缺血性脑卒中筛查及防控指导规范.ppt

缺血性脑卒中筛查及防控指导规范,内容提要,缺血性脑卒中筛查缺血性脑卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）血性卒脑中/TIA的抗栓治疗（二级预防）缺血性脑卒中/TIA的降压治疗缺血性脑卒中/TIA的调脂治疗缺血性脑卒中/TIA的血糖控制颈动脉狭窄干预措施颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范,颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查经颅多普勒超声（TCD）常规筛查,缺血性脑卒中筛查规范,缺血性脑卒中筛查一般要求,缺血性脑卒中相关危险因素筛查内容筛查流程,超声筛查,缺血性脑卒中相关危险因素,高血压或者正在服用降压药物高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物糖尿病年龄超过50岁,心房纤维性颤动或有其它的心脏疾病呼吸睡眠暂停直系亲属中有过卒中或心脏病史吸烟,主要危险因素,一般危险因素,大量饮酒缺乏体育运动，每周不能坚持做3次（每次至少2030分钟）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多肥胖男性牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落缺血性眼病史突发性耳聋,一般危险因素,缺血性脑卒中筛查标准,具有以上2项主要危险因素，或具有一项主要危险因素和2项以上（包括2项）一般危险因素，或既往有卒中/短暂性缺血性发作（TIA）的病史者，建议接受脑卒中筛查。,包括患者既往心脑血管病史、血生化检查、神经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查（TCD）等，具体见病例报告表（CRF）。,筛查内容,颈动脉筛查路径：,录入数据库,卒中高危人群及缺血性卒中/TIA患者,颈部血管听诊、颈部血管超声（填写颈动脉筛查记录单）、血生化全套、神经系统查体。缺血性卒中/TIA患者：加做TCD（填写TCD记录表）,完善CRF表,填写CRF表,筛查流程,超声筛查,颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查,目的颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估。,适应证正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查；对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺陷(RIND)、黑朦等神经系统症状的病人进行评价；对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价；对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后评价及随访；对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访；对不能接受脑血管造影（DSA）的患者，颈动脉超声检查是首选方法；对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。,颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查,颈动脉超声检查通常无禁忌证,但出现以下情况时存在一定的局限性:重症脑血管病；不合作患者及不能耐受检查者；颈部术后伤口敷料等影响超声检测。,禁忌证和局限性,经颅多普勒超声（TCD）常规筛查,目的通过检测深度、血流速度、血管搏动指数、血流音频评估脑血管功能及病变；通过血流方向的变化判断颅内外动脉侧支循环的开放。,适应证动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、颅内压增高、脑死亡、脑血流微栓子监测、颈动脉内膜剥脱术中监测、冠状动脉搭桥术中监测。,禁忌证和局限性TCD常规检测通常无禁忌证。但在经眼眶探测时必须减低探头发射功率（采用功率5%10%），当患者出现以下情况时，检查存在一定的局限性：患者意识不清晰，不配合；检测声窗穿透不良，影响检测结果准确性。,缺血性脑卒中的干预原则,健康教育,突发的一侧面部或肢体的麻木或无力；突发的视力模糊或失明，尤其是单侧；失语，说话或理解语言困难；突发严重的原因不明的头痛；不明原因的头晕，走路不稳或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一个症状的时候；以上症状的持续时间可能短到几秒钟。但不论时间长短，只要发生以上症状，就应及时就医。,了解以下的脑卒中预警症状,缺血性脑卒中的干预原则,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,抗血小板治疗抗凝治疗,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。2、缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗。3、如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。4、氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50325mg/d）、缓释双嘧达莫（200mg）与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/d）均可作为首选的抗血小板药物。,抗血小板治疗,5、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。6、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）。7、8、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。,伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林（75-150mg/d），治疗应持续9-12个月。,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐服用抗凝药华法林，并调整剂量（目标INR是2.5，INR范围2.0-3.0）。对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。,抗凝治疗,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗,中危组：重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合症、长久吸烟）发生缺血性卒中或TIA,阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和双密哒莫的复合制剂25/200mgbid,缺血性卒中/TIA患者危险分层,高危组：中危组伴有粥样硬化性动脉狭窄,极高危：高危病人接受脑动脉支架成形术,氯吡格雷75mg/d,阿司匹林75-150mg/d+氯吡格雷75mg/d,非心源性缺血性卒中或TIA,伴有房颤的缺血性卒中或TIA,服用华法林,调整剂量（目标INR2.5,INR范围2.0-3.0）,不能服用华法林,阿司匹林75-100mg/d加氯吡格雷75mg/d,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,注意事项,用药前检查血小板及凝血功能。服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者，使用氯吡格雷75mg/d。有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mgd。轻度皮肤粘膜及活动性消化道出血，出血停止一周后根据临床情况调整用药。,缺血性脑卒中的干预原则,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中/TIA的降压治疗,患高血压的脑卒中患者的血压控制目标,高血压患者卒中恢复期，血压应140/90mmHg；心衰或肾功能不全者，血压应130/85mmHg；糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血压应130/80mmHg。,推荐干预方法,在所有的收缩压130mmHg或舒张压80mmHg的病人中，应采用改变生活方式治疗，如控制体重，增加体力活动，限量饮酒，限盐，强调水果、蔬菜的摄入等。如果患者(1)收缩压140mmHg或舒张压90mmHg,(2)心衰或肾功能不全的患者，收缩压130mmHg或舒张压85mmHg,(3)糖尿病患者血压130/80mmHg，应根据个体情况（年龄、种族、有效药物），用药物控制血压。脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄70者，收缩压不应低于150-160mmHg。,目标血压：双侧颈动脉狭窄70，收缩压不低于150-160mmHg,ACEI/ARB、CCB及其他降压药,目标血压：正常上限3倍，CK正常上限5倍,停药观察)。他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起，监测血脂，逐渐加至有效剂量。强化他汀治疗是指：LDL-C要降到80mg/dl以下，如果不达到此水平至少使LDL-C下降的幅度40%。标准他汀治疗是指：LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度达30-40%。,缺血性卒中/TIA的调脂治疗,缺血性脑卒中的干预原则,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中/TIA的降压治疗,缺血性卒中/TIA的调脂治疗,缺血性卒中/TIA的血糖控制,缺血性卒中/TIA的血糖控制,饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗。对伴有缺血性脑卒中或TIA的糖尿病患者，建议在不发生低血糖的情况下尽可能接近正常水平。血糖控制目标必须遵循个体化原则，老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格。,糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂。虽然所有种类的降压药物都适于控制血压，但多数病人需要1种以上的制剂。因ACEIs和ARBs对防止肾损害有益，所以被推荐为糖尿病病人的首选药物。,缺血性脑卒中的干预原则,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中/TIA的降压治疗,缺血性卒中/TIA的调脂治疗,缺血性卒中/TIA的血糖控制,颈动脉狭窄干预措施,颈动脉狭窄干预措施,对无症状性颈动脉狭窄的患者首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。对近期有TIA或近6个月有缺血性卒中史的同侧颈动脉严重狭窄(70%-99%)的患者，推荐行颈动脉内膜剥除术（CEA）。,最近有缺血性卒中或TIA的同侧颈动脉中度狭窄(50%-69%)的患者，可以行CEA，但需考虑病人的一些特殊情况如：年龄，性别，并发症和始发症状的严重程度等。对有症状的颈动脉严重狭窄(70%)的病人，可以考虑使用CAS。有症状的颈动脉闭塞的病人，不推荐常规行颅内或颅外的旁道分流术。,颈动脉内膜剥脱术,手术指征,无症状患者对于狭窄率60%且100%的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉内膜剥脱术。但须结合患者病情选择有症状患者对于6个月内有过短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（CEA）近期发作过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施CEA。当狭窄程度50%时，则不是CEA的手术指征。,手术禁忌证,难控制的高血压。血压高于24/15kPa（180/110mmHg）时不宜手术。因为严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗塞、脑梗塞等。心肌梗塞后6个月以内者手术死亡率明显增加。心绞痛的发生影响心脏收缩，同样也增加了手术的危险性。慢性肾衰、严重肺功能不全、肝功能不全。特别肥胖、颈强直者，因其体位限制，手术暴露血管困难，易导致局部或全身并发症。严重神经功能不全。恶性肿瘤晚期。,围手术期危险因素的控制,严格监测并积极控制血压戒烟控制血脂避免大量饮酒抗血小板治疗,术前准备,术前评估心肺肾肝脏及凝血功能。口服华法林者术前三天改用静脉肝素滴入。口服氯吡咯雷至少停用57天。手术当日停用阿司匹林。术前血糖控制在10mmol/L以下，血压控制在150/90mmHg左右。,术后并发症,颅神经损伤高血压低血压高灌注综合征脑出血癫痫发作复发性狭窄,这些并发症中，颅神经损伤和复发性狭窄与术后早期护理无直接关系。,颈动脉支架技术规范,适应证,在主动脉弓加全脑血管造影的基础上，颈动脉血管成型与支架术的适应证：外科手术难以到达部位的症状性严重狭窄(标准：以NASCET测量标准为依据，狭窄70%)；合并严重内科疾病，需要承担较大外科手术风险的症状性严重狭窄(标准同上)；合并下列因素之一的症状性严重狭窄(标准同上)：可能需要血管内治疗的严重纵形病变、与放射损伤有关的狭窄、继发于动脉夹层的狭窄、继发于纤维肌营养不良的狭窄、继发于大动脉炎（Takayasu）的狭窄。,禁忌证,神经系统禁忌证严重神经功能障碍严重认知障碍四周内发生过严重卒中解剖学禁忌证无法获得安全的血管入路；主动脉弓严重迂曲；CCA或ICA严重迂曲；需要治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形；,禁忌证,解剖学禁忌证斑块严重钙化；病变处血栓形成；颈动脉完全闭塞；长条状近乎闭塞(线样征)。临床禁忌证预期寿命5年；有服用阿司匹林或噻吩吡啶类药物的禁忌证；妨碍对比剂安全应用的肾功能障碍。,术前准备,术前用药：阿司匹林：300mg/d5d氯吡格雷：75mg/d5d术前准备病史和体格检查；神经系统检查和NIHSS评分以记录术前神经功能缺损；实验室检查：肾功能、肝功能、血脂、血糖、凝血功能和血细胞计数；颈动脉和全身动脉狭窄的无创性评价：颈动脉双功能超声、CTA或CEMRA、下肢动脉超声、心功能和超声心动；既往有过神经系统状的患者进行头颅CT和/或MRA检查；主动脉弓和颈动脉血管造影，有冠心病症状患者联合做冠脉造影。签署知情同意书适当补液,手术操作步骤要点,适度镇静应用特殊设计的头架固定头部对侧手握可挤压的玩具仔细监测血流动力学和心律建立血管入路静脉注射肝素使ACT维持在250300s放置颈动脉鞘或导引导管放置颈动脉保护器-EPD,手术操作步骤要点,展开颈动脉保护器-EPD选择性静脉注射阿托品球囊扩张释放支架必要时再次球囊扩张如果存在双侧病变，仅行单侧支架置入术同侧颈动脉和颅内循环的术后血管造影,术后处理,ACT50s时撤出动脉鞘，在操作者的判断下使用血管闭合装置；血流动力学监测；争取早期下床活动；阿司匹林8l一325mg/