中医老年病学冠心病ppt课件.ppt

第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病,定义,是指冠状动脉粥样硬化使管腔发生堵塞以及冠状动脉功能性的改变（痉挛），导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，亦称缺血性心脏病。简称冠心病。临床表现有：心绞痛、心力衰竭、心肌梗死、心律失常。,冠脉解剖图,流行病学资料,目前，中国冠心病发病率和死亡率呈明显上升趋势，1998年至2008年间，中国男性冠心病发病率较以往同期将增加26.1%，女性将增加19.0%。患者总数已超过2000万人，每年冠心病新发病人数大约有100万人。中国男性和女性冠心病的死亡率均占心血管疾病总死亡人数的15%，男性多于女性，北方多于南方。,病因,年龄性别,高血压,肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者,次要危险因素：,冠心病的危险因素,可以改变/控制的因素,高血压,饮食口味重,缺乏运动,冠心病的危险因素,不能改变的因素,性别,年龄,遗传,冠心病的临床分型,无症状性心肌缺血型（隐匿型）心绞痛型心肌梗死型心力衰竭和心律失常型猝死型,心绞痛,冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧引起的以发作性胸痛为主要表现的临床综合症。属中医“胸痹”、“心痛”范畴，严重者可归为“真心痛”、“厥心痛”。,（四）病因,寒邪内侵饮食不当情志失节年老体弱久患心悸、哮喘,寒邪内侵,阴寒之邪，乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹。故本病北方多于南方，严冬季节发病率增高。,饮食不当,过食肥甘生冷，或饮酒过度，脾胃受损，运化失健，聚湿生痰，痰浊阻遏胸阳，发为胸痹。,情志失节,终日伏案作业，思虑劳心过度，气机失畅，以致胸阳不展；或因思虑过度伤脾，脾失健运，痰浊内生，痹阻胸阳；或郁怒伤肝，肝失疏泄，气滞血瘀，心脉痹阻，不通则痛。,年老体弱,年过半百，肾气渐衰，肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，以致心气不足，心阳不振，血脉不利，发为胸痹。肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，肾水不能上济于心，则阴伤气耗，心脉失于充养；或阴虚火旺，灼津为痰，痰瘀痹阻，皆致胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。故本病多见于中老年人。,久患心悸、哮喘,若久患心悸、哮喘等病，胸阳不振，痰浊痹阻，气血不利，亦可致本病。,（五）病机,基本病机：胸阳不振、心脉痹阻不通。病位：以心为主，与肝、脾、肾三脏功能失调有关。病理性质：本虚标实，虚实夹杂。本虚有气血阴阳亏虚的不同,又以心气虚、心阳虚为主；标实有血瘀、寒凝、痰浊，且可相兼为病。,病机分型,心血瘀阻寒凝心脉痰浊内阻心气虚弱心肾阳虚,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),供求之间矛盾加深导致心绞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”减少,血管腔狭窄50%，心肌供血未受影响，患者无症状。血管腔狭窄50%-75%，安静时尚能代谢，而运动、心动过速、情绪波动造成心肌需氧量增加，可导致心肌供氧与需氧间的矛盾，引发此病。另外，由于粥样硬化斑块的破裂或出血，血小板聚集或血栓形成，分冠状动脉出现痉挛导致冠脉内动脉张力增高，导致心肌供氧及需氧的明显不平衡，这是导致大多数心肌梗死和不稳定性心绞痛发生的原因。,心绞痛特点,胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。诱因：体力或情绪。缓解因素：休息或含服硝酸甘油。伴随症状：不典型的心绞痛表现多种多样，有时可有上腹痛、牙痛或颈痛样表现。,临床表现,临床表现,体征：多数无阳性体征出现，有时发作时心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤出冷汗，有时出现第三或第四心音奔马律。心电图表现：发作时心电图可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置及心律失常。,心绞痛分型,劳累性心绞痛（包括稳定型、初发劳累性、恶化性劳累性）自发性心绞痛（包括卧位型、变异型、中间综合型、梗死后）混合性心绞痛（劳累性和自发性混合出现）,诊断,1.典型的胸闷或胸痛部位性质程度持续时间放射部位诱发和缓解因素伴随症状,既往病史（特别是危险因素）：注意年龄、血压、血脂、血糖、抽烟等危险因素,诊断,2.体征：多数无阳性体征出现，有时发作时心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤出冷汗，有时出现第三或第四心音奔马律。3.辅助检查：发作时心电图可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心绞痛者表现为ST段抬高），发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图负荷试验可见运动后ST段水平型或下斜型压低0.1mv。,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6和、aVF导联ST段呈水平型下移0.1mV,4.诊断要点：根据典型的发作症状和体征，结合发病年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般可做出诊断。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变。如仍不能确诊，可多次复查心电图，或作心电图负荷试验及24小时动态心电图检测。诊断仍有困难者可行放射性核素检查和冠状动脉造影。,鉴别诊断,急性心肌梗死其他疾病引起的心绞痛：主动脉狭窄或关闭不全、风湿热或其他原因引起的冠状动脉炎、肥厚型心肌病胆囊炎或胆石症其他胃食管疾病、颈椎病等,辨证要点,辨疼痛的发生部位辨疼痛的性质辨疼痛的程度严重者可发展恶化为真心痛,治疗要点,虚实夹杂、本虚标实发作期标实为主，缓解期本虚为主疼痛期芳香温通，活血化瘀，宣痹通阳，豁痰开窍缓解期补虚，兼以活血通络，理气化痰,心血瘀阻证,症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，或痛引肩背，伴有胸闷，可因暴怒而加重，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，舌下瘀筋，脉涩或结、代、促。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤加减（当归、赤芍、川芎、丹参、桃仁、红花、枳壳、柴胡、桔梗、生地、延胡索、三七粉、郁金）随证加减：兼寒者用细辛、桂枝；兼气滞者，加沉香、檀香。,寒凝心脉证,症状：卒然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，感寒痛甚，遇寒而发，胸闷心悸气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡，苔薄白，脉沉紧。治法：温经散寒，活血通痹。方药：当归四逆汤加减（桂枝、细辛、当归、赤芍、通草、大枣、甘草、瓜篓、薤白）延胡索、郁金细辛、桂枝；阴寒极盛之胸痹心痛重证者用乌头赤石脂丸。,痰浊内阻证,症状：胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，头重身困，口粘，恶心；苔白腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：瓜篓薤白半夏汤加味（全瓜篓、薤白、半夏、陈皮、茯苓、苏梗、白蔻仁、枳实、桂枝、干姜）。随证加减：年老气虚可合用四君子汤；痰浊郁而化热，可用黄连温胆汤；痰热、瘀血互结可加用郁金、川芎。,气虚血瘀证,症状：心痛刺痛、绞痛，固定不移，或心胸隐痛，时作时止，心悸气短，神疲乏力；舌质紫黯或淡紫，脉沉弦或细涩。治法：益气活血。方药：补阳还五汤加减（当归、黄芪、赤芍、川芎、丹参、桃仁、红花、地龙）随证加减：气虚明显加党参、黄精；痛甚加延胡索、郁金。,心肾阳虚证,症状：胸闷、心痛不著，气短，心悸怔忡，自汗，动则更甚，神倦怯寒；舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟者。治法：补益阳气，温振心阳。方药：参附汤合桂枝甘草汤加减（人参、附子、桂枝、甘草）随证加减：心肾阳虚，阳虚欲脱、厥逆者，用四逆加人参汤；亡阳证，参附龙牡汤，加大剂量山茱萸。,中成药,速效救心丹复方丹参滴丸川芎嗪注射液丹红注射液丹参注射液,其他疗法,针灸推拿气功药膳,西医治疗,1.发作时治疗：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉心肌供血扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,缓解期治疗,2.药物治疗（1）首选硝酸酯类药物：硝酸甘油、消心痛。（2）受体阻滞剂：劳力型心绞痛首选药物。（3）钙离子拮抗剂：变异型心绞痛的有效药物。（4）抗血小板药物：阿司匹林、抵克力得（噻氯吡啶）、波立维（氯吡格雷）。3.介入治疗：经皮腔内冠状动脉成形支架植入术。4.外科手术治疗：冠状动脉旁路移植术。,急性心肌梗死,定义：各种原因导致心肌持续而严重的缺血，出现心肌坏死。属中医“真心痛”、“厥心痛”、“厥逆”范畴。,病因病机,气虚血瘀痰瘀交阻气阴两虚心肾阳虚,病理机制,冠脉粥样硬化斑块破溃、血栓形成冠脉严重狭窄、闭塞冠脉持久痉挛供需严重不平衡，心肌缺血严重急性心肌梗死,临床表现,1.胸痛部位：与心绞痛相似性质：与心绞痛相似程度：较心绞痛剧烈诱因：多无明显诱因持续时间：长（30分钟），可数小时至数天缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解注：疼痛可放射至颈、背、上肢及上腹部；老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛；事实上有些人始终无疼痛,2.全身症状主要由于坏死物质吸收引起梗死后2448h出现发热38左右，如39考虑合并感染。3.胃肠道症状表现为恶心、呕吐、上腹胀痛肠胀气呃逆原因坏死心肌刺激迷走神经心排血量降低组织灌注不足,4.心律失常见于75%90%患者,多发生12周，尤24h内常见。可发生各种心律失常，尤以室性心律失常多见，多见于前壁心梗；房室传导阻滞也较多见，多见于下壁心梗；室上性心律失常少见。5.低血压和休克表现：SBP80mmHg，尿量20ml/h原因：疼痛（起病时）心排血量下降-心源性休克有些患者可能存在血容量不足6.心力衰竭1周内多见，20%患者出现。表现:急性左心衰：右室梗塞表现为右心衰。原因:梗死后心脏舒张力显著减弱或收缩不协调所致。,7.心脏体征望心尖搏动不明显，弥散触心尖搏动减弱叩心界轻至中度扩大听心率增快，少数可慢S1减弱，可闻S4、S3心包摩擦音心包炎心尖部粗糙SM和中、晚期喀喇音乳突肌功能失调或断裂,诊断,一、典型的临床表现,二、实验室检查,1.酶学测定升高高峰持续时间CK6h24h3-4dAST6-12h24-48h3-6dLDH8-10h2-3d1-2wCK-MB4h16-24h3-4d其中CK-MB及LDH1特异性最高。2.血、尿肌红蛋白：增高，高峰较心肌酶出现早，而恢复则较慢，特异性差3.肌钙蛋白I或T（cTnI、cTnT）：3-12小时开始升高,cTnI持续5-10天，cTnT持续5-14天。,三、心电图,1.特征性改变病理性Q波面向坏死区心肌出现弓背抬高ST段面向坏死区周围心肌倒置T波面向损伤区周围缺血心肌2.动态演变急性期：数小时内，T波高尖，ST段弓背向上抬高，与T波融合成单向曲线。亚急性期：数日（周）后ST段回到基线水平，T波平坦或倒置。慢性期改变：数周（月）后T波V型倒置，两肢对称，波谷尖锐。,其他：放射性核素，冠状动脉造影,鉴别诊断,心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症,中医治疗,辨证要点：虚证：阳虚、气虚、阴虚，重者阳脱阴竭；实证：瘀血、痰浊、气滞。治疗要点：虚证：温养、益气、养阴；重者益气温阳，养阴固脱；实证：化瘀、豁痰、行气。,气虚血瘀证,症状：胸闷胸痛，动则加重，伴短气，乏力，汗出，心悸；舌体胖大，有齿痕、瘀斑或瘀点，或舌紫淡，苔薄白，脉细无力或结代。治法：益气活血，通脉止痛。方药：保元汤合血府逐瘀汤加减（人参、黄芪、川芎、桃仁、红花、赤芍、当归、郁金）,痰瘀交阻证,症状：突发胸痛，胸闷如窒，肢冷，甚则晕厥，恶心呕吐，或形体肥胖，喜食肥甘厚味，舌质紫暗，边有瘀，苔厚腻，脉滑或涩。治法：化痰泄浊，活血化瘀。方药：温胆汤合桃红四物汤加减（半夏、陈皮、枳壳、川芎、桃仁、红花、瓜蒌、茯苓、川芎）,气阴两虚证,症状：胸闷胸痛，短气乏力，口咽干燥，大便干，或有低热，舌黯红，苔薄少，脉细数无力或结代。治法：益气养阴，活血通络。方药：生脉散加减（人参、黄芪、麦冬、五味子、玉竹、丹参、桃仁、赤芍、川芎）,心肾阳虚证,症状：卒然心痛，胸闷气短，四肢不温，平素胃寒肢冷，腰酸耳鸣，夜尿清长，唇甲淡白；舌紫黯，或舌淡苔白滑，脉沉细或结代。治法：温补心肾，祛寒通脉。方药：右归饮合当归四逆汤加减（熟附子、淫羊藿、当归、枸杞子、人参、干姜、桂枝、细辛、炙甘草）,其他疗法,针灸外敷疗法：心通膏外敷,西医治疗,治疗原则尽快给予再灌注治疗，使闭塞的血管迅速再通，挽救濒死心肌，缩小梗死范围。持续心电监测，及时发现和处理并发症。,1.一般治疗立即收入CCU（PTCA者入导管室），卧床休息，持续心电、血压监测，吸氧，立即给予阿司匹林300mg，PTCA者再加抵克力得500mg，氯吡格雷300mg，做好溶栓或PTCA的准备工作，给予镇静、通便和半流饮食。,2.镇痛（1）首选吗啡3mg静推，10-15分钟可重复，总量15mg。（2）硝酸甘油静脉泵入：10-20g/min，根据血压调整剂量。（3）-受体阻滞剂：应早用，倍他乐克、氨酰心安，根据心率调整剂量。,3.再灌注治疗（1）溶栓治疗：尿激酶150万IU0.9%NS100ml静点30分钟完毕，再通率约60-70；r-tPA先8mg静注，后42mg静滴90分钟，再通率达80-85；重组链激酶150万IU5GS100ml静滴60分钟，再通率80。（2）急诊PTCA支架植入术,4.抗凝、抗血小板治疗静脉滴注肝素5001000U/h，根据APT