临床运行医学PPT课件.ppt

临床运行与病历书写的同步化,.,菜单背景与现实为何要搞“同步化”同步化内涵怎样做“同步化”时间行为监控（实时监控）思路、方法简介,医院和医生们共同面临的故事医疗活动记录乎？法律文件乎？按诊断学书写？按基本规范书写？打分、评级为何老解决不了问题？自己医院的专家打、评的什么？“督导”专家督查病历的“版本”病历与“金矿”,临床操持与病历书写（文字表达）：两类功夫（能力）两种历练做到了，还要写到位临床医生们无奈的累。,“同步化”，文字表达（病历）与临床运行的符合性。医疗作为到那步，文字表达跟进及时，记述实时。医疗作为的纪录；不是回忆录，也不是新闻报道。,为什麽要搞同步化？,病历：文字表达的“后置性”与文字表述的实时规则。”做了”才有你写的。做到位了就写得出来。”写”得怎麽样，是另一种层面的问题。是文字表达能力问题。”写”必须记述你什麽时候做的。现实：运行与文字表达“离散度”太大。给医疗纠纷的孕育、生成提供难控性的空间。,行政性管理铸造的弊端”应查式”的管理，铸造出”应付式”的文书书写。病历、病历书写本意的淡化；法规、规章意识问题。给病历打分、评级，“行政性满足”的诟病。”回修”，文过饰非，病历的“玄化”。医疗机构、医务人员法律、法规意识培育的错位。事后管理、“刻舟求剑”、“秋后算账”衍生“行政性疲劳”。”做科研难找有价值线索，打官司随处可见败诉依据”的怪圈。,现实管理与实际运行示意,病历是干什麽用的病历，仅仅是临床运行的文字表达！文字表达的“质量”，表达着临床运行的“质量”个体疾病信息档案。”三性”素材。医学法律文书；书证。,“同步化”该有的观念、认识,病历三层面剖析格式与内容。书写规范界定的书写款式，项目、制式（如核心制度的表述等）内涵。医疗活动的时间行为观念。什麽时间，你该做什麽，承诺了什麽，兑现了什麽。水平。文字表达出来的临床思维。文字的条理性、流畅性、可读性。,临床运行的程序、环节、位点观。公转、自转、自由裁量。群体作业与个体操作兑现。文字表达的“镜像效应”；实作能力与文字表达能力。“到位”意识。病历书写，准医疗行为。,程序、环节、位点示意,临床运行解析接诊，疾病信息收集,应有的作业病人入院方式与疾病信息收集疾病信息分析整理、主诉的确认现病史与主诉的呼应症状、体征、医技检查（客观指征）与主诉暨下一环节（诊断）的关联性病种变异信息收集。症状、体征、医技检查（客观指征）“参照系”概念。,从记录看存在的问题信息收集不足与过当。信息欠分析，“首问当主诉”信息间的呼应、关联性差“参照系”意识淡薄”变异”观念缺如；本次所患病种信息与变异信息混杂、裹绞不清。,*病种变异简述变异，“并发症”、“伴发病”统称。变异类型:病种相关性变异病种非相关性变异干预性变异病种与病种变异间的交互影响,临床运行解析诊断,应有的作业模态与概率模态：甄别既有病种以及相应变异信息的临床思维逻辑。模态类型：可能性的，或然性的，实然性的概率：对病种、相应变异诊断要件的把握度。,从记录看存在的问题信息归纳、整理欠佳。用作诊断依据的信息，往往“月朦胧，鸟朦胧”。漠视/不知”模态与概率”客观存在，硬性满足行政性要求。”主诉”概念不清、对多形信息较少分辨。二元/多元主诉。”变异”摆布混乱。,临床运行解析治疗：,诊断确立后方案的设定，各项措施的选取。方案的经典性、约定性、经验化、个体化。“教科书推荐”与“杂志介绍”的差异。治疗时限：何时兑现、何时终结。治疗承诺问题。“疗程”辨析。,从记录看存在的问题缺乏约定。”自由裁量”过当。”治疗矛盾”裁处不力。”大包围”，只要有“症”，就给你“对”上。”八股”文字：“请示上级医师”。”变异”处置及其告知。,临床运行解析病程观察：,应有的作业生命指征临床干预下：症状、体征、客观指正的演进。运作的整体性、层次性、连续性、规定性、动态性；互补与连带效应治疗变更。病情突变。干预下病种与病种变异间的交互影响。相应的告知。患者生活回归、主观感受的询问、记录。,从记录看存在的问题”参照系”惨白凌乱，症状、体征、客观指征演进较少定性/定量分析、辨别。病程记录里的疏漏、空白与此有关。所谓连带效应。定性表述或者是患者主观感受，或者是医生主观感受。治疗变更、变更动因较少记录。此点甚为紊乱。一挨惹纠纷，常难于自圆其说。,临床运行解析病程观察：,从记录看存在的问题各级医师的能级、职责、效率欠明确。很难辨认上级医师责任内诊疗指令的能级、执行力/度、执行时效与时、实效，畅通度（如诊断、治疗、疗效评价，检测结果分析，诊疗相关进展等）。很难判别下级医师对指令的理解、把握、执行力、表达力，对现实病情进展、下步诊疗安排的掌控。各种门类的交接班、讨论、小结、会/转诊、高新技术应用的准入准行，存在不同程度紊乱。文字记录了诊疗安排，即做出了诊疗承诺，却很少见兑现的记录。很少见关于诊疗活动时间的记录。甚至包含抢救时间的记录。（带着表的医生们却很少看表）。,从记录看存在的问题病区内的病人流、文书流、标本流、药械流的漏误，几乎一眼即可挡见。”变异”的诊断、处置几乎缺乏交待。”告知、同意”五花八门；请注意，告知、同意，是准医疗行为，不能看作只是“义务”。医疗作业时间观念亟差。几分或十几分钟的查房被记录为“今晨”、“今日”的文字通篇可见。医护作业暨记录的”双轨”现象十分严重。忽视病种与变异之间的交互影响。缺乏病程可控、非可控观念；诊疗流程是可控的；病情演进、疗效却是非可控的或者说是两可的。而记录中主观、武断的判定性的文字屡见不鲜。,这一点一滴，是否关联着“核心制度”？,临床运行解析疗效判定,应有的作业阶段疗效判定与终结性判定。判定要件（生命指征稳态、症状体征演进、客观指正演进、变异演进），要件的的综合、归纳，记录。疗效判定的模态与概率。,从记录看存在的问题疗效判定的主观性、随意性随处可见。（两类常见文字。）模态与概率意识淡薄。前后记录欠匹配。甚或相悖。缺乏科室的”整体意志”。常能看到不同医生在不同班次对同一患者疗效判定的差异。,临床运行解析转归,应有的作业在院诊疗终结或终止的告知。出院后注意事项的告知。随诊事项的告知。,从记录看存在的问题简单、粗造、马虎。”愧”不忍睹：难读的“天书”。缺乏“产品”意识。,告知，一定要“明明白白你的心”,怎样做同步化？,决策层：摒弃“行政性满足”的官本位观念。建立病历及其书写是准医疗行为的观念、意识，改变应付检查的被动状态。组织临床运行与病历书写”符合性”学习、教育,一、调整观念,管理层：改造扣罚为主、低能低效伤情感的低端手段，强力推行”环节”管、控；做科主任的“抹布、拐杖”，“面对面”助推。力克“应查式”书写积弊。从对规范的学习/再学习入手，策划、组织、推进三个历练：临床运行程序操、控能力；文字表达能力；“运动中解决问题”。,操作层：领军人物要从”老面孔”中解脱。带领你的团队做三个历练。不能再被”应查式”的运作、书写拴死。,二、改换思路、方法：决策层，把你的“前指”（即管理部门）前移到临床去！管理层：把”环节”作为重头戏，为科室搭戏台、跑龙套。临床科室：教化为主，历练为主。尽少扣、罚。,三、具体做法：做病历质量“时间行为监控”。在诊疗程序六大环节上找问题点、布作为点。分批分段逐点解决。管理部门现场督导。做实时监控。不做“事后诸葛亮”。适量安排”终末”核查。,可行性：临床运行、文字表达直观可见；其问题出在环节上，出在点上。或者是“时间”不到位，或者是“行为”不到位。患者、患方盯着你的“时间行为”。位点，终端效应；点对程序的覆盖和回控。点的选择具有明确的指向。针对性强。做一点就是一点。具有”立时”效应。改了，效果就显示出来了。实践已经证实这样的思路、方法是可行的，效果是显见的。,39点实时监控法简介,时间相关性的接诊时首程完成时医嘱开列时医嘱修改时查房时病程记录时病情变化时医生/护士到位时应急处理时沟通告知时,行为相关性的医嘱书写是否规范医嘱是否体现治疗原则已执行医嘱（含临时医嘱）病程中是否作记录首程是否8小时内完成首程是否列鉴别诊断,行为相关性的（续前）变更医嘱，病程中是否实时记录病程中作否诊断变更分析病程中作否治疗变更分析病程记录反映主要症状演进病程记录反映主要体征演进医技检测结果用于诊断相关性分析医技检测结果用于疗效相关性分析有否干预相关性不良反应有创（含手术）操作前是否沟通、告知告知内容是否具体上级医师查房意见能否确切表述；上级医师签署职级,行为相关性的（续前）有否病种变异（认识“并发症”、“伴发病”的另类思路）病种相关