（金融学专业论文）我国团体健康保险成本控制问题探讨.pdf

内容摘要 一、研究背景与选题意义 伴随着我国社会保障体系改革，实行多年的劳保公费医疗保障 制度的取消；医疗高新技术的运用和通货膨胀共同作用下的医疗费 用的加速上涨；我国人口老年化的加剧以及2 0 0 4 年底我国保险市场 完全对外开放；在这些因素共同影响下，使团体健康保险成为理论 和实务界倍受关注的焦点问题。团体健康保险的经营要求较强的专 业性，我国团体健康保险起步晚，经验不足，在发展团体健康保险 的道路上踌躇不前。其结果不但团体健康保险产品种类少，价格偏 高，现有的市场需求得不到有效满足，而且赔付率高，整个团体健 康保险市场基本处于亏损状态。究其原因，在于团体健康保险成本 未能得到有效控制，因此，当前需要解决的迫切问题是团体健康保 险的成本控制。 团体健康保险的成本控制是团体健康保险人追求盈利过程中的 管理活动的一部分，作为一种制度安排，不同于一般企业的成本控 制。一般企业成本控制着重点在于对企业内部各环节的成本管理： 团体健康保险的成本控制，由于其提供产品的特殊性，对外部环境 还有很强的依赖，显得更为复杂。因而，对我国团体健康保险成本 控制问题的研究，有助于我们理解影响团体健康保险成本的各因素， 以及适用不同情形的成本控制手段，为我国的团体健康保险成本管 理实践提供一定的理论依据。另外，关于我国团体健康保险成本控 制措施的分析还可以为政府监管部门对团体健康保险的监管、团体 健康保险计划的设计者提供借鉴意义。 二、论文研究内容与基本结构 在我国，与团体健康保险的实践活动相比，关于团体健康保险 的成本控制相关的理论研究显得有些滞后，对团体健康保险成本控 制的系统研究还不多见。因此，如何深入的分析国外团体健康保险 成本控制经验，探索符合我国现阶段团体健康保险发展状况的有效 的成本控制措施是当前团体健康保险研究的一项十分紧迫的任务。 由于团体健康保险成本是一个世界性的难题。涉及内容广，贯 穿整个团体健康保险的经营环节，包括团体健康保险产品设计、承 保到理赔一系列过程的成本控制措施；而且还包括宏观层面上国家 的整体医疗费用支付方式的设计、医疗服务的监督和评价、医疗卫 生资源的配置j 且其运行过程受到许多因素的影响，例如，人口规 模的大小、性别与年龄结构、疾病的发病率与患病率、疾病谱的变 化、医学技术的进步、诊疗方案的选择、新药物的研发与使用、医 疗消费品的价格变动等等。同时，在很大程度上受到人为因素的影 响，如人们健康观念的改变，就医行为与模式的改变等等。 团体健康保险成本控制的系统性研究涉及到社会学、管理学、 保险精算学、福利经济学、卫生经济学、会计学等众多的学科与领 域，其作用的发挥还将受到国家社会保障制度、医疗政策法规、经 济发展水平和消费者行为等众多因素的影响。 本文在分析团体健康保险成本控制的一般理论基础上，集中讨 论了关于团体医疗保险的成本控制，包括团体医疗保险风险选择、 医疗卫生资源的合理配置等方面。由于文章篇幅所限，有关团体健 康保险经营成本的其它方面的控制未曾深入探讨。 本论文由如下三章内容构成，具体内容分别为： 第一章，研究问题的理论基础。对团体健康保险成本控制概念 及特点作了深入的剖析和考查。首先，介绍了团体健康保险的起源 和团体健康保险的基本概念，考查了团体健康保险实务中对团体的 界定，以及世界各国对健康保险的定义、分类。对团体健康保险与 个人健康保险间的关系进行了简单的比较分析。第二节，介绍和分 析了成本控制的基本概念。介绍了各国对成本的不同定义，对成本 与费用的区别作了论述，然后分析了成本控制的概念和类型；本章 的最后一节对健康、医疗服务的供求特点做了细致的分析，以此引 出了团体健康保险的成本控制问题，是本研究论文的切入点。 第二章，团体健康保险成本控制的一般理论与措施。第一节首 先对团体健康保险成本控制理论的理论基础，系统论、信息论和控 制论作了简要分析介绍，接着对团体健康保险成本形成的主要因素 作了分析。对保险方介入医疗服务后，对医疗服务的供需方的影响 进行了分析，提出了团体健康保险成本控制的必要性。第二节是对。 团体健康保险成本控制措施的分析。主要考察了团体健康保险的风 险选择和基本的成本控制手段，以及成本控制措施的较新进展。在 成本控制的较新进展中，重点介绍了对医疗服务过程的控制和采用 不同的费用支付方式制约医疗服务的供方行为等成本控制手段。本 章的第三节集中探讨了管理医疗制度，从管理医疗的概念及组织形 式出发，对管理医疗的成本控制手段作了详尽的分析，最后总结了 管理医疗在控制成本和控制医疗费用膨胀中的积极意义。 第三章，我国团体健康保险的成本控制措施，是本论文的重点。 第一节对我国团体健康保险市场现状作了介绍。相对于美国团体健 康保险市场，我国团体健康保险市场规模偏小，并且是小了好几个 数量级。说明我国团体健康保险市场具有很大的潜力，在此基础上 提出我国团体健康保险成本控制存在的问题。第二节对管理医疗运 用于我国团体健康保险实践中的可行性作了分析。对在国外取得巨 大成功的管理医疗制度，应用于我国团体健康保险实践的可行性以 及采取形式作了分析。第三节是对我国团体健康保险人选择成本控 制措施的建议，主要介绍了含理选择保障范围和赔付费用管理。第 四节是对团体健康保险成本控制配套措施的探讨，着重强调为成本 控制创造良好的政策法律环境和促进卫生服务体系机构与功能的合 理化，是本论文的结尾部分。 三、本论文的不足和主要贡献 由于个人的理论水平和认识水平不足，对于文中的一些问题的 认识还显得有限。比如对影响团体健康保险成本控制的医疗费用支 付方式的设计这一部分的论述还比较不足，只是简单的对其进行了 论述，没能进一步深入的探讨；还有就是将管理医疗引入我国团体 健康保险这一部分，对这个问题的认识还有待加强。 成本控制是企业降低成本提升竞争优势的核心内容，是现代企 业管理的重心，本文立足于保险学、卫生经济学和管理学的基础知 识，结合风险管理理论，战略成本管理理论对团体健康保险的成本 控制作了全面的论述。纵观全文，笔者窃以为有以下新颖之处：一 是选题方面，团体健康保险在我国发展历史较短，而成本控制是公 司经营管理过程中的重要活动，把二者结合在一起进行研究，具有 一定创新意义；二是较为全面系统地分析了团体健康保险成本控制 的各种措施和手段，重点突出了风险选择、传统成本控制措施和管 理医疗在团体健康保险成本控制中的应用。三是提出了我国团体健 康保险成本控制的选择措施。 关键词：团体健康保险成本控制管理医疗 a b s t r a c t 1 b a c k g r o u n d a c c o m p a n yw i t h r e f o r m o fo u rc o u n t r y s o c i a ls e c u r i t ys y s t e m r e f o r m ，t h es e t t i n g u po ft h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o rs t a f fa n d w o r k e r so fc i t i e s ；t o g e t h e ri n f l u e n c ew i t hh i g hn e wt e c h n i c a l u s a g ei n t h em e d i c a lt r e a t m e n ta n di n f l a t i o n sa c c e l e r a t et h em e d i c a le x p e n s e ss o a r ； t h ep o p u l a t i o no l da g et r e n dt u r nw o r s ei no u rc o u n t r ya n do u rc o u n t r y 。s i n s f i r a n c ei n d u s t r yo p e n sc o m p l e t e l ya tt h ee n do f2 0 0 4 ，t h eg r o u ph e a l t h i n s u r a n c eb e c o m et h ef o c u so ft 。h e o r i e sa n dt h ep r a c t i c ef i e l d s o p e r a t i n g t h eg r o u ph e a l t hi n s u r a n c er e q u i r e sp r o f e s s i o n a l ，o w i n gt ot h eg r o u p h e a l t hi n s u r a n c es t a r tn i g h t ，s h o r t a g eo fe x p e r i e n c e ，h e s i t a t i n g i nt h e d e v e l o p i n gr o a d i t sr e s u l ti nn o to n l yp r o d u c tc a t e g o r yi s t i n d ，t h e p r i c ei sh i g h e r ，t h ee x i s t i n gm a r k e td e m a n dc a nn o tb em e t ，b u ta l s ot h e r a t eo fc o m p e n s a t i o ni sh i g h ，t h ew h o l ei n d u s t r yi st o t a l l yi nt h es t a t eo f p o o rp e r f o r m a n c e i n v e s t i g a t e i t s r e a s o n ，l i e i nt h e g r o u ph e a l t h i n s u r a n c ec o s t l sc a nn o tg e tt h ev a l i dc o n t r o l ，t h e r e f o r e ，t h eu r g e n t p r o b l e mn e e dt or e s o l v ea tp r e s e n ti st h ec o s tc o n t r o lo ft h eg r o u ph e a l t h i n s u r a n c e a sak i n do fs y s t e ma r r a n g e m e n t ，t h ec o s tc o n t r o lo ft h eg r o u p h e a l t hi n s u r a n c ei s ar e f l e c t i o no fp r o f i t p u r s u e s p r o c e s s w i t h i n m a n a g e m e n t a c t i v i t i e s d i f f e rf r o mt h ec o s tc o n t r o lo ft h eg e n e r a l b u s i n e s s e n t e r p r i s e t h eg e n e r a l b u s i n e s se n t e r p r i s e c o s tc o n t r o l e m p h a s i z e sa t t h ec o s tm a n a g e m e n tt oi n t e r n a ，la n de a c hl i n ko fb u s i n e s s e n t e r p r i s e ；b e c a u s ei tp r o v i d e st h es p e c i a lo ft h ep r o d u c t ，t h ec o s tc o n t r o l o ft h eg r o u ph e a l t hi n s u r a n c eh a st h ev e r ys t r o n gd e p e n d e n c eo ne x t e r n a l e n v i r o n m er _ l t a sar e s u l t ：as t u d yo nt h ec o s tc o n t r o l ，c o n t r i b u t et oo u r c o m p r e h e n d i n gt h e m a i ni n f l u e n c ef a c t o r a n d h o m o l o g o u sc o n t r 0 1 m e a n s e so ft h eg r o u ph e a l t hi n s u r a n c ec o s t s ，p r o v i d et h ec e r t a i nt h e o r i e s f o r t h e g r o u p h e ：a l t h i n s u r a n c ep r a c t i c e m o r e o v e r ，a n a l y s i sc o n c e r n i n g t h eo u rc o u n t r yg r o u p h e a l t hi n s u r a n c ec o s t c o n t r o lm e a s u r ec a na l s o f o r t h eg r o u ph e a l t hi n s u r a n c et h eo n ew h op l a no fd e s i g np r o v i d e st o d r a wl e s s o n f r o mt h em e a n i n g 2 c o n t e n t sa n ds t r u c t u r e i no u rc o u n t r y ，c o m p a r e dw i t ht h ef u l f i l l m e n ta c t i v i t yo ft h eg r o u p h e a l t hi n s u r a n c e ，r e l a t e dt h e o r i e so fc o n c e r n i n gt h e c o s tc o n t r o lo ft h e g r o u ph e a l t hi n s u r a n c et h er e s e a r c hs t u d i e si s l a g g e d t h e r e f o r e “sa v c r yu r g e n tm i s s i o nf o ro u rc u r r e n tg r o u ph e a l t hi n s u r a n c e s t u d yt o d e v e l o pt h ev a l i dm e a s u r e si no r d e rt oo u rp r a c t i c e t h r o u g hd e e p i n 2 a n a l y s i st h ee x p e r i e n c eo ff o r e i g nc o u n t r y b e c a u s et h e g r o u ph e a l t hi n s u r a n c ec o s tc o n t r o li n v o t v e sw i d e c o n t e n t s ，t h r o u g ht h ew h o l em a n a g e m e n ta c t i v i t i e s ，a n dt h eo p e r a t i o n p r o c e s si su 1r t l e rc h ei n f l u e n c eo fm a n yf a c t o r s f o re x a m p l e t h es i z e s e x a n da g es t r u c t u r e ，t h ep a r o x y s mo u t b r e a kr a t e so ft h ep o p u l a t i o n ，t h e t e c h n i c a lp r o g r e s s ，t h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n tp r o j e c to f v a r i e t y m e d i c a l s c i e n c et h a tf a l l i l l t h e 【a t e ，t h ed i s e a s et a b l eo ft h ed e v e l o p m e n to ft h e c h o i c e ，n e wm e d i c i n ea n du s a g e ，t h ep r i c eo ft h em e d i c a lt r e a t m e n t c o n s u m e rg o o d sc h a n g e s ，e t c 一a tt h es a m et i m e ，i ti n f l u e n c eb ym a n y f a c t o st oal a r g ee x t e n t ，s u c ha st h e c h a n g eo fp e o p l e sh e a l t h yi d e a , t h e c h a n g eo fb e h a v i o r a n dm o d et h a t p e o p l eg e tm e d i c a lt r e a t m e n t t h e r e f o r e ，t h e r ei sv e r yb i gd i f f i c u l t yo nc o s tc o n t r o lo ft h eg r o u oh e a l t h i n s u r a n c e t h er e s e a r c ho fg r o u ph e a l t hi n s u r a n c ec o s ti n v o l v e st h es o c i 0 1 0 9 v ， t h e m a n a g e m e n t ，。a c t u a r i a l ， w e l f a r e e c o n o m i c s ，h e a l t he c o n o m i c s 、 a c c o u n t i n ge t c i t sf u n c t i o ns t i l lu n d e rt h ei n f l u e n c eo fn a t i o n a lr e g u l a t i o n t h el a w so fm e d i c a lt r e a t m e n t ，t h el e v e lo fe c o n o m i cd e v e l o p m e n ta n d n u m e r o u sf a c t o r ss u c ha sl e v e la n dt h ec o n s u m e rb e h a v i o re t c 2 t h i st h e s i si sc o m p o s i n go ft h r e ep a r t s ，a sf o l l o w s ： c h a p t e r1 ，t h et h e o r i e sf o u n d a t i o no ft h er e s e a r c hp r o b l e m m a d et h e t h o r o u g ha n a l y s i sa n di n v e s t i g a t et o t h eg r o u ph e a l t hi n s u r a n c ec o s t c o n t r o lc o n c e p ta n dc h a r a c t e r i s t i c s f i r s t l y ，i n t r o d u c e dt h eo r i g i n so ft h e g r o u ph e a l t hi n s u r a n c ea n db a s i cc o n c e p to ft h eg r o u ph e a l t hi n s u r a n c e s f i r s t l y ；s e c o n d l y ，t h ei n t r o d u c t i o na n da n a l y s i st ot h eb a s i cc o n c e p ta b o u t c o s t c o n t r o l ；t h i r d l y ，t h ea n a l y s i s o ft h e s u p p l y a n dd e m a n d c h a r a c t e r i s t i c so fh e a l t h ，t h em e d i c a lt r e a t m e n ts e r v i c ei st h el a s to n e s e c t i o n t h i si st h ed e r i v a t i o no ft h ec o s tc o n t r o lp r o b l e mo ft h eg r o u p h e a l t hi n s u r a n c e c h a p t e r2 ，t h eg e n e r a lt h e o r i e sa n dm e a s u r e so ft h eg r o u ph e a l t h i n s u r a n c ec o s tc o n t r 0 1 s e c t i o n1 f i r s t l yi n t r o d u c e s t h ec o s tc o n t r o l t h e o r y st h e o r i e sf o u n d a t i o ns y s t e m a t i c a l l y ，p u tf o r w a r dt h en e c e s s i t yo f t h eg r o u ph e a l t hi n s u r a n c ec o s tc o n t r 0 1 s e c t i o n2i st h ea n a l y s i st ot h e g r o u ph e a l t hi n s u r a n c ec o s tc o n t r o lm e a s u r e s m a i n l yi n v e s t i g a t e dt h e r i s kc h o i c ea n dt h eb a s i cc o s tc o n t r o lm e a n s e so ft h eg r o u ph e a l t k i n s u r a n c e ，a n dt h ec o s tc o n t r o lm e a s u r e si nt h en e wp r o g r e s s s e c t i o n3o f t h i sc h a p t e re m p h a s i z e dt oi n t r o d u c ea n da n a l y s i st h em a n a g e dc a r e s y s t e m ，m a i n l yf r o mt h ec o n c e p ta n do r g a n i z a t i o nf o r m s o ft h em a n a g e d c a r e ，a n dt h ec o s tc o n t r o lm e a n so ft h em a n a g e dc a r ea n a l y s i s c h a p t e r3 ，t h e c o s tc o n t r o lm e a s u r eo fo u rc o u n t r y sg r o u ph e a l t h i n s u r a n c e t h i si st h em a i np o i n to ft h i st h e s i s ；s e c t i o n1m a k e st h e i n t r o d u c t i o na b o u tp r e s e n ts i u a t i o no fo u rc o u n t r yg r o u ph e a l t hi n s u r a n c e ， a n dp u t t i n gf o r w a r df h ee x i s t e n tp r o b l e mo fo u rc o u n t r y l sg r o u ph e a l t f f i n s u r a n c ec o s tc o n t r o lp r a c t i c e s e c t i o n2a n a l y s i st h ep o s s i b i l i t yf o ro u r c o u n t r y sa p p l y i n gt h em a n a g e dc a r e s e c t i o n3 i st h es u g g e s t i o nt oo u r c o u n t r y sg r o u ph e a l t hi n s u r a n c e m a i n l yi n t r o d u c i n gd e t e r m i n a t i o n o ft h e r e a s o n a b l ec o v e r a g ea n dt h em a n a g e m e n to fc o m p e n s a t i n g s e c t i o n4i s t h es t u d yt o t h e g r o u p h e a l t hi n s u r a n c ec o s tc o n t r o l i n t e g r a t i o n ， e m p h a s i z i n gt o t h eg o o dp o l i c ya n dl a we n v i r o n m e n ta n dp r o m o t et h e 3 h e a l t hs e r v i c es y s t e mo r g a n i z a t i o na n df u n c t i o n sr a t i o n a l i z ef o rt h ec o s t ， i st h ee n do ft h i st h e s i s 3 ，c o n t r i b u t i o na n ds h o r t a g e b e c a u s eo fp e r s o n a lt h e o r i e sl e v e la n dt h e u n d e r s t a n d i n gl e v e l s h o r t a g e ，s t i l l s e e mt ob et h el i m i tf o rt h e u n d e r s t a n d i n go fs o m e p r o b l e m sw i t h i nt h i sp a p e r f o re x a m p l e ，t h ed i s c u s s i o na b o u tt h e p l a n n i n go ft h em e d i c a le x p e n s e s sp a yw a yi sas i m p l ed i s c u s s i o n ，n o t i n q u i r yi n t oi t sp r o f u n d i t y a n dt h ep a r to ft h a tm a n a g e dc a r ei m p a c to n c h i n a sg r o u ph e a l t hi n s u r a n c es t i l ln e e d st os t r e n g t h e n t h ec o s tc o n t r o li st h e k e y t od e c l i n ec o s ta n d p r o m o t et h e c o m p e t i t i v ea d v a n t a g ef o rt h eb u s i n e s se n t e r p r i s e a tt h es a m et i m e ，i ti s ac e n t e ro fm o d e mb u s i n e s se n t e r p r i s em a n a g e m e n t ，t h i s t e x th a v ea f o o t h o l di nt h ef o u n d a t i o nk n o w l e d g eo fi n s u r a n c e ，t h eh e a l t he c o n o m i c s a n dm a n a g e m e n t ，c o m b i n a t i o nw i t ht h er i s k m a n a g e m e n tt h e o r i e s ，t h e s t r a t e g i cc o s tm a n a g e m e n tt h e o r i e sm a d et h eo v e r a l lt r e a t i s et ot h ec o s t c o n t r o lo ft h eg r o u ph e a l t hi n s u r a n c e t a k eau ，i d ev i e wt h ef u l l t e x t ，t h ew r i t e r t h i n k st oh a v et h e f o l l o w i n gn o v e lp l a c e ：o n ei st h eh i s t o r yt h a tt h eg r o u ph e a l t hi n s u r a n c e d e v e l o p si no u rc o u n t r yi ss h o r t ，a n dt h ec o s tc o n t r o li st h ec o m p a n y m a n a g e m e n tt om a n a g et h ei m p o r t a n ta c t i v i t yu ，i t h i np r o c e s s ，c o m b i n e t o g e t h e rt oc a r r yo nt h er e s e a r c h ，h a v i n gt h ec e r t a i nc r e a t i v em e a n i n g ； t w oi s a n a l y z ev a r i o u sm e a s u r e sa n dm e a n s e so ft h eg r o u ph e a l t h i n s u r a n c e c o s tc o n t r o ls y s t e m a t i c a l l ya n dc o m p l e t e l y ，t h e o u t s t a n d i n g p o i n t i st h er i s kc h o i c e ，t h et r a d i t i o n a lc o s tc o n t r o l m e a s u r e sa n dt h e m a n a g e dc a r e sa p p l i c a t i o ni no u rg r o u ph e a l t hi n s u r a n c e t h r e ei st h a t p u t t i n gf o r w a r dt h ec o s tc o n t r o lm e a s u r e sf o ro u rc o u n t r y sg r o u ph e a l t h i n s u r a n c ec h o i c e k e y w o r d s ：g r o u ph e a l t hi n s u r a n c e c o s tc o n t r o l m a n a g e dc a r e 西南财经大学 学位论文原创性及知识产权声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下， 独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外， 本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对 本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标 明。因本学位论文引起的法律结果完全由本人承担。 本学位论文成果归西南财经大学所有。 特此声明 学位论文作者签名：刻明波 2 0 0 5 年0 4 月1 9 曰 舟u吾 近年来，令球医疗费用急剧膨胀。以美国为例，卫生费用的总投 入从1 9 8 0 年的不足3 0 0 0 亿美元上涨到2 0 0 2 年的1 5 0 0 0 多亿美元。 控制医疗费用的快速上升成为一个全球化的难题。 9 0 年代前，我国卫生总费用年平均增长率为1 7 ，9 0 年代后为 2 4 ，而同期g d p 年平均增长率为1 4 和2 1 ，卫生总费用的年平 均增长率明显高于g d p 的年平均增长率。据中国统计年鉴( 2 0 0 2 年) 统计，2 0 0 0 年我国的卫生总费用己达4 7 6 4 0 亿元，其中居民 个人支出2 8 8 6 7 亿元，占总费用支出的6 0 6 。面对日益沉重的医 疗费用负担，团体健康保险的发展势在必然。近几年来，尽管团体 健康保险保费收入增长很快。2 0 0 3 年团体健康保险保费收入为2 8 5 4 亿元，到2 0 0 3 年保费收入已达到4 6 7 0 亿元。但规模依然很小，且 赔付率高，整个行业基本上处于亏损状态。究其原因在于经营团体 健康保险过程中产生的风险得不到合理的处理，成本得不到有效控 制。 团体健康保险的成本控制之所以没能得到有效的解决，在于其成 本控制涉及的内容广泛，对外部环境有很强的依赖。本论文试图从 团体健康保险的基本理论入手，在分析各种成本控制措施的基础上， 提出对我国团体健康保险成本控制的措施选择。 第一章团体健康保险成本控制概念与特点 第一节团体健康保险的产生及基本概念 一、团体健康保险的产生 团体健康保险的起源可以追溯到中世纪的行会组织和互助社，甚 至可上溯到古罗马，在古罗马时代( 公元前4 0 0 年至公元前4 4 年| ) 许多会社和协会就开始为其成员在遭受工伤事故时提供一定数额的 收入补偿。从团体健康保险在欧美国家的发展历程来看，团体健康 保险的重要发展始于1 9 世纪最后十年，盛行于2 0 世纪，可以说是 欧美国家在1 9 世纪与2 0 世纪之交工业化的自然产物。随着社会经 济逐渐由农业转向制造业以至后来的服务业，人们在雇佣关系的团 体内工作已经变得十分普遍。但同时，雇员在遭受意外事故、疾病、 年老和死亡等风险在不断的增加，一些学者开始认识到这些需求， 并呼吁采取社会为基础的办法来解决这些需求。美国最早的团体健 康计划于1 8 7 0 年前形成，它为意外事故和疾病提供小额现金支付。 这些早期计划大部分采取友爱社或互助协会的形式，主要提供残疾 收入补偿。1 8 8 3 年( 俾斯麦任职期间) 德国颁布的强制国民健康计 划是欧美国家向团体福利迈进的推动力。 美国是近代团体保险的发源地，也是目前团体健康保险业务最发 达的国家之z - 。1 9 0 7 年，美国哥伦比亚大学的海勒锡格( h e r r y r s e a g e r ) 教授明确提出了团体健康保险的思想：雇主应当对自己雇 佣的雇员因为意外事故、疾病、年老所致的伤残、工作能力丧失、 死亡等带来的社会问题，承担相应的责任，其最好的方式就是由雇 主支付保险费，为雇员购买保险。1 8 9 0 年旅行者保险公司( t r a v e l e r s i n s u r a n c ec o m p a n y ) 提供给b a l t i m o r e 消防局( b a l t i m o r ef i r ef i g h t e r ) 的保障是美国的第一份团体健康保险合同。1 9 1 1 年，伦敦保证和意 外保险公司( l o n d o ng u a r a n t e ea n da c c i d e n tc o m p a n y ) 为蒙哥马 利伍德公司f m o n t g o m e r ya n dw a r dc o m p a n y ) 的雇员提供了份丧 失工作能力收入保险保障，成为美国第一份团体失能收入保险单1 。 二、团体健康保险的概念 从术语本身所代表的意思来看，团体健康保险是健康保险的一 种，因此我们可以把团体健康保险理解为：是在单i 的契约下，对 一群与契约所有人有商业或专业关系的人提供的健康保险。团体健 康保险含义当然不会如此简单，随着时间的演变，保险实务中保险 公司对团体健康保险核保技术的创新以及自由化的管理，团体健康 保险的定义有了进一步的拓展。在考察团体健康保险的含义时，有 两个基本的因素我们需要考虑：团体的含义和健康保险的含义。 ( 一) 团体的含义 在实践中，各国都将对团体的有关规定作为规范团体保险的重要 内容，往往通过立法限定其范围以及投保团体保险的团体应具备的 条件，将具备条件的团体称为适格( e l i g i b l e ) t 矛体。 概括来看，各国保险监管机构对投保团体的规定一般是从团体的 组成，团体人数和参保比例，以及团体人员参保资格的认定等方面 进行的2 。 1 、团体组成的规定 参加团体保险的团体，不能是为投保团体保险而组成的团体，而 必须是已经存在的、有特定业务活动的团体。该项规定的目的在于， 将以购买保险为目的而组成的团体排除在团体保险的承保范围之 外，避免吸引大量高风险人组成团体，从而给保险人带来“逆选择” 风险。 以美国为例，1 9 8 3 年，美国的全国保险监督官协会( n a i c ) 通 过了团体健康保险的定义和团体健康保险标准条款示范法案( 即团 体健康保险示范法案1 。保险公司可以承保的团体可以大致分为两 类，第一类为传统团体，第二类为任意团体，两者在团体的适格要 件上有很大不同。 第一类所包括的团体，有雇主雇员团体、债权人领务人 i 茭) w i l l i a mf b l u h m 等善储立t 补q 。# 等洋团体保险p - 1 2 南开人学版私一2 0 0 3 1 奉部分内容喾j 团1 1 、侏险发艟驯 ：啡| ：c = 辑土编北京：中央缡i f m 版2 u 0 5 年 3 团体、劳工工会团体、多类雇主信托等基本团体。具体来说，包括： ( 1 ) 单一雇主雇员团体( s i n g l ee m p l o y e r e m p l o y e eg r o u p s l 单一雇主雇员团体是目前投保团体保险的主要团体形态。单 一雇主可能是独资、合伙人或公司，雇员不仅包括县前雇主的雇员， 还包括附属公司的雇员，同一集团控制下的联营公司，甚至个体经 营者以及联营公司的合伙人、退休雇员、以前的雇员以及公司的主 管都可以视作团体成员。 ( 2 ) 债权人债务人团体( c r e d i t o r d e b t o rg r o u p s l 在这类团体中，团体保险合同的持有人是债权人，保险费由债权 人、债务人单独缴纳或双方共同负担：主要的给付对象是主保单的 持有人，而不是被保险人个人或其受益入。一旦债务人死亡或丧失 工作能力，保险提供的保障被用来抵偿其债务，在债务偿清后，若 保险金尚有剩余，才可以由债务人指定的受益人领取。 ( 3 ) 劳工工会团体( l a b o ru n i o ng r o u p s ) 在劳工工会团体中，投保人是工会或其他雇员组织，被保险人是 工会会员而不是工会本身或其职员，受益人由工会会员指定，不能 是工会本身，也不能是工会领导人。通常，这类团体保险的保险费， 一部分由工会会员为其保险而支付给工会的基金进行支付，另一部 分则由工会本身的资金所负担，也可由工会本身的资金支付全部保 险费。 ( 4 ) 多类雇主信托( m u l t i p l e e m p l o y e rt r u s t s ) 多类雇主信托仅提供给拥有少数员工的雇主，可由人寿保险公 司、独立经营者、或两个或更多个相同行业的雇主主办。主办者设 计保险计划，筛选雇主以同意其加入，并对计划加以管理。通常此 类信托必须有位信托人，往往是银行信托部门。 除此之外的团体皆属第二类“任意团体”，团体保险示范法案对 此类团体投保也规定了原则性的适格条件，包括：第一，对该类团 体发行团体保险，不违反公众最大利益；第二，对该类团体发行团 体保险，有健全的保险数理作为保证；第三，对该类团体发行团体 保险，可以减低承保和管理成本：第四，被保险人获得的利益与所 负担的保险费可适当平衡。因此，在美国的许多州，一些其它团体 如政府和私人公司雇员团体、教师、律师、医师和牙医师盼会、互 助会会员、大学同学会、宗教团体、储