胃转流术治疗2型糖尿病PPT课件.ppt

胃转流术治疗2型糖尿病,问题、疑惑、担心！,“身边怎么这么多糖尿病？”“通过手术治疗糖尿病，真的可靠吗？”“手术治疗糖尿病要符合什么条件？我合适吗？”“做了手术（2型糖尿病），是否就一劳永逸？”“？”,内容,2型糖尿病概况,手术治疗糖尿病历程,胃转流术适应症、禁忌症,减肥手术方式介绍,围手术期管理要点,日常管理,2型糖尿病是全球性问题占糖尿病的85%90%,发病率全球1.7亿2025年预计3.24亿目前，中国总患病率9.7%，约9240万.患病率、致残率和病死率居慢性非传染性疾病的第3位,2型糖尿病概况高发病率,糖尿病常合并高血脂和高血压，它所带来的心血管疾病、肾功损害、肢端坏死等严重并发症，严重影响了患者的生活质量与预期寿命，给患者、家庭及社会带来了沉重负担。,2型糖尿病概况糖尿病大国,糖尿病性眼病：视网膜病变和白内障-视力下降、双目失明,糖尿病性心脏病：冠心病、心肌梗塞-糖尿病患者50%以上因心血管疾病者致死,糖尿病性神经病变：周围神经和植物神经病变-顽固性疼痛,糖尿病肾病：肾脏功能衰竭-透析、肾移植,糖尿病足：糖尿病末梢血管病变-截肢,糖尿病脑血管病变：脑血栓、脑出血等-占脑血管意外90,免疫功能低下：容易继发各种严重感染，如呼吸系统感染、泌尿系统感染、皮肤及软组织感染等,2型糖尿病概况并发症多,2型糖尿病概况常合并肥胖症，代谢综合征所致并发症,肥胖引起的代谢综合症(MS),饮食治疗,运动与生活方式调节,口服各种降糖药物、注射胰岛素,教育与心理治疗,特点：基本无创伤不能根治易致生活质量下降,传统方法-“五驾马车”,2型糖尿病概况传统方法不理想,自我血糖监测,2型糖尿病概况传统方法不理想,内容,2型糖尿病概况,手术治疗糖尿病历程,胃转流术适应症、禁忌症,减肥手术方式介绍,围手术期管理要点,日常管理,意外发现！,上世纪50年代，美国人在为肥胖症病人做减肥手术时随访发现，减肥手术后肥胖症病人的体重减轻，同时伴随的糖尿病也获得改善。,手术治疗糖尿病历史及发展历程,手术治疗糖尿病历史及发展历程,Pories608例GBP（肥胖症）其中146例2型糖尿病83152例糖耐量异常98.7术后：血糖血清胰岛素糖化血红蛋白均恢复正常随访14年，上述指标长期正常Pories，Whowouldhavethoughtit？Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitusJ.AnnSurg,1995,222(3):339-350.,手术治疗糖尿病历史及发展历程,Scopinano2241例BPD（肥胖症）其中，140例2型糖尿病术后均不需服用降糖药物血糖和胰岛素水平恢复正常Scopinaro,BiliopancreaticdiversionJ.WorldJSurg,1998,22(9):936-946.,手术治疗糖尿病历史及发展历程,西方国家此后，在西方国家迅速开展，并取得良好的效果。1.美国2009版ADA糖尿病治疗指南，明确提出：对于BMI30-35%的2型糖尿病患者，可施行减肥手术。2.2010年美国糖尿病手术治疗峰会DSS发表共识：对于体重指数（BMI）30%的肥胖糖尿病病人，如果血糖控制不良，胃旁路手术（GBP）是一理想的治疗手段。3.美2011年，国际糖尿病联盟IDF正式发表声明：减肥手术可作为治疗2型糖尿病的手段之一。缓解糖尿病，减轻并发症，改善肥胖及其不良影响。,手术治疗糖尿病历史及发展历程,中国2003年引进，北京武警总医院张新国教授较早开展，也取得良好的效果。并做了一些研究。随后，全国各地部分医院陆续开展，都取得了较好效果。2010年，中华医学会外科分会内分泌外科学组、胃肠外科、手术学组联合制定中国糖尿病外科治疗专家指导意见。2011年，中华医学会糖尿病学分会与外科学分会联合制定手术治疗糖尿病专家共识,手术治疗糖尿病历史及发展历程,手术治疗糖尿病历史及发展历程,手术疗效,手术治疗糖尿病历史及发展历程,内容,2型糖尿病概况,手术治疗糖尿病历程,胃转流术适应症、禁忌症,减肥手术方式介绍,围手术期管理要点,日常管理,胃转流术减肥手术适应症、禁忌症,适应症:,胃转流术减肥手术适应症、禁忌症,适应症:,BMI体重Kg身高,体重指数,胃转流术减肥手术适应症、禁忌症,适应症：BMI,BMI体重身高,胃转流术减肥手术适应症、禁忌症,禁忌症:,胃转流术减肥手术适应症、禁忌症,1.BMI大于30，积极做；2.BMI28-30，慎重做；3.BMI小于28，不要做。4.年龄小于15岁，1型糖尿病不要做。,建议：手术及早不赶早,内容,2型糖尿病概况,手术治疗糖尿病历程,胃转流术适应症、禁忌症,减肥手术方式介绍,围手术期管理要点,日常管理,手术方式介绍：1.胃转流术GBP,手术技巧：游离胃大弯和胃小弯，沿小弯侧贲门下6cm垂直至大弯侧的联线横行闭合胃体部，近侧胃腔容积约为原胃的30%，小于100ml。按照BMI和HOMA-IR计算转流肠攀的长度，在一定部位离断空肠，远端空肠与近侧胃腔吻合，近端空肠与远段小肠吻合，重建消化道。评价：首选术式，有效率可达85%，治疗效果可长期保持。,手术方式介绍：1.胃转流术GBP,改良术式：张新国教授动物实验后1.扩大近端胃囊容量,从文献报道的15-30ml扩大为300-400ml；2.不离断胃，用闭合器在预定线上缝闭。3.若肠肠袢大于60cm时，行袢式吻合。,手术方式介绍：1.胃转流术GBP,1.体重指数(BMI)Kg/m22.胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FPGFins/22.5。3.胰岛功能指数(HOMA-)=20Fins/(FPG3.5),胃肠吻合空肠襻（输出襻）：BMI25时,长度=60cm；BMI+1,长度+10。公式=10(BMI-19)肠肠吻合空肠襻（输入襻、旷置长度与胰岛素抵抗关联）：HOMA-IR1,长度=40cm;HOMA-IR+0.5,长度+10cm公式:=20(HOMA-IR+1),常用公式,手术方式介绍：1.胃转流术GBP,手术方式介绍：2.改良简易胃旁路术,应为袢式吻合,简称：迷你手术手术技巧：从胃小弯近胃角处，用自动切割闭合器沿着胃小弯将胃壁裁成一个长条型的管状胃，一直分离到食管胃交接处的左侧。管状胃的宽度约等同于食管的宽度。选取Treitz韧带下至少100cm处的小肠，与管状胃行侧侧吻合。可加做Brown式吻合，减少反流。评价：有效率可达75%85%。较胃肠短路术简易点。,手术方式介绍：3.胆胰旷置术，12指肠转流术,手术技巧：都要保留约150ml的胃囊；肠袢和胆胰袢汇合形成的共同通道在回盲瓣近侧约50cm150cm。胆胰旷置术：先做水平的胃切除，距回盲瓣上方250cm处切断空肠，取其远端与残胃吻合，其近端在距回盲瓣上方50cm处与回肠吻合。十二指肠转流术：先做一个管状胃胃切除，幽门处离断十二指肠，远端缝闭。距回盲瓣上方250cm处切断空肠，取其远端与残胃吻合，其近端在距回盲瓣上方100cm处与回肠吻合。评价：效果最佳，有效率可高达95100。并发症达5%，远期营养不良明显。且操作复杂，国人不推广。,手术方式介绍：4.管状胃胃切除术,手术技巧：顺着胃大弯的走行方向保留4cm8cm幽门以上胃窦，切除胃的大部，使残留的胃呈“香蕉状”约胃镜直径的通道，容积在100ml左右。评价：有效率可达65左右。适于合并极重度肥胖的2型糖尿病患者。生理通道未改变，酌情二期手术。,手术方式介绍：5.可调节胃绑带术,手术技巧：用索带捆扎胃底接近贲门处，将胃分隔为近端胃小囊和远端胃，胃小囊成为有效进食容积，带内置硅胶内囊，并与埋入皮下的调节泵连接，通过调节泵的抽水/注水调节内囊的口径，从而实现对输出口大小的调节。评价：缓解率可达6065。较慢。可出现胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的扩张、感染等并发症。但其创伤小，不改变生理通道，简易，具有可恢复性。适合肥胖合并轻型T2DM，尤其年轻患者。,内容,2型糖尿病概况,手术治疗糖尿病历程,胃转流术适应症、禁忌症,减肥手术方式介绍,围手术期管理要点,日常管理,围手术期管理要点：术前检查,1、葡萄糖耐量实验、胰岛素释放实验、C肽释放实验；自身免疫性糖尿病（LADA）实验。2、糖尿病并发症检查：肾功能和血微球蛋白化验，冠心病的相关检查，胃肠功能,胃镜检查；糖尿病的皮肤病变,眼底检查和眼底动脉造影等。,围手术期管理要点：术后处理,1.血糖必须用胰岛素控制在10mmol/L以下。2.术后充分止痛利于恢复、血糖控制。3.注意糖尿病并发症的控制。4.术后饮食恢复按3、6、9天计时。5.慎用止血剂防止静脉血栓。6.24-48小时拔除腹腔引流管。,近期并发症吻合口漏出血胃排空障碍等,远期并发症营养不良或缺乏慢性贫血,围手术期管理要点：并发症预防,胃肠转流术,围手术期管理要点：并发症预防,近期：1.手术死亡风险：术后30天死亡率，0.1%0.5%。2.肠梗阻：开放手术约1.3%4.0%，经腹腔镜达1.8%7.3%，可调节胃束带术后，内疝2.6%5.0%。3.吻合口漏：是GBP常见的并发症，约1.55.5%。4.肺栓塞：约1%2%，一旦发生死亡率20%30%。术后活动。5.胃排空障碍：GBP后常见并发症，可达20%。远期：6.消化系统：胆石症3%30%；倾倒综合征。7.营养不良：缺铁性贫血；维生素B12缺乏可达70%；钙和维生素D缺乏，骨质疏松危险。,围手术期管理要点：并发症预防,预防,内容,2型糖尿病概况,手术治疗糖尿病历程,胃转流术适应症、禁忌症,减肥手术方式介绍,围手术期管理要点,日常管理,日常管理要点：术后指导,不可一劳永逸，做好随访，饮食指导：糖尿病管理（1）低糖、低脂饮食；（2）避免过度进食；（3）缓慢进食，每餐大约20-30分钟；（4）细嚼慢咽，避免过于坚硬或大块的食物；（5）高蛋白，低热量食物；（6）补充维生素B12、D，钙剂和铁剂等矿物质；（7）保证每日足量液体的摄入，避免碳酸饮料。,机理探讨:1.减肥（重）,1.降糖机理源于减肥:MichelGagner(MountSinaiMedicalCenter);2005,AnnSuurg.胃转流术（GBP）首先：将胃离断为2个胃，上胃囊容积仅50300ml。纳食量减少减重。空肠旷置：上段空肠旷置60150mm。吸收减少减重。,机理探讨:2.消化道激素改变,2.GBP术后2型糖尿病人消化道激素改变1)上消化道;2)中下消化道。,机理探讨:2.消化道激素改变,胃肠道内分泌细胞和胰腺的内分泌细胞是APUD系,目前已发现18种,主要种类及其内分泌产物:EC细胞5HT肽S细胞胰岛素D细胞生长抑素K细胞GIP、IGF-1IG细胞胃泌素Mo细胞胃动素TG细胞CCKN细胞神经降压素I细胞cckL细胞PYY、GLP-1,胃肠道是最大的内分泌器官,GLP-1：胰高血糖素样肽，肠促胰素。,机理探讨:2.消化道激素改变,GBP术后2型糖尿病人消化道激素改变,上消化道转流机理学说：胃远端、十二指肠、空肠上段的上消化道粘膜分布大量“K”细胞，经食物刺激产生“胰岛素抵抗因子”，机体的胰岛素抵抗成为2型糖尿病的始因。GBP手术后明显减轻了胰岛素抵抗。,机理探讨:2.消化道激素改变,GBP术后2型糖尿病人消化道激素改变,促进糖原合成；促进脂肪分解；抑制胃排空；抑制胰高血糖素分泌；增加胰岛素的基因表达和胰岛素前体的合成；促进细胞增生与抑制凋亡；降低食欲。,中下消化道内分泌改变学说：未经完全消化的食物较早进入中下消化道，刺激“L”细胞的分泌（如GLP-1、PYY等）。,GLP-1,GLP-1：胰高血糖素样肽，肠促胰素。,结语：内、外科通力合作,1.内科治疗仍是糖尿病治疗的基础，且贯穿始终。2.外科治疗离不开内科的大力配合。3.手术治疗糖尿病在我国时间还不长，还需大宗病例对照研究、长期随访、循证医学证据等完善。4.严格适应症，严密规范操作，周密术后管理，防止并发症。做好沟通与服务。,结语：团结的肝胆胰外科,医疗：10名主任医师2名，副主任医师3名，主治医师3名，医师2名。护理：23名副主任护师1名，主管护师2名，护师4名，护士16名。,最棒的专业团队,结语：团结的肝胆胰外科,专业特色：1.肝、胆、胰、脾脏等器官外伤、炎症、肿瘤