积”病相似，因此它应属于中医“积”病的范畴。,病名,128,病名,肝癌属中医“肝积”、“癥积”、“臌胀”、“肝壅”、“癖黄”、“黄疸”等范畴。难经曰：“肝之积，名曰肥气，在胁下如覆杯，有头足，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为。”诸病源候论中记载：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛，邪走心下，足肿寒，胁痛引少腹身无膏泽，喜转筋，爪甲枯黑。”这些论述和原发性肝癌的临床症状是比较符合的。,129,积病是指腹腔内的肿块而言。因肿块生长在腹腔内的不同部位而被分属于五脏，并加以命名。分属于五脏的含义是指某处的肿块的发病机理与某脏关系密切，而不是指现代医学解剖部位的五脏而言.对此概念切不要产生错觉。如心、肺的部位是在胸腔，而言心之积伏梁在心下;又如肺之积息贡在右胁下;肝之积肥气在左肋下;脾之积痞气在胃院;肾之积贲豚在少腹，都是根据中医理论而定。,130,中医古籍记载有很多不同称谓，归纳起来无非有两类，一是以病机命名，肝积、肥气、脾积、心积、伏梁、积聚、癥瘕、虚劳等;二是以症状命名，痞气、黄疸、癖黄、血黄、黑疸、鼓胀、肝水、胁痛、肝胀等。而鉴于病名的错综复杂，医学原理概言“积聚者乃癥瘕、肠蕈、伏梁、肥气、痞气、息贲、奔豚等症之总名也。”故总的来说，肝癌中医病名当归属于“积聚”范畴。,131,早在内经中就对肝癌临床见症，如腹胀、黄疸、胁痛、食欲不振等有详尽的记载。素问腹中论谓:“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病?岐伯对曰:名为鼓胀”。灵枢论疾诊尺载:“面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤”。灵枢五邪载:“邪在肝则两胁中痛。”此外，这段时期对于肝癌兼症如消化道出血、癌性发热以及晚期肝癌肺转移症状也有一定的认识，如灵枢邪气脏腑病形曰:“伏梁，在心下，上下行，是唾血”，难经五十六难曰:“如覆杯，有头足，久不愈，令人发咳逆，疹疟，连岁不已”。隋唐宋时期对本病的症状、体征如作了更为详细的探究，并指出肝癌临床进展迅速、晚期恶病质、预后较差的疾病特点。诸病源候论曰:“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛，邪走心下，足胫寒，胁痛引小腹身无膏泽，喜转筋，爪甲枯黑，春瘦秋剧，其色青。”外台秘要载:“腹中有物坚如石，痛如刺，昼夜啼哭，不疗之百日死”。圣济总录云:“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者按之其状如杯盘牢结，久不己，令人身瘦而腹大，至死不消”。,132,肝的生理功能1肝主疏泄：肝主疏泄，是指肝具有疏通、舒畅、条达以保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。肝主疏泄是保证机体多种生理功能正常发挥的重要条件。疏，即疏通，疏导。泄，即升发，发泄。疏泄，升发发泄，疏通。“疏泄”一词，始见于素问五常政大论：“土疏泄，苍气达”，与土得木而达同义：元朱丹溪首次明确地提出“司疏泄者，肝也”（格致余论阳有余阴不足论）的观点。肝主疏泄在人体生理活动中的主要作用是：（1）调畅气机：肝主疏泄的生理功能，总的是关系到人体全身的气机调畅。气机，即气的升降出入运动。升降出入是气化作用的基本形式。人体是一个不断地发生着升降出入的气化作用的机体。气化作用的升降出人过程是通过脏腑的功能活动而实现的。人体脏腑经络、气血津液、营卫阴阳，无不赖气机升降出入而相互联系，维持其正常的生理功能：肝的疏泄功能，对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调，起着重要的疏通调节作用。“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”（读医随笔卷四）。因此，肝的疏泄功能正常，则气机调畅、气血和调、经络通利，脏腑组织的活动也就正常协调。,133,（2）调节精神情志：情志，即情感、情绪，是指人类精神活动中以反映情感变化为主的一类心理过程。中医学的情志属狭义之神的范畴，包括喜、怒、忧、思、悲、恐：惊，亦称之为七情。肝通过其疏泄功能对气机的调畅作用，可调节人的精神情志活动。人的精神情志活动，除由心神所主宰外还与肝的疏泄功能密切相关，故向有“肝主谋虑”（素问灵兰秘典论）之说。谋虑就是谋思虑，深谋熟虑。肝主谋虑就是肝辅佐心神参与调节思维、情绪等神经精神活动的作用。在正常生理情况下，肝的疏泄功能正常，肝气升发，既不亢奋，也不抑郁，舒畅条达，则人就能较好地协调自身的精神情志活动，表现为精神愉快，心情舒畅，理智清朗，思维灵敏，气和志达，血气和平。若肝失疏泄，则易于引起人的精神情志活动异常。疏泄不及，则表现为抑郁寡欢、多愁善虑等。疏泄太过，则表现为烦躁易怒、头胀头痛、面红目赤等。故曰：“七情之病，必由肝起”（柳州医话）。“神者气之子，气者神之母，形者神之室。气清则神畅，气浊则神昏，气乱则神去”（宋高以孙纬略卷十）。肝主疏泄失常与情志失常，往往互为因果。肝失疏泄而情志异常，称之为因郁致病。因情志异常而致肝失疏泄，称之为因病致郁。,134,（3）促进消化吸收：脾胃是人体主要的消化器官。胃主受纳，脾主运化。肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要条件。肝对脾胃消化吸收功能的促进作用，是通过协调脾胃的气机升降，和分泌、排泄胆汁而实现的。协调脾胃的气机升降：胃气主降，受纳腐熟水谷以输送于脾；脾气主升，运化水谷精微以灌溉四旁。脾升胃降构成了脾胃的消化运动。肝的疏泄功能正常，是保持脾胃升降枢纽能够协调不紊的重要条件。肝属木，脾胃属土，土得木而达。“木之性主乎疏泄。食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免”（血证论脏腑病机论）。可见，饮食的消化吸收与肝的疏泄功能有密切关系，故肝的疏泄功能，既可以助脾之运化，使清阳之气升发，水谷精微上归于肺，又能助胃之受纳腐熟，促进浊阴之气下降，使食糜下达于小肠。若肝失疏泄，犯脾克胃，必致脾胃升降失常，临床上除具肝气郁结的症状外，既可出现胃气不降的暖气脘痞、呕恶纳减等肝胃不和症状，又可现脾气不升的腹胀、便溏等肝脾不调的症状。故曰：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻，又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀”（知医必辨，论肝气）。分泌排泄胆汁：胆附于肝，内藏胆汁，胆汁具有促进消化的作用。胆汁是肝之余气积聚而成。诚如戴起宗所说：“胆之精气，则因肝之余气溢人于胆，故（胆）藏在短叶间，相并而居，内藏精汁三合，其汁清净”（脉诀刊误卷上）。可见，胆汁来源于肝，贮藏于胆，胆汁排泄到肠腔内，以助食物的消化吸收。故曰：“凡人食后，小肠饱满，肠头上逼胆囊，胆汁渍人肠内，利传渣滓”（医原）。肝的疏泄功能正常，则胆汁能正常地分泌和排泄，有助于脾胃的消化吸收功能。如果肝气郁结，影响胆汁的分泌和排泄，可导致脾胃的消化吸收障碍，出现胁痛、口苦、纳食不化，甚至黄疸等。总之，脾为阴中之至阴，非阴中之阳不升，土有敦厚之性，非曲直之木不达。肝气升发，疏达中土，以助脾之升清运化，胃之受纳腐熟。,135,（4）维持气血运行：肝的疏泄能直接影响气机调畅。只有气机调畅，才能充分发挥心主血脉、肺助心行血、脾统摄血液的作用，从而保证气血的正常运行。所以肝气舒畅条达，血液才得以随之运行，藏泄适度。“血随气行，周流不停”（风劳臌膈四大证治）。血之源头在于气，气行则血行，气滞则血瘀。若肝失疏泄，气机不调，必然影响气血的运行。如气机阻滞，则气滞而血瘀，则可见胸胁刺痛，甚至瘕积、肿块、痛经、闭经等。若气机逆乱，又可致血液不循常道而出血。所谓“血为气之配，气热则热，气寒则寒，气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞”（格致余论经水或紫或黑论）。,136,（5）调节水液代谢：水液代谢的调节主要是由肺、脾、肾等脏腑共同完成的，但与肝也有密切关系。因肝主疏泄，能调畅三焦的气机，促进上中下三焦肺、脾、肾三脏调节水液代谢的机能，即通过促进脾之运化水湿、肺之布散水津、肾之蒸化水液，以调节水液代谢。三焦为水液代谢的通道。“上焦不治，则水犯高源；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利”（类经，脏象类）。三焦这种司决渎的功能，实际上就是肺、脾、肾等调节水液功能的综合。肝的疏泄正常，气机调畅，则三焦气治，水道通利，气顺则一身之津液亦随之而顺，故曰：“气行水亦行”（血证论阴阳水火气血论）。若肝失疏泄，三焦气机阻滞，气滞则水停，从而导致痰、饮、水肿，或水臌等。故曰：“水者气之子，气者水之母。气行则水行，气滞则水滞”（医经溯洄集小便原委论）。由此可见，肝脏是通过其疏利调达三焦脏腑气机的作用，来调节体内的水液代谢活动的，这就是理气以治水的理论依据。但须指出，理气法不是治疗水肿的主要治法，而是协助行水的重要一环。,137,（6）调节性与生殖调理冲任：妇女经、带、胎、产等特殊的生理活动，关系到许多脏腑的功能，其中肝脏的作用甚为重要，向有“女子以肝为先天”之说。妇女一生以血为重，由于行经耗血，妊娠血聚养胎、分娩出血等，无不涉及于血，以致女子有余于气而不足于血。冲为血海，任主胞胎，冲任二脉与女性生理机能休戚相关。肝为血海，冲任二脉与足厥阴肝经相通，而隶属于肝。肝主疏泄可调节冲任二脉的生理活动。肝的疏泄功能正常，足厥阴经之气调畅，冲任二脉得其所助，则任脉通利，太冲脉盛，月经应时而下，带下分泌正常，妊娠孕育，分娩顺利。若肝失疏泄而致冲任失调，气血不和，从而形成月经、带下、胎产之疾，以及性功能异常和不孕等。调节精室：精室为男子藏精之处。男子随肾气充盛而天癸至（促进性成熟并维持生殖功能的物质），则精气溢泻，具备了生殖能力。男性精室的开合、精液的藏泄，与肝肾的功能有关。“主闭藏者，肾也，司疏泄者，肝也”（格致余论阳有余阴不足论）。肝之疏泄与肾之闭藏协调平衡，则精室开合适度，精液排泄有节，使男子的性与生殖机能正常。若肝之疏泄失常，必致开合疏泄失度。其不及，可见性欲低下、阳痿、精少、不孕等；其太过，则性欲亢奋、阳强、梦遗等。故曰：“肝为阴中之阳，其脉绕阴器，强则好色，虚则妒阴，时憎女子”（类经藏象类）。,138,2肝藏血生血（1）肝主藏血：肝藏血是指肝脏具有贮藏血液、防止出血和调节血量的功能。故有肝主血海之称。贮藏血液：血液来源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝。肝内贮存一定的血液，既可以濡养自身，以制约肝的阳气而维持肝的阴阳平衡、气血和调，又可以防止出血。因此，肝不藏血，不仅可以出现肝血不足，阳气升腾太过，而且还可以导致出血。调节血量：在正常生理情况下，人体各部分的血液量是相对恒定的。但是，人体各部分的血液，常随着不同的生理情况而改变其血量。当机体活动剧烈或情绪激动时，人体各部分的血液需要量也就相应地增加，于是肝脏所贮藏的血液向机体的外周输布，以供机体活动的需要。当人们在安静休息及情绪稳定时，由于全身各部分的活动量减少，机体外周的血液需要量也相应减少，部分血液便归藏于肝。所谓“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。因肝脏具有贮藏血液和调节血量的作用，故肝有“血海”之称。肝藏血功能发生障碍时，可出现两种情况：一是血液亏虚。肝血不足，则分布到全身各处的血液不能满足生理活动的需要，可出现血虚失养的病理变化。如自失血养，则两目干涩昏花，或为夜盲；筋失所养，则筋脉拘急，肢体麻木，屈伸不利，以及妇女月经量少，甚至闭经等。二是血液妄行。肝不藏血可发生出血倾向的病理变化，如吐血、衄血、月经过多、崩漏。,139,（2）肝主生血：肝主生血是指肝参与血液生成的作用。肝不仅藏血，而且还能生血。“肝其充在筋，以生血气”（素问六节脏象论），“气不耗，归精于肾而为精。精不泄，则归精于肝而化清血”（张氏医通诸血门）。可见，肝参与血液的生成。肝主疏泄与肝主生血：肝以血为体，以气为用。“肝主血，肝以血为自养，血足则柔，血虚则强”（温病条辨卷六）。肝生血，血足则肝体自充。刚劲之质得为柔和之体，通其条达畅茂之性，则无升动之害。疏泄与生血，肝气与肝血，相互为用，动静有常。肝血不足则肝气有余，疏泄太过，而为肝气、肝火、肝风之灾。故曰：“肝血不足，则为筋挛、为角弓、为抽搐、为爪枯、为目眩、为头痛、为胁肋痛、为少腹痛、为疝痛诸证”（质疑录）。,140,肝的生理特性,1肝喜条达：条达，舒展、条畅、通达之意。抑郁，遏止阻滞。肝为风木之脏，肝气升发，喜条达而恶抑郁。肝气宜保持柔和舒畅，升发条达的特性，才能维持其正常的生理功能，宛如春天的树木生长那样条达舒畅，充满生机。肝主升发是指肝具升发生长，生机不息之性，有启迪诸脏生长化育之功。肝属木，其气通于春，春木内孕生升之机，以春木升发之性而类肝，故称肝主升发，又称肝主升生之气。条达为木之本性，自然界中凡木之属，其生长之势喜舒展、顺畅、畅达，既不压抑又不阻遏而伸其自然之性。肝属木，木性条达，故条达亦为肝之性。肝喜条达是指肝性喜舒展、条畅、畅达，实即肝之气机性喜舒畅、调畅。在正常生理情况下，肝气升发、柔和、舒畅，既非抑郁，也不亢奋，以冲和条达为顺。所以，唐容川说：“肝属木，木气冲和发达，不致遏郁，则血脉得畅”（血证论脏腑病机论）。若肝气升发不及，郁结不舒，就会出现胸胁满闷、胁肋胀痛、抑郁不乐等症状。如肝气升发太过，则见急躁易怒、头晕目眩、头痛头胀等症状。肝的这种特性与肝主疏泄的生理功能有密切关系。肝气升发条达而无抑遏郁滞，则肝之疏泄功能正常。肝主疏泄的生理功能是肝喜升发条达之性所决定的。故曰：“肝之性，喜升而恶降，喜散而恶敛”（读医随笔平肝者舒肝也非伐肝也），“以木为德，故其体柔和而升，以象应春，以条达为性其性疏泄而不能屈抑”（内经博议）,141,2肝为刚脏：肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，其气易逆易亢，其性刚强，故称。刚，刚强暴急之谓。肝脏具有刚强之性，其气急而动，易亢易逆，故被喻为“将军之官”。肝体阴用阳，为风木之脏，其气主升主动，喜条达而恶抑郁，也忌过亢。肝为刚脏系由肝体阴用阳之性所致。肝体阴柔，其用阳刚，阴阳和调，刚柔相济，则肝的功能正常。故日：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖神水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有”（临证指南医案卷一）。在生理情况下，肝之体阴赖肾之阴精以涵，方能充盈，故肝之自身体阴常不足而其用阳常易亢。刚柔不济，柔弱而刚强，故肝气易亢易逆。肝气、肝阳常有余的病理特性，反映了肝脏本身具有刚强躁急的特性。故沈金鳌说：“肝其体柔而刚，直而升，以应乎春，其用条达而不可郁，其气偏急而激暴易怒，故其为病也，多逆”（杂病源流犀烛）。若忤其性则恣横欺凌，延及他脏，而乘脾、犯胃、冲心、侮肺、及肾，故曰肝为五脏之贼。,142,3肝体阴而用阳：体用是中国古代哲学范畴，指实体及其作用、功能、属性，或本质与现象，或根据与表现的关系。引人中医学领域，旨在说明脏腑的本体及其与生理功能、生理特性的关系。体指脏腑本体，用指脏腑的功能、特性。肝体阴而用阳：所谓“体”，是指肝的本体；所谓“用”，是指肝脏的功能活动。肝为刚脏，以血为体，以气为用，体阴而用阳。肝为藏血之脏，血属阴，故肝体为阴；肝主疏泄，性喜条达，内寄相火，主升主动，故肝用为阳。肝脏“体阴”的意义：一、肝属阴脏的范畴，位居膈下，故属阴；二、肝藏阴血：血属阴。肝脏必须依赖阴血的滋养才能发挥其正常的生理作用，肝为刚脏，非柔润不和。肝脏“用阳”的意义：一、从肝的生理机能来看，肝主疏泄，性喜条达，内寄相火，主动主升，按阴阳属性言之，则属于阳；二、从肝的病理变化来看，易于阳亢，易于动风。肝病常表现为肝阳上亢和肝风内动，引起眩晕、肢麻、抽搐、震颤、角弓反张等症状。气为阳，血为阴，阳主动，阴主静，因而称肝脏“体阴而用阳”。肝体阴用阳，实际上概括了肝的形体结构与生理功能的关系，也揭示了肝脏在生理及病理变化上的主要特征。由于肝脏具有体阴而用阳的特点，所以，在临床上对于肝病的治疗，“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”（类证治裁卷之三）。往往用滋养阴血以益肝或采用凉肝、泻肝等法以抑制肝气肝阳之升动过度。,143,4肝气与春气相应：肝与东方、风、木、春季、青色、酸味等有着一定的内在联系。春季为一年之始，阳气始生，万物以荣，气候温暖多风。天人相应，同气相求，在人体则与肝相应。故肝气在春季最旺盛，反应最强，而在春季也多见肝之病变。证之于临床，春三月为肝木当令之时，肝主疏泄，与人的精神情志活动有关；故精神神经病变多发于春天。又如肝与酸相通应，故补肝多用白芍、五味子等酸味之品。,144,肝癌的中医学病因、病机,“历代中医典籍认为病因不外乎外因和内因两种。外因主要有以下外感六淫疫毒:外感时邪，或寒或热，侵犯机体，致脏腑失和，气血运行失常，变生积块或邪郁日久，化毒成瘀，毒瘀内聚，终成癥积。灵枢曰:“四时八风之客于经络之中，为瘤病者也”。“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”。儒门事亲也提到“积之成也或受风、暑、燥、寒、火、湿之邪”。,145,酒食不节:饥饱失常，或嗜酒过度，或恣食肥甘厚味，或饮食不洁，皆损伤脾胃，脾失健运，不能输布水谷之精微，则水反为湿，谷反为滞，湿滞凝聚成痰，痰阻气机，血行不畅，脉络壅塞，痰浊与气血搏结，久而不消，病成癥积。诸病源候论曰:“人之积聚癥瘕，皆由饮食不节，脏腑虚弱而生，久则成形”。卫生宝鉴曰:“凡人脾胃虚弱或饮食失常或生冷过度，不能克化，致成积聚结块。”,146,情志郁怒:肝为刚脏，主疏泄，性喜条达而恶抑郁。若情志郁怒，情志不得发泄而致肝气郁结，日久气滞血瘀，瘀血结于腹中，日久变生积块。灵枢百病始生言:“内伤于忧怒则气上逆，气上逆则六输不通，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，则积皆成矣。”内因主要是正气亏虚。先天不足，禀赋薄弱或后天失养，正气亏虚，不能抵御外邪侵袭;或它病日久，耗伤正气，致阴阳失调，气血逆乱，脏腑功能紊乱，瘀血留滞不去，而成积聚。灵枢百病始生说:“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”医宗必读云:“积之成也，正气不足而后邪气踞之”。景岳全书谓:“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之。”,147,瘀、痰、毒凝滞互结是肝癌发生重要病理机制,肝体阴而用阳，肝以气为用属阳，以血为本属阴，其病理必然与瘀血有关。汉华佗中藏经积聚癥瘕杂虫论第十八曰:“积聚癥瘕杂虫者，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉，盖因内外相感，真邪相犯，气血熏搏，交合而成也，积者系于脏也。”圣济总录曰:“瘤之为义，留滞而不去也。气血流行，不失其常，则形体和平，无或余赘，及郁结奎塞，则乘虚投隙，瘤所以生”。医林改错言:“肚腹结块者，必有形之血。”另外，肝癌为有形结块聚于胁下，病理与痰湿、癌毒有密切关系。灵枢刺节真邪中就载:“已有所节，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤。”奇效良方曰:“气上逆，则六腑不通，但气不行，凝血蕴里不散，津液凝涩不去而成积矣。”丹溪心法提出肿块与痰的关系时说“凡人身上中下，有块物者，多属痰症”。仁斋直指方明确指出癌毒是其重要病机，谓“癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累垂毒深根藏，穿孔透里”。总之，肝癌的病机可概括为：脏腑亏虚，脾虚湿困，气滞血瘀，加之邪毒入侵，邪凝毒结，日久成积。,148,治疗原则,治疗原则是扶正祛邪。特别注