硕士学位论文-大前庭导水管综合征患儿人工耳蜗植入术后调试结果的临床研究.doc

分类号： 密 级： U D C： 编 号： 攻读临床医学硕士学位研究生毕业论文大前庭导水管综合征患儿人工耳蜗植入术后调试结果的临床研究指 导 教 师： 学 生 姓 名： 论 文 类 型： 理论研究 学科专业名称： 外科学（耳鼻咽喉科） 研 究 方 向：临床医疗技能训练与研究 学院(系、部)： 医学院 论文起止时2012.32013.3目录目录2中文摘要3英文摘要5前言7材料和方法8结果11 讨论17结论22临床意义及展望23参考文献24致 谢28综述29在校期间发表文章33学位论文独创性声明34学位论文知识产权权属声明35大前庭导水管综合征患儿人工耳蜗植入术后调试结果的临床研究中文摘要目的：探讨大前庭导水管综合征患儿人工耳蜗植入术后开机及开机一个月时各级电极阻抗、术后舒适阈、阈值的变化特点，为大前庭导水管综合征的患儿进行人工耳蜗植入术的可行性提供依据，同时为大前庭导水管综合征耳蜗术后开机和调机计划提供相应的参考指标。方法：将55例语前聋患儿，根据CT的检查结果将患儿分为A和B两个组，A组35例，内耳结构正常；B组20例，双侧前庭导水管扩大，但不同时伴有其他的内耳结构异常。以上患儿均使用澳大利亚Cochlear公司生产的Nucleus24RE(CI)型多导人工耳蜗。测试软件为澳大利亚Cochlear公司提供的Custom sound3.2版本软件，硬件包括计算机、内置的IF5卡、调试控制台及多导人工耳蜗系统。默认参数值：ACE言语编码策略，MP1+2,脉宽（PW）25，刺激速率（Rate）900Hz。术后4周左右安装体外设备，通过Cochlear公司的Custom sound3.2版软件自动获取各级电极的阻抗值，使用神经反应遥测技术获取相应的舒适阈和阈值。结果：1、将开机时A、B两组22、11和1号电极相对应的阻抗值、舒适阈和阈值进行独立样本t检验，结果表明：开机时两组22、11和1号电极阻抗、舒适阈和阈值之间的差异无统计学意义（均P0.05）；2、将开机一个月时A、B两组22、11和1号电极相对应的阻抗值、舒适阈和阈值进行独立样本t检验，结果表明：开机一个月时两组22、11和1号电极阻抗、舒适阈和阈值之间的差异无统计学意义（均P0.05）；将开机和开机一个月时22、11和1号电极相应的阻抗值、舒适阈和阈值进行配对样本t检验，结果表明：开机和开机一个月时22、11和1号电极阻抗有统计学意义（P0.05）； 结论：大前庭导水管综合征患儿人工耳蜗术后开机和开机一个月调试过程中各项测试指标与内耳结构正常患儿无统计学意义，人工耳蜗为大前庭导水管综合征患儿提供了一个有效的康复手段，同时术后制定相关调机计划和设置的电刺激参数均可采用与正常聋儿相同的方法。关键词：人工耳蜗植入；调机；大前庭导水管综合征；舒适阈；阈值；Cochlear implantation in children with large vestibular aqueduct syndrome after debugging results of clinical studiesAbstractObjectives:The purpose of this study is to discuss cochlear implantation in children with large vestibular aqueduct syndrome after boot,boot a month at all levels of electrode impedance ,postoperative comfortable change characteristics of threshold,the threshold.For children with large vestibular aqueduct syndrome,provides the reference for the feasibility of cochlear implantation at the same time for large vestibular aqueduct syndrome after cochlear tuning machine plan to provide the corresponding reference indicators.Method:Fifty-five cochlear implant pre lingual deafness patients participated in this study.They received cochlear implant surgery at the age of 1 to 10years old from Nov,2010 to Dec,2012.The patients were divided into two groups. Group A had 35 patients with normal inner ear.Group B had 20patients with radiographically proven large vestibular aqueduct syndrome.All of the patients were inserted with Nucleus 24RE cochlear implant. The application software was NRT3.2 version and the hardware was made up of computer,IF5card,PCI(processor control interface) and Nucleus multiple cochlear implant system.The default parameter values was the ACE speech coding strategy,MP1+2,pulse width(PW) 25,stimulate the 900HzRate.The time of the first programming session was approximately 4 weeks afer surgery.Electrode impedance values can be obtained automatically by the system software, the subjective threshold and maximal comfortable level(T-level and C-level)can be obtained by neural response telemetry.Result：Will boot A,B two groups of electrode impedance and threshold and Comforable threshold value of 22 and 11 and 1 electrode ,Using the independent samples t Test,the results showed that there was no statistically significal differences between group A and B at the time of switch on(P0.05). the electrode impedance and T/C-level of 22 and 11 and 1 electrode did not differ significantly between group A and B at the time of 1months after switch on(P0.05).The impedance was significantly different at the time of switch on, 1months after switch on(P0.05).Conclusion:The parameters of mapping were not significal differences between cochlear implant children with large vestibular aqueduct syndrome and normal cohelear implants.Cochlear implants for the extremely severe hearing loss in children with large vestibular aqueduct syndrome provides an effective means of rehabilitation.and postoperative related key machine plan and setting up the electrical stimulation parameters can be used with inner ear as a result of mormal children with the same method.Key words: Cochlear implant; mapping; Large vestibular aqueduct syndrome; Comforable threshold; The threshold.前言近年来，随着计算机技术、电子技术、电生理学、语音学、材料学、耳显微外科学的快速进步和不断发展，人工耳蜗植入术不仅仅局限于实验研究，现在已经被广泛地应用于临床。人工耳蜗植入引起了全世界的关注，现已作为重度、极重度感应神经性聋至全聋的常规方法。多导人工耳蜗已为越来越多的双耳重度感音神经性聋的患者带来了福音1。言语处理器编程调试的准确性是患者术后能否成功地运用人工耳蜗装置进行言语交流的关键。其中，开机后一个月内的编程调试更具有重要意义，这是术后调试的关键时期，把握好这一阶段的调试环节，有助于患儿建立理想的聆听能力，为进一步的调试和康复训练奠定良好的基础2。人工耳蜗的正常工作，有赖于定期的术后调试3。电子耳蜗改变着孩子的命运，将复聪从梦想变成了现实，使得他们能够享受和健康孩子一样的视听，最重要的是使他们能够独立生活，真正的回归社会主流。随着人工耳蜗植入术的不断发展和技术日益成熟，手术适应症的范围不仅仅局限在过去，现在适应症的范围使得一些伴有内耳畸形的患儿（如本文中大前庭导水管综合征）也能够受益于此项技术4。本文讨论了大前庭导水管综合征患儿和内耳结构正常患儿人工耳蜗术后开机时各级电极（22、11和1号电极）的阻抗值、舒适阈和阈值的特点、开机后一个月时各级电极（22、11和1号电极）的阻抗值、舒适阈和阈值的特点以及开机时和开机后一个月各级电极（22、11和1号电极）的阻抗值、舒适阈和阈值测试数据进行比较和相关分析，为大前庭导水管综合征患儿人工耳蜗植入术可行性、术后开机调试中参数的设置和远期效果评估提供了重要的依据。一 材料和方法1临床资料选取55例资料均选自2010-2012年间于兰州军区兰州总医院接受澳大利亚Cochlear公司生产的Nucleus24RE(CI)型多导人工耳蜗植入术的患儿。根据CT检查结果，将患儿分为A和B两组。A组35例，内耳结构正常；B组20例，双侧前庭导水管扩大，但不伴有其他内耳结构异常。所有患儿均为右耳圆窗入路植入，植入手术时年龄最小为1.5岁，最大为11岁，平均5岁2个月，其中男36例，女19例。所有患儿均为语前聋。耳聋程度为：重度、极重度或全聋，术前有过佩戴大功率助听器效果甚微或无效的情况。患儿入院后，对患儿进行详细的病史询问，详细的全身检查及耳鼻喉专科查体。术前颞骨CT检查、纯音听阈测定、声导抗测试：（A型图）、耳声发射反应、行为测听、双侧听性脑干反应90dBnHL未引出反应波、多频稳态诱发反应测试、40HZ低频残余听力测试结果未见异常。术前检查无明显手术禁忌症，即全身健康状况可耐受手术，术前精神状况、全身发育情况、智力发育情况的评估未见异常。术中电极全部植入，术中、术后无手术并发症。共地模式（CG），单级1模式（MP1），单级2模式MP2，单级1+2模式（MP1+2）四种电极阻抗模式的测试结果正常。所有患者均使用澳大利亚Nucleus24RE(CI)型多导人工耳蜗，其植入体内部分包括接收刺激器，22个蜗内电极和2个蜗外电极（接收刺激器的盘状电极为MP2，植入颞肌下的球状电极为MP1），体外部分包括Freedom言语处理器、麦克风及传输线圈。测试使用澳大利亚Cochlear公司提供的Custom sound3.2版本软件。安装软件的计算机通过内置的IF5卡与调试控制台PCI相连，PCI又与患儿的言语处理器连接。而听神经接受刺激后产生的反应，被相应的电极记录后，经放大后逆上述途径返回计算机进行分析5。默认参数值：ACE言语编码策略MP1+2,脉宽（PW）25，刺激速率（Rate）900Hz。2测试方法2.1电极阻抗的测试先将植入体与言语处理器通过编程调试接口和电脑连接，用Custom sound 3.2软件测试22个电极在共地模式（CG）、单级1模式（MP1）、单级2模式（MP2）、单级1+2模式（MP1+2）四种模式下的阻抗值，了解植入体是否正常运作，可判断蜗内电极有无开路或短路等破损情况，5个电极短路不影响正常运行。此测试过程为软件自动完成。2.2 阈值和舒适阈的测试55例患儿均采用神经反应遥测（neural response telemetry，NRT）获取相应的舒适阈和阈值。NRT阈值的测试采用单级刺激的方式（monopolar stimulation mode），本论文中均采用MP1+MP2为参考电极，分别测试每一位患儿的22、16、11、6、1号电极，本论文记录22、11、1号电极相对应的测试值。每一次的测试，首先测试的都是患儿可接受的最大刺激强度，自100CL-120CL（电流级）开始，每次递增10CL至患儿的可接受最大刺激强度。然后通过参数的设置和参数的调整，找到标准反应波形后，逐步降低刺激电流级，直至波形消失时，此时所对应的电流级为NRT阈值。NRT平均阈值与实际使用的C级均值非常接近，可以根据NRT阈值为参考值进行主观T、C值的测定，由于用NRT阈值强度作为C级对患儿进行刺激时应避免引起不适，尤其是年幼的患者在刚开始接收到声音刺激时往往恐惧、哭闹，使得最大舒适级个体差异很大。在声音总和效应的影响下，实际使用的值，往往是将测得的各电极C级降低，即通常的NRT阈值适当降低10-20CL即获得对应的C值，T=C- 20Cl，动态范围（即C、T的差值）不超过35CL，由此得出言语处理器映射图（Map），就可以进行实况听音（go live）。再通过观察患儿的主观行为反应进行调整，若患儿出现大声哭吼、惊慌不安、恐惧害怕、提起头看、眼睛移动、停止移动、攥紧拳头等表现，说明给予患儿的刺激可能偏大，应立即停止实况听声，调小C值，待患儿安静下来，此时再适当将C值升高5-10CL进行测试，若患儿尚能很好耐受，记录相对应的C、T值，再次进行实况听声，此时可以制造一些大的噪音来检查患儿是否有不舒服的感觉，若患儿情绪平静，保存调试好的程序，并将其写入言语处理器。3统计方法所有统计分析均采用SPSS18.0统计软件完成，各测量数据均以“均数标准差”(SD)表示，两组22、11、1号电极阻抗、阈值和舒适阈在开机时差异显著性检验应用独立样本t检验(P0.05差异无显著性意义)；两组22、11、1号电极阻抗、阈值和舒适阈在开机一个月时差异显著性检验应用独立样本t检验(P0.05差异无显著性意义)；开机时和开机一个月时22、11、1、号电极相应的阻抗值应用配对样本t检验(P0.05差异无显著性意义)。二 结果1.开机时及开机一个月时两组1号、11号、22号电极测量值55例患儿1号、11号、22号电极开机时R、C、T数据及开机一个月时R1、C1、T1分别经独立样本t检验，结果分别见下表 (表1、2、3)，反映了大前庭导水管患儿与内耳结构正常的聋儿R、C及T值的对比。为了方便分析，我们选取1号、11号、22号分别代表高、中、低三个频段，1号电极通道为电极的高频段（7938-3063Hz），11号电极通道为电极的中频段（3063-1063 Hz）,22号电极通道为电极的低频段（1063-188 Hz）。(表1)开机时及开机一个月时两组1号、11号、22号电极阻抗测量值R的比较(单位:)分组RR11112211122A组14.922.5514.154.0914.394.8810.912.2410.372.1810.574.05B组13.293.9012.226.2011.696.179.632.773.93(表2)开机时及开机一个月时两组1号、11号、22号电极舒适阈值C的比较(单位:CL)分组CC11112211122A组154.3128.74152.3122.41146.4624.40160.2029.70158.0620.43150.6923.78B组165.4526.53163.5523.24159.2023.32175.5026.09167.9520.34163.0019.97(表3)开机时及开机一个月时两组1号、11号、22号电极阈值T的比较(单位:CL)分组TT1111 2211122A组137.7427.37134.4920.61128.2922.88136.6627.54135.6320.91128.2623.75B组149.0024.16145.9520.41140.9023.89150.5524.69147.1022.25140.6520.672. A、B两组22、11、1号电极的数据分析2.1 A、B两组22、11、1号电极阻抗值的测试分析AR（22）、AR（11）、AR（1）：正常聋儿开机时22号、11号、1号电极的阻抗值；BR（22）、BR（11）、BR（1）：大前庭导水管综合征患儿开机时22号、11号、1号电极的阻抗值；AR1（22）、AR1（11）、AR1（1）：正常聋儿开机一个月时的22号、11号、1号电极的阻抗值；BR1（22）、BR1（11）、BR1（1）：大前庭导水管综合征的患儿开机一个月时的22号、11号、1号电极的阻抗值。# ：P0.05差异无显著性意义。分析结果见表4。开机时：22号电极：A组和B组在开机时P=0.0790.05；11号电极：A组和B组在开机时P=0.1710.05；1号电极：A组和B组在开机时P=0.0660.05；开机一个月时：22号电极：A组和B组在开机时P=0.810.05；11号电极：A组和B组在开机时P=0.1650.05；1号电极：A组和B组在开机时P=0.0660.05；(表4)A、B两组22、11、1号电极舒适阈的测试结果及比较AC（22）、AC（11）、AC（1）：正常聋儿开机时22号、11号、1号电极的舒适阈；BC（22）、BC（11）、BC（1）：大前庭导水管综合征患儿开机时22号、11号、1号电极的舒适阈；AC1（22）、AC1（11）、AC1（1）：正常聋儿开机一个月时的22号、11号、1号电极的舒适阈；BC1（22）、BC1（11）、BC1（1）：大前庭导水管综合征的患儿开机一个月时的22号、11号、1号电极的舒适阈。# ：P0.05差异无显著性意义。分析结果见表5。开机时：22号电极：A组和B组在开机时P=0.0640.05；11号电极：A组和B组在开机时P=0.0830.05；1号电极：A组和B组在开机时P=0.1610.05；开机一个月时：22号电极：A组和B组在开机时P=0.0560.05；11号电极：A组和B组在开机时P=0.0890.05；1号电极：A组和B组在开机时P=0.0610.05；(表5)2.3 A、B两组22、11、1号电极阈值的测试结果及比较 AT（22）、AT（11）、AT（1）：正常聋儿开机时22号、11号、1号电极的阈值；BT（22）、BT（11）、BT（1）：大前庭导水管综合征患儿开机时22号、11号、1号电极的阈值；AT1（22）、AT1（11）、AT1（1）：正常聋儿开机一个月时的22号、11号、1号电极的舒适阈；BT1（22）、BT1（11）、BT1（1）：大前庭导水管综合征的患儿开机一个月时的22号、11号、1号电极的阈值。# ：P0.05差异无显著性意义。分析结果见表6。开机时：22号电极：A组和B组在开机时P=0.0580.05；11号电极：A组和B组在开机时P=0.0520.05；1号电极：A组和B组在开机时P=0.1320.05；开机一个月时：22号电极：A组和B组在开机时P=0.570.05；11号电极：A组和B组在开机时P=0.0610.05；1号电极：A组和B组在开机时P=0.0680.05；(表6)3. 开机时和开机一个月时22、11和1号电极阻抗、舒适阈和阈值的测试结果及比较3.1开机时和开机一个月时电极阻抗的平均值比较(表7)(表7) SD（n=55）电极通道R开机时开机一个月时tP2213.405.489.834.095.943 0.00011113.454.9914.333.189.933.1010.442.495.086 12.293 0.000 0.000将开机时和开机一个月时22、11和1号电极阻抗值行配对样本t检验： P0.05差异无显著性意义。3.3开机时和开机一个月时电极阈值的平均值比较(表9)(表9) SD（n=55）电极通道 T开机时开机一个月时tP22132.8723.83132.7623.270.044 0.965111 138.6521.09141.8426.59139.8021.92141.7127.16-0.4530.050 0.653 0.961将开机时和开机一个月时22、11和1号电极阈值行配对样本t检验： P0.05差异无显著性意义。三 讨论1.基本原理1.1 耳蜗植入的原理耳蜗植入（Cochlear Implant，简称CI），又称电子耳蜗或人工耳蜗，是目前唯一能使重度、极重度及全聋患儿恢复听力的有效手段，它是当今康复医学工程中的重要课题之一6。人工耳蜗工作的基本原理：人工耳蜗的言语处理器通过声电换能装置将接收到的声信号转化为所编码的电信号，由植入的电极刺激相应的螺旋神经节细胞，再由听神经将所接受到的电信号传入大脑而产生听觉的一个过程，其主要的目的在于绕过患者耳蜗内丧失相关功能的传感细胞而直接刺激与大脑相连的听神经纤维，从而使得患者产生听觉能力7。植入体内的电子耳蜗直接刺激螺旋神经节，取代了受损的Corit器的功能。而目前常用的耳蜗植入系统由植入装置和外部携带的言语处理器组成。植入装置是对听神经末梢实施点刺激的植入电极。言语处理器对于来自麦克风的语言信号进行相应的处理，然后将语言信号送给植入部分8。1.2大前庭导水管综合征的临床诊断、发病原因和相关治疗大前庭导水管综合征（large vestibular aqueduct syndrome LVAS）属于内耳的一种先天性的畸形，其临床的发病率约占儿童和青少年感音神经性耳聋的0.6%-1.5%9。主要临床特点是双耳或者单耳（双耳多见）以一种波动性渐进性听力下降为主，患者出生时听力可正常，发病年龄多集中在6岁以内，主要的临床表现为双侧不对称性听力损失，大部分患儿的听力损失为重度或者极重度聋。同时由于过去检测仪器的落后、检查技术的欠缺、对该病的认识不足和对该病的远期影响的忽视，所有经常会误诊。大前庭导水管综合征的发病原因尚不明确。推测可能与内耳传导机制相关，患儿可能因为感冒、屏气、用力咳嗽或者头部受到碰撞等升高颅内压的动作诱发内耳淋巴液压力的增高或者内淋巴的倒流，造成了内耳一系列相关代谢的紊乱，膜样迷路周围组织的水肿影响了声波在内耳的传导。目前大多数学者认为大前庭导水管综合征导致耳聋的原因是内淋巴液倒流理论。对于听力突然下降的儿童，要积极地寻找病因并积极地进行听力的抢救性治疗，对于确诊为大前庭导水管综合征的患儿听觉言语功能更要给予极大关注，力争对残余听力采取主动的保护措施。大前庭导水管综合征患儿最主要的治疗方法为药物疗法。一般是3个月药物治疗，听力无改善者，考虑佩戴大功率的助听器来帮助提高听力，进行社会交流，但对于极重度听力损失的患儿，助听器的帮助是非常有限的。若佩戴3个月助听器后，言语效果不满意时，才考虑行人工耳蜗植入术。专业人员也正在尝试使用人工耳蜗植入来帮助伴有大前庭导水管综合征的患儿提高听力，进行正常言语交流。1.3 Nucleus人工耳蜗病人调机的常规流程Nucleus人工耳蜗病人调机的常规流程：1.将言语处理器连接到软件，然后言语处理器再与植入体相连。2.测试电极阻抗值，根据情况排除任何不能使用的电极。3.关掉有短路或者开路的电极。4.创建一个新的程序或打开病人正在使用的程序。5.选择相关参数作为默认值：ACE、MP1+2，脉宽（PW）25，刺激速率Maxima8。6.选择更改编程方法或者选择神经反应遥测（NRT）客观重设的方法，测试或调节各通道的T-值、C-值。可以用神经反应遥测阈值的结果，估测病人的T-值、C-值。神经反应遥测能够客观的测量听神经的反应，并且把结果自动传回言语处理器。7.选T-值、C-值和25%的动态范围（DR），扫表所有通道，使各通道响度平衡，并调节其他相关参数，把所有参数储存在一起就构成了一个程序。8.检查这个程序中的C值，如果植入者没有不舒服反应，就可以进行实况听声(go live)。9.在确保病人能够在舒适地状态下听到各种声音，可制定多个程序。10.保存程序，使程序同时存放在言语处理器和计算机的临床数据库里。言语处理器最多可支持4个程序，病人可根据自己的需要进行选择。1.4 神经反应遥测技术在调机过程中的应用神经反应遥测14-18技术（neural response telemetry，NRT）是一种能记录人工耳蜗植入电极电诱发听神经复合动作电位（ECAP）的技术19。NRT主要测试听神经在耳蜗内的反应，即所谓的听神经动作电位。NRT一般采用近场记录的方式为主，这样减少了肌电等因素的干扰，不需要大量多次的采集，就能检出合适的波形，这样缩短了测试时间，提高了检测效率。神经反应遥测技术广泛的应用于耳蜗术后的调试过程中，无论是正常患儿，还是耳蜗形态发育畸形的患儿（如大前庭导水管综合征），均监测到了理想的NRT反应波形，具有较高的波形检出率，这与国外学者Brown等人的研究相一致20。尤其是对于较小患儿，NRT技术可以很好地避免调试者过低或者过高估计患儿的舒适阈及阈值所带来的弊端和问题。2两组患儿人工耳蜗植入术后各级电极（22、11和1号）阻抗值、舒适阈及阈值变化规律及相关讨论本论文通过对不伴有其他内耳畸形的大前庭导水管扩大综合征患儿与内耳结构正常的患儿人工耳蜗植入术后各电极阻抗值、舒适阈C值和阈值T值在术后刚开机时以及开机后1个月的相关资料进行测量和分析，显示各项指标均无统计学差异。由此可推测：大前庭导水管扩大综合征患儿在听神经同步性、听神经残存数量等方面与内耳结构正常的患儿具有相似性，因此与内耳结构正常的患儿引起听神经兴奋所需要的电刺激量也是相似的。从而，更客观地说明了人工耳蜗植入手术可以作为大前庭导水管扩大综合征患儿的治疗手段；对于术后调机而言，大前庭导水管综合征患儿调机过程中需要拟定和设置的相关电刺激的参数也可以采用与正常聋儿相同的方法。耳蜗植入中手术过程是否顺利、术后一个月开机和调试完成的程度、术后康复训练的完善三方面因素共同影响人工耳蜗植入是否成功。患儿术后聆听的声音是否接近于自然的声音很大程度上受术后准确调试的影响，而调试将手术和康复这两个关键环节有利地衔接起来了，它有效的反应了手术成功与否。术后调试是术后康复的基础，同时也可以直接反应术后康复的效果。本论文研究显示，患儿在术后进行有效的康复训练后，开机后一个月时的电阻值、舒适阈和阈值与内耳结构正常的患儿无统计学差异，通过不断地提高言语识别能力和加强康复训练，这样就能达到日程生活和学习的需要21-22。同时大前庭导水管综合征也是国家“七彩梦”贫困聋儿抢救性康复项目的重点项目。所以，人工耳蜗不仅造福了内耳结构正常的聋儿，也为极重度听力损失的大前庭水管综合征患儿提供了一个有效的康复手段。Bichey BG23等研究了植入人工耳蜗的大前庭导水管综合征患儿的生活质量，结果发现：人工耳蜗植入对于重度、极重度大前庭导水管扩大综合征的患儿而言，是一种长期有效而且终身受益的治疗方法。3人工耳蜗植入术后，各级电极（22、11和1号）开机时与开机一个月时阻抗值、舒适阈及阈值变化规律及相关讨论本论文通过对人工耳蜗植入术后开机时与开机一个月时各级（22、11和1号）电极阻抗值、舒适阈C值和阈值T值进行测量和分析，由(表1-7)可见，各级电极阻抗在术后开机时较高，开机后一个月可呈现逐渐下降的趋势。22号、11号和1号电极在开机时的阻抗均值与开机一个月时的阻抗均值存在显著性统计学差异；耳蜗植入术后，各级电极阻抗值是不断变化的，而电极阻抗的变化不仅可以很好反应术后耳蜗内理化环境的改变，也能间接反映耳蜗内组织对电极的排异进程。而且不难发现，不同部位的电极显示了相似的变化趋势。Henkin和Tykocinski等24-26的研究显示了相似的规律。分析出现以上差异的原因可能为：1）在耳蜗植入的过程中，耳蜗鼓阶内植入电极的部分被周围的纤维组织包绕，电极表面有蛋白层形成，经过开机后一个月的恢复，这时人工耳蜗的体内部分已经成功，手术区域周围的一些组织结构也基本痊愈，同时又在开机后电流刺激的作用下，附着于电极表面的物质也会逐渐溶解，所以我们可以发现术后刚开机的时候，各级（22、11和1号）电极阻抗值明显高于开机后一个月的电极阻抗值。2）耳蜗植入以后，机体也会产生一定的排斥反应，手术创伤后炎性细胞的浸润，刺激周围纤维组织的增生，所以刚开机时电极阻抗值大，开机以后的一个月时间，不断地电流刺激，炎症反应的控制，电极阻抗值就会下降。3）从开机时到开机后一个月调机时，这一个月的时间，随着耳蜗使用时间的变化，电极相应的阻抗值也会出现变化，也就是文中显现出来的逐渐变小。大多数病人对外界的声音刺激，都必须得经过一段时间的适应，才能逐步稳定下来。除外双侧听神经缺乏完整性、神经损伤阻碍了听觉传导的内耳畸形，其他内耳畸形也不再是手术的绝对禁忌症，而且耳蜗植入术后的言语效果也是值得肯定的。从本论文结果中来看，大前庭导水管综合征患儿与正常患儿相比，两组开机时与开机一个月时的最大舒适阈和阈值之间差异均无统计学意义，这样更好地证明了人工耳蜗植入给越来越多的聋儿带来了福音，耳蜗植入对于内耳畸形的患儿的前景也是不可低估的。总之，人工耳蜗植入患儿术后开机与开机后一个月的调试是非常关键的，既是人工耳蜗编程调试的重要阶段，同时也是患儿建立理想聆听能力的关键时刻，这一时期主要是由于患儿通过聆听刚刚开始建立对声音的认识和感受，而且，调机专业人员对行为测听技能掌握程度参差不齐，导致这一阶段的调试参数处于变异度大的不稳定状态。因此，听力师需要充分地认识这一阶段调试的重要性，尤其是针对于第一次开机时的调试。听力师也需要通过反复多次的编程调试获得最理性的值，帮助患儿达到最理想的聆听效果，为进一步的调试提供相关的依据，也为今后的康复训练打下良好的基础。、四 结论本论文通过对55例大前庭导水管综合征和内耳结构正常患儿行开机时和开机后一个月各级（22、11和1号）电极的阻抗值R、舒适阈C和阈值T进行测量和分析，得出如下结论：(1)开机时，大前庭导水管综合征患儿与内耳结构正常患儿22号、11号和1号电极阻抗值R、舒适阈C和阈值均无显著性意义(P0.05)。(2) 开机一个月时，大前庭导水管综合征患儿与内耳结构正常患儿各组电极阻抗值R、舒适阈C和阈值T均无显著性意义(P0.05)。(3)人工耳蜗植入术后，开机时与开机一个月时，22号、11号及1号电极在开机时的阻抗均值与开机一个月时的阻抗均值有显著统计学差异(P0.05)。五 临床意义及展望由于本论文中所采取的样本数量较小，只是临床中众多病例的一部分，所以得出来的统计学数据和结果存在一定的局限性，在以后的论文创作和撰写中，需要增加样本总数，这样得出的结果才更能反应实际的情况，在本论文中，只是选择性地比较了几个电极（22、11和1号）的差异，在以后的研究中，可以选择更多的电极来得出更准确的数值，这样的数据更具有说服力；本论文仅仅比较了开机和开机一个月时的差异，下一步我将继续开展开机后三个月、半年以及一年的随访，积极务实的记录数据，让整体的临床研究更加连贯。参考文献1WanSuo,ZhaoXiaoTian,ChenXueQing,LiuBo,ZhengJun,LiYongXin,HanDeMing,SongYan.Neural response telemetry(NRT) in cochlear implantation China Scientific Journal of Hearing and Speich Rehabi,2004(1)14-15.2钱宏虹，张超，江刚，郭梦和.听力学及言语疾病杂志,2008,16(4)317.3 WangLiang,DongMingMin.Objectivly Adjusting Cochlear Implant Processor Postoperatively using Electically Evoked Auditory Brinstem Response,Eletrically Evoked Auditory Compound Action Potential,and Electrically Elicited Stapedius Reflex. Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research.2007.9(II)1713.4ChenXueQing,HanDeMing,ZhaoXiaoTian,LiuBo,LiuSha,MoLingYan,ZhengJun,LiYongXin,KongYin,WangSuo,WuYanJun.Comparing the Characteristics of Psychophysical Tests between Cochlear Implant Children with Large Vestibular Aqueduct Syndrome and Normal Inner Ear. Journal of Clinical Otorhinolaryngology, 2005.19(13)583-584.5 ChenYang,QiuJianHua,ZhaDingJun,GaoLei,HanLiPing.Application of neural response telemetry in post cochlear implant mapping, Journal of The Fourth Military Medical University, 2003.24(23)2175-2176.6 DongHongbin ,CaiXinYu,DongMingMin. Cochlear Implant and Its Development. , FOREIGN MEDICAL SCIENCES BIOMEDICAL ENGINEERING, 1998,21(1)34.7 Caoyongmao,Longmo,Xiabin, etc. The Influence of Hearing Aid Fitting before Artificial Cochlear Implantation (ACI) on the Post-operative Rehabilitation Chinese Journal of Physical Medicine and Rehabilitation,2003,25:240-242.8DongHongbin,CaiXinyu,DongMingmin. 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