睡眠呼吸暂停综合症(OSAHS)与内科疾病

OSAHS与内科疾病 OSAHS与内科疾病 概述 心血管系统疾病 内分泌疾病 神经系统疾病及精神疾患 泌尿生殖系统改变 胃肠道功能影响 血液系统改变 概述 主要症状 夜间症状： 1. 鼾声响亮、呼吸暂停 2. 睡眠质量下降 3. 胃食管返流 4. 夜尿增多或遗尿、性功能障碍 5. 睡眠磨牙、口干和流涎 6. 夜间癫痫发作 概述 主要症状 日间症状： 1. 日间嗜睡或疲劳 2. 认知力、注意力和个性改变 3. 头痛 4. 口干听力减退 心血管系统疾病 心律失常 充血性心力衰竭 高血压 冠心病及动脉粥样硬化 肺动脉高压 图为 OSAHS合并冠心病模型动物冠状动脉前降支 管腔明显变窄，内膜不光滑，壁内有一较大的纤维粥样斑块（ 40） 心血管系统疾病 心律失常 机制 正常人的心率在 NREM期低于清醒期，被认为是睡眠过程中副交感神经占优势的缘故。 OSAHS患者的心率变化成周期性，即呼吸暂停开始时心率减慢，呼吸暂停过程中轻度增加，呼吸暂停结束后明显增加。患者心率通常保持在 60100次 /分。 心血管系统疾病 心律失常 发病率 Guilleminault等报道的 400例睡眠呼吸暂停患者中 48%出现不同程度的心率失常，20%在睡眠过程中出现每分钟 2个以上的室性期前收缩， 7%有心率小于 30次 /分的严重窦性心率心动过缓， 3%患者出现不能忍受的室性心动过速，莫氏二度 型和莫氏二度 型房室传导阻滞分别为 5%和 3%， 11%发现存在 2.513秒的窦性停搏。 心血管系统疾病 心律失常 治疗 研究显示 CPAP治疗可以逆转房室传导阻滞。但是心动过速的持续时间和呼吸暂停后血压的上升，增加了低氧条件下心肌氧的需求，易造成缺血和快速心率失常。 一个研究小组称心脏起搏器安装后，中枢性和阻塞性呼吸暂停均有所减少，机制尚不清楚。 心血管系统疾病 充血性心力衰竭 研究显示充血性心力衰竭（ CHF）患者中睡眠呼吸障碍比较普遍，因此不能认为夜间睡眠差是单单继发于心力衰竭。 CHF合并 OSA患者，与呼吸暂停相关的胸膜腔内负压、低氧血症和交感神经张力的增加均对心室功能有负性影响。 心血管系统疾病 充血性心力衰竭 发病率 研究显示 11%37%的 CHF患者合并有OSA。在评价因心室收缩功能不全的 CHF患者睡眠呼吸障碍两项研究中， 81例中有11%以及 450例中 37%有着 OSA，发病率超过健康成人 OSA的发病率 (约 5%10%）。 心血管系统疾病 充血性心力衰竭 治疗 Malone评价 8例合并特发性扩张型心肌病的重度 OSA患者，发现经过 4周 CPAP治疗后， 12%患者左心房射血分数（ LVEF）提高。 Alchanatic等也有相同结论，即 OSA治疗缓解后，患者的 LVEF从 53%提高到56%。不过，所有这些研究都存在着一定的缺陷，如病例少，未设对照组等。 心血管系统疾病 高血压 心血管系统疾病 高血压 机制 1、交感神经活跃性：交感神经兴奋性异常增强是原发性高血压的重要机制之一。 2、血管内皮机制：内皮功能异常的特征是血管舒张和血管收缩潜能下降，这些被认为与高血压病理生理先关。 3、睡眠结构改变： OSAS主要病理生理改变是睡眠期间喉的陷闭，引起像窒息样气道阻塞。 4、动脉压力反射：在动脉血压的搏动 -搏动调节中压力反射起关键作用。 5、遗传因素：临床中严重程度相似。病程相当的 OSAS患者只是一部分人出现高血压，这可能部分与遗传因素有关。 心血管系统疾病 高血压 发病率 早在 1972年 Coccagna等首先描述了阻塞性睡眠呼吸暂停（ OSA）过程中患者有急性血压升高现象 ；1976年 Guileminault等再次报告，睡眠呼吸暂停患者中高血压是一个常见现象；国外流行病学显示，高血压患者中睡眠呼吸暂停的患病率约为 30%50%；在睡眠呼吸暂停患者中高血压的患病率约为 50%90%。 心血管系统疾病 高血压 治疗 部分研究结果并不一致，如 Guilleminault和Suzuki的研究， 10例有睡眠呼吸暂停的男性患者用 nCPAP治疗 4周后，患者的血压并没有改善。 所以，对于高血压合并睡眠呼吸暂停的患者应积极处理睡眠呼吸紊乱，纠正呼吸障碍对减少睡眠呼吸暂停造成的病理生理损害，降低血压变异程度，减少心血管并发症有重要意义。 心血管系统疾病 冠心病及动脉粥样硬化 机制 睡眠呼吸暂停所致的周期性缺氧使机体处于氧化应激状态，导致一系列的病理反应，构成了 OSAHS与冠状动脉粥样硬化关系的基础。 确定 OSAHS对冠心病的精确危险性很难，因为两者常有并存的疾病，如肥胖、高血压、高血脂症等。Moruzzi等发现冠心病程度较轻者的呼吸暂停主要属于中枢性呼吸暂停，而冠心病程度较重者的呼吸暂停主要是阻塞性呼吸暂停，其确机制尚不清楚。 心血管系统疾病 冠心病及动脉粥样硬 缺血性心脏病（ IHD）是由于冠状动脉循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损伤。发病率在心脏病中居首位。 Maekawa发现 OSAHS人群中， IHD的相对危险较一般人高 1.26.9倍。在 IHD患者中， AHI10的OSAHS发生率为 35%40%， 23.8%的 OSAHS患者同时患有 IHD。 美国睡眠心脏健康研究（ SHHS）它的研究对象达6424例，结果证实 OSAHS是冠心病的独立危险因素，其相对危险度为 1.27（ 0.991.62）。 心血管系统疾病 冠心病及动脉粥样硬化 诊断 对于已经确诊了 OSAHS的患者无论是否有缺血性心脏病的症状，都应考虑到 OSAHS可能引起缺血性心脏病。包括：心电图检查、血清酶学检查、选择性冠状动脉造影左心室造影检查等。 治疗 对于 OSAHS合并缺血性心脏病患者应采取综合治疗方法，包括外科治疗及改变生活习惯控制体重、口服药物等内科治疗才可取得令人满意的治疗效果。 心血管系统疾病 肺动脉高压 机制 低氧血症和酸中毒均可引起肺动脉的收缩。因此OSAHS患者日间的肺动脉压力的升高也就不足为奇。 可能机制如下： 1. 睡眠中低氧对肺循环的影响 2. 高碳酸血症对肺循环的影响 3. 胸腔内压力变化 4. 睡眠时相的影响 5. 神经体液因素及应激反应 心血管系统疾病 肺动脉高压 发病率 现有资料显示睡眠呼吸暂停合并有肺动脉高压（ PAH）的发生率在 10%79%之间。 心血管系统疾病 肺动脉高压 治疗 对于 OSAS引起 PAH的治疗研究尚少，单纯OSAS患者肺动脉高压一般较轻，因此不需要特异性治疗，只需针对 OSAS进行治疗。 若 OSAS合并严重的肺动脉高压，肺源性心脏病，并出现相应的临床症状时则需要针对性治疗。 内分泌疾病 代谢综合征（ MS） 甲状腺功能低下 肢端肥大症 内分泌疾病 代谢综合征 代谢综合征（ MS）定义 2005年国际糖尿病联盟定义中心性肥胖（欧洲男性腰围94cm，女性 80cm，华人男性腰围 90cm，女性80cm）加上以下 4个因素中的任意 2个： 1. 甘油三脂（ TG）水平升高 1.7mmol/l或已经进行针对此项血脂异常的治疗。 2. 高密度脂蛋白固醇（ HLD-C）减低，男性 1.0mmol/l,女性 1.3mmol/l,或以针对此项治疗。 3. 血压升高，收缩压 130mmHg或舒张压 85mmHg，或以诊断高血压开始治疗。 4. 空腹血糖（ FPG）升高 5.6mmol/l或已经诊断 2型糖尿病。 内分泌疾病 代谢综合征 国外资料报道成年男性 OSAS发病率为4%9%，女性为 1%2%。而在病态肥胖患者中其发病率比一般人群高 1230倍。肥胖患者中 OSAS发病率男性为 42%48%，女性为 8%38%。至少 60%70%的 OSAS患者伴有肥胖。 内分泌疾病 代谢综合征 目前研究认为 OSAS患者的脂质代谢异常的可能原因： 1. OSAS可引起生长素、雄激素释放相对增多。这两类激素可以导致糖代谢紊乱、 2型糖尿病发生增多。 2. 肥胖与缺乏体力活动也是血脂升高的原因。 3. 睡眠中反复呼吸暂停导致低氧，低氧血症使儿茶酚分泌增多，引起交感神经持续兴奋，使脂肪动员增加。 4. OSAS患者软组织异常是由炎性诱导的组织水肿， TNF-作用其中，引起脂肪代谢异常的重要参与因素。 5. 周燕斌等认为 SAS患者存在胰岛素抵抗。而胰岛素抵抗可使 TC、 TG升高， HDL降低。 6. 脂蛋白受体异常。 内分泌疾病 甲状腺功能低下 机制 二者临床表现有很多相似之处 ,如日间嗜睡、精神差、肥胖等，有报道称甲状腺功能减退并发睡眠呼吸暂停低通气综合征（ SAHS）的发生率为 25%左右。 机制包括：上气道黏蛋白的沉积、上气道周围组织神经传出冲动减弱、肥胖、通气控制异常等。 内分泌疾病 甲状腺功能低下 发病率 在甲状腺功能减退患者中 OSAHS发生率虽高，但在OSAHS中甲状腺功能减退症的患者并没有预想的高。最近的一个研究在 336例经多导睡眠图检测诊断为 SAHS的患者中，仅有 4例经甲状腺功能检查诊断为亚临床型甲状腺功能减退症，占被检人数的 1.4%。 Winkelman等也发现在临床确诊为SAHS患者中仅 2.9%伴有甲状腺功能减退症。 内分泌疾病 甲状腺功能低下 治疗 多数学者认为对 SAHS患者并无必要行常规甲状腺功能检查。除非有以下情况： 1. 睡眠呼吸障碍的程度不足以解释患者嗜睡的程度。 2. 采用如 CPAP等手段治疗而嗜睡程度改善不满意。 3. 体检怀疑或提示有甲状腺功能减退者。 对于甲状腺功能减退症的患者必须首先治疗原发病以解除病因。 内分泌疾病 肢端肥大症 机制 一般认为指端肥大症并发的中枢性呼吸暂停有关。指端为肢体远端部位骨及软组织肥大，这种肥大，这种肥大同样也可见于口咽部肌肉组织和结蹄组织，导致上气道解剖异常，在吸气负压作用下出现塌陷，从而引起呼吸暂停。 内分泌疾病 肢端肥大症 发病率 目前有关的研究发现 60%75%不等的指端肥大症患者伴有 OSAHS，呼吸暂停的类型不仅有阻塞性型，而且有中枢型。 内分泌疾病 肢端肥大症 治疗 Lsono研究肢端肥大症这的咽部特征发现以舌根塌陷为主。肢端肥大症患者未合并睡眠呼吸障碍也可以出现日间嗜睡，且采取对生长激素过多的治疗可以缓解。 神经系统疾病及精神疾患 脑血管意外（脑卒中） 癫痫 阿尔茨海默病 心理改变 情绪障碍 其他 神经系统疾病及精神疾患 脑血管意外 机制 OSAHS可以导致动脉粥样硬化、高血压和清晨血液浓缩，这些因素导致的危险性增加。 研究也证实脑梗死（卒中）后不久睡眠呼吸障碍的发生率增高。但究竟卒中后脑组织损伤致呼吸暂停还是呼吸暂停时卒中的前兆，目前仍然需要进一步确定。 神经系统疾病及精神疾患 脑血管意外 发病率 我国脑卒中每年新发病例数在 150万以上，因脑卒中死亡者在 100万左右，每年患病人数500万 600万，其中 70%80%的患者遗留下不同程度的残疾。 神经系统疾病及精神疾患 脑血管意外 临床表现 睡眠呼吸暂停时，存在颅内压（ ICP）增高和脑血流供应下降。每次呼吸暂停事件均伴有 ICP增高， ICP增高程度似乎与呼吸暂停的时间长短有关。多普勒检测脑血流速度显示，在呼吸暂停早期流速增加，然后在呼吸暂停结束时降至低于基线水平的 25%。 神经系统疾病及精神疾患 癫痫 癫痫与睡眠呼吸暂停的共病关系 1. 睡眠呼吸暂停可能会促发癫痫的发生，其特点是夜间发作为主，且发病年龄较晚。 2. 癫痫患者罹患 OSAHS的危险因素与普通人群一样包括年龄增加、体重指数高、男性。 3. 难治性癫痫患者中合并 OSAHS的比例高。 神经系统疾病及精神疾患 癫痫 癫痫与睡眠呼吸暂停的相互影响 1. 阻塞型呼吸暂停诱发、加重癫痫发作，因此对于癫痫控制不良的患者应该考虑到OSA的可能性，必要时应该给予治疗。 2. 呼吸暂停是癫痫患者猝死的原因。癫痫发作之后中枢性的呼吸抑制可能是癫痫患者不明原因猝死的可能机制之一。 神经系统疾病及精神疾患 癫痫 治疗 1. 治疗睡眠呼吸暂停可以减轻癫痫发作，对于合并睡眠呼吸暂停的患者，不管是成年还是儿童，均应积极治疗睡眠呼吸暂停，特别是难治性癫痫患者。 2. 癫痫治疗措施与睡眠呼吸暂停 迷走神经刺激术是治疗难治性癫痫的一种重要手段，但这可以导致中枢性睡眠呼吸暂停，临床使用时应该高度重视。 神经系统疾病及精神疾患 阿尔茨海默病 阿尔茨海默病是一种常见的神经退行性疾病，其患病率逐年增高。 其临床表现以进行性只能减退为主要特征。痴呆患者的睡眠节率和睡眠结构表现出明显紊乱，可以表现为睡眠潜伏期延长、夜间多醒、慢波睡眠减少、总睡眠时间减少，同时表现出白日瞌睡增多等睡眠紊乱现象，此外可以出现周期性激素综合征，表现为梦魇、幻觉、睡眠发作以及夜间行为异常，其中很主要的一个原因就是睡眠呼吸暂停。 神经系统疾病及精神疾患 阿尔茨海默病 发病率 在前瞻性研究中发现，阿尔兹海默病患者合并睡眠呼吸障碍的达 42.9%，抑郁合并睡眠呼吸障碍的为 17.6%，而对照组则为4.3%。而且痴呆程度与呼吸睡眠指数明显相关。 神经系统疾病及精神疾患 阿尔茨海默病 治疗 对于轻度痴呆合并睡眠呼吸障碍患者进行持续气道内正通气治疗，接受治疗的患者白天嗜睡症状较治疗前明显减轻，但痴呆患者合并抑郁的问题影响到患者的依从性。 氯硝西泮是治疗痴呆患者夜间睡眠行为障碍的主要药物，然而由于痴呆患者非常容易合并睡眠呼吸紊乱，而氯硝西泮却可以导致睡眠呼吸障碍的加重，所以需要注意。 神经系统疾病及精神疾患 心理改变 在 OSAHS人群中具体的心理改变的确切比例不清楚，大约 80%患者的 OSAHS患者有白天困倦和认知损害， 50%有人格改变。 OSAHS患者的心理改变表现在认知和操作功能的损害。 1. 认知改变包括工作记忆困难，完成任务的速度减慢，反应迟钝，或者无反应。 2. 操作功能障碍的患者难以达到最佳状态和最快反应速度；即使达到了，维持时间也很短。至少 34%的 OSAHS的患者在过去 5年中有过一次交通意外。 神经系统疾病及精神疾患 心理改变 OSAHS患者认知和操作能力损害的原因和机制尚不十分清楚，可能与患者的睡眠片段、夜间低氧学症有关。有研究认为，OSAHS患者所体验的睡眠片段、间歇性低氧和高二氧化碳消弱了睡眠的正常恢复功能，继而产生细胞学和生物化学的应激反应，内环境的稳定性受到破坏，神经元和神经胶质细胞活力改变，这些变化发生于某些脑区，尤其大脑皮质额前区。 神经系统疾病及精神疾患 心理改变 治疗 治疗对 OSAHS由于患者认知和操作损害的影响已受到普遍关注。由于患者对治疗的配合程度、治疗时期的长短、对照组的设定和安慰剂的采用有差异，治疗作用的评估颇具挑战性。 然而，尽管持续地给予治疗，患者的认知和神经行为缺损仍然存在，几乎不可能恢复到发病前的状态。 神经系统疾病及精神疾患 情绪障碍 机制 OSAHS患者的情绪障碍主要表现为抑郁。轻度OSAHS患者 MMPI的抑郁量表评分明显高于正常人，但低于中重度患者。中度以上患者心理障碍更广泛。 OSAHS患者的抑郁症状可能与血氧减饱和有关。OSAHS患者快动眼睡眠的潜伏期延长，内源性抑郁症患者快动眼睡眠的潜伏期缩短。睡眠片段或血氧降低对情绪有负性影响。 神经系统疾病及精神疾患 情绪障碍 发病率 据国外的研究报道，在成年 OSAHS患者中，大约有 28%有抑郁量表评分增高， 24%患者的抑郁达到临床水平； 20%左右患者符合重型抑郁症或慢性间歇性抑郁症的诊断标准；大约 25%因为抑郁症或焦虑看过精神科医生。在 80%的抑郁症患者有睡眠障碍。 神