继发性高血压课件PPT课件.pptx

常见继发性高血压的诊断思路,1,.,概述,继发性高血压(secondaryhypertension)又称症状性高血压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占14%-15%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。,2,.,继发性高血压的特征,3,.,病因,肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病心血管病变：,主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉瘘完全性房室传导阻滞其他：睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征,4,.,常见继发性高血压的诊断和鉴别诊断要点,一、肾实质性高血压二、肾血管性高血压三、肾上腺疾病性高血压1、原发性醛固酮增多症2、嗜铬细胞瘤3、库欣综合征四、呼吸睡眠暂定综合征（SAS),5,.,肾实质性高血压,急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、马蹄肾、肾发育不良肾结核、肾结石、肾肿瘤镇痛药物引起的慢性间质性肾炎,结缔组织疾病所致肾脏病变糖尿病肾病肾淀粉样变放射性肾炎创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏病变原发性高尿酸血症肾病,6,.,肾实质性高血压的诊断思路,病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿、蛋白尿；长期服用镇痛药物、高尿酸血症、糖尿病肾病、多囊肾病史；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养B超、CT静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检,7,.,肾血管性高血压,各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄、阻塞引起血流动力学严重障碍所造成的高血压。用经皮肾动脉腔内血管成形术、放置支架或手术等方法解除动脉狭窄或阻塞后，高血压可以缓解或减轻。肾动脉狭窄（RAS）主要常见原因：大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良（FMD）和动脉粥样硬化。,8,.,肾血管性高血压的临床特征,9,.,肾动脉狭窄（RAS）的影像学诊断,腹部彩超：可以作为RAS的常规初筛方法，它能提供肾脏的大小、RAS的程度的信息，还可以术后随访RAS的改善情况，但对RAS的检出率不如其他技术高。磁共振血管造影（MRA)：属无创的RAS检测技术，灵敏度高，可清晰观察到肾动脉主干的狭窄，但对肾动脉分支病变如FMD的检测准确性稍差，此外可有假阳性。,10,.,肾动脉狭窄（RAS）的影像学诊断,CT血管造影（CTA）：肾动脉狭窄的准确性高于MRI，但需要注射大剂量造影剂，对肾功能不全者慎用。近年来由于多排螺旋CT的应用，可以在短时间内用少量造影剂即可得到清晰影像，其在RAS检测中得到推广。数字血管造影（DSA):为诊断RAS的“金标准”，目前大多行股动脉穿刺，可以观察RAS的部位、范围、程度、远端分支、侧枝循环及胸腹主动脉的情况。,11,.,RAS其他常见病因,结节性多动脉炎、肾动脉先天性发育异常、肾动脉血栓或栓塞、肾动脉外源性压迫如腹腔肿瘤或嗜铬细胞瘤压迫肾动脉、主动脉夹层累及肾动脉等,12,.,肾上腺疾病性高血压,原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤库欣综合征,13,.,原发性醛固酮增多症,由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症病因醛固酮瘤特发性醛固酮增多症醛固酮癌糖皮质激素可抑制性醛固酮增多迷走的分泌醛固酮组织,14,.,筛查人群,高血压病人，符合以下任一条件：高血压2级以上（SBP160或DBP100）难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平自发性或利尿药诱发的低血钾肾上腺偶发瘤家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁）；一级亲属患有原醛症,15,.,原发性醛固酮增多症相关检查,24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定：用于证实是否为醛固酮增多症，24h尿醛固酮用冰醋酸10ml防腐血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）用于筛查是否为原发性醛固酮增多症肾素血管紧张素（基础激发）试验：用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症卧立位醛固酮试验：用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生,16,.,原发性醛固酮增多症-影像学,肾上腺B超：肾上腺CT肾上腺MRI,17,.,肾上腺B超,对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别,18,.,肾上腺CT,肾上腺占位病变，多为左侧，直径1cm（醛固酮瘤）双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症）作用初步分型（醛固酮瘤APA/特醛IHA/增生）初步判断病变位置（单侧/双侧）发现直径大于3cm的占位（可能是恶性肿瘤）局限性小APA误判为IHA易漏诊直径1cm的APACT所见的APA可能是IHA无法鉴别APA与无功能腺瘤与金标准AVS(肾上腺静脉采血)符合率仅五成左右,19,.,MRI,MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断；有人认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低。,20,.,21,.,嗜铬细胞瘤,起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱10%规则：10%在肾上腺外10%呈恶性10%为家族性10%出现于儿童10%瘤体在双侧10%为多发性,22,.,嗜铬细胞瘤的临床特点,阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重高血压与低血压交替发生伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症体型多消瘦CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径35cm以上,6H表现：Hypertension(高血压)Headache(头痛)Heartconsciousness(心悸)Hypermetabolism(高代谢状态)Hyperglycemia(高血糖)Hyperhidrosis(多汗),23,.,嗜铬细胞瘤重点筛查人群：,高血压的年轻人高血压患者合并非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰；无法解释的体重下降癫痫发作直立性低血压无法解释的休克嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史高血糖心肌病变,24,.,嗜铬细胞瘤重点筛查人群：,血压显著不稳定嗜铬细胞瘤家族史在以下情况下休克或血压升高麻醉或外科手术诱导期分娩有创检查过程抗高血压药物肾上腺肿物的放射性证据,25,.,嗜铬细胞瘤的相关检查,24小时尿VMA2次血、尿甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)发作期间2小时尿VMA/Cr比值胰高糖素激发试验立其丁阻滞试验,26,.,嗜铬细胞瘤影像学检查,肾上腺B超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高肾上腺CT：90%肿瘤可定位MRI：可检出12cm肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤PET-CT,27,.,Cushing综合征定义及临床特点,库欣综合征又称皮质醇增多症或柯兴综合征。本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征。血压中重度升高满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着CT示肾上腺占位病变，直径23cm，或增生，或垂体肿瘤,28,.,不同病因Cushing综合症鉴别,29,.,睡眠呼吸暂停综合征,该综合征较常见,表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞,因夜间缺氧的存在,交感神经兴奋,RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高OSAS患者约半数伴有高血压睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、