一般检查精选幻灯片PPT课件.ppt

第二章一般检查一般检查是对患者全身状态的概括性观察。包括：体温、脉搏、呼吸、血压，发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态、皮肤、淋巴结等。第一节全身状态检查一、体温（bodytemperature，T）（一）体温测量及正常范围1口测法5min，36.337.2。对婴幼儿及意识障碍者则不宜使用。2肛测法5min，36.537.7。适用于小儿及神志不清的患者。3腋测法10min，3637。,1,测量体温的意义：生理：正常人24h内体温略有波动，相差不超过1。生理状态下，运动或进食后体温稍高；老年人体温略低，妇女在月经期前或妊娠期略高。病理：致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，导致体温高于正常，称为发热。低热为37.538；中度发热为38.139；高热为39.141；超高热为41以上。体温低于正常，称为体温过低；见于休克、慢性消耗性疾病、年老体弱、严重营养不良、甲状腺功能减退以及在低温环境中暴露过久等。,2,（二）记录方法将体温检测结果，按时记录到病历的体温记录单上，连成曲线，即为体温曲线。许多发热性疾病，体温曲线的形状有一定的规律性，称为热型。（三）体温误差的原因（1）测得体温较实际为低：未能将温度计夹紧。温度计附近有使局部体温变冷的物体，如冰袋等。（2）测得体温较实际为高：检查前未将温度计的水银柱甩到35以下。温度计附近有使局部体温增高的物体，如热水袋等。检测前以热水漱口或以热毛巾擦拭腋部等。,3,二、脉搏（pulse，P）脉搏是由心脏节律性的收缩和舒张，引起血管壁相应地出现扩张与回缩而形成。检查方法：示指、中指、无名指触诊桡动脉，必要时其他动脉。1脉率60100次/min；婴幼儿可达130次/min，老年人较慢，女性较男性快。白昼较快，夜间睡眠时较慢；餐后、活动后或情绪激动时增快。病理状态下，发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、休克、心肌炎等，脉率增快；颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、度以上窦房或房室传导阻滞，或服用强心甙、钙拮抗剂、-阻滞剂等药时，脉率减慢。心律失常时，如心房颤动、频发早搏等，脉率少于心率，这种现象称为脉搏短绌。,4,2节律某些正常儿童、青少年和成年人，表现为吸气时脉搏增快、呼气时减慢，称为呼吸性窦性心律不齐。心房颤动和过早搏动时，脉律皆不整齐。心房颤动时，脉搏绝对不齐。度房室传导阻滞时，某些心房激动不能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律也不规则，称为脱落脉。3强弱心搏量增加、周围血管阻力较小时，则脉搏强而大，称为洪脉；见于高热、贫血、甲状腺功能亢进症、主动脉瓣关闭不全等。心搏量减少、脉压减少、周围动脉阻力增大时，脉搏减弱而振幅低，称为细脉或丝脉，见于心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄等。,5,4紧张度与动脉收缩压高低有关。触诊脉搏时，以近端的手指按压桡动脉，并逐渐用力使远端手指触不到脉搏，近端手指完全阻断动脉所需的压力，即为脉搏的紧张度。5动脉壁的弹性正常人的动脉管壁光滑、柔软，并有一定的弹性。检查时医师用一手压迫动脉近心端使其血流阻断，则该动脉远心端管壁之搏动不能触及。若无论如何用力压迫动脉近心端，其远心端动脉仍能触及，则提示动脉硬化。动脉硬化程度严重者，动脉管壁不仅硬，且有迂曲或呈结节状。,6,三、呼吸（respiration，R）见第七章第三节。,7,四、血压（systemicbloodpressure，BP）血压、收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压（舒张压1/3脉压）的概念。（一）测量方法1直接测量法2间接测量法汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式为最常用。测量方法。间接方法上臂肱动脉部位测。记录方法：收缩压/舒张压，如120/70mmHg。正常人两上肢血压可有510mmHg的差别，下肢血压较上肢高2040mmHg。（1）诊所偶测血压（2）自我测量血压：135/85mmHg正常上限,8,9,（3）动态血压监测：一般监测24小时。推荐参考标准：24小时平均压130/80mmHg，白昼平均压135/85mmHg，夜间平均压125/75mmHg。白昼血压有两个高峰，上午6A.M.10A.M.和下午4P.M.8P.M.；半夜23时处于最低谷。所以ABPM曲线常呈“双峰一谷”。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%20%，夜间血压较白昼血压下降10%，病人的动态血压曲线呈“杓型”。临床意义：诊断评价“白大衣高血压”、顽固性高血压、血压波动幅度大等的患者；诊断发作性高血压和低血压；判断高血压的程度，了解血压变异性和血压昼夜规律，指导治疗和评价降压药物疗效,10,（二）血压正常标准WHO/ISH指南（1999）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高高血压（轻度）1401599099亚组：临界高血高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单純收缩期高血压14090亚组：临界高血压14014990,11,（三）血压变异的临床意义1高血压高血压绝大多数见于高血压病；继发性高血压少见（约5%），见于肾脏疾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、肢端肥大症、甲亢、颅内高压、妊娠高血压综合征等。2低血压低于90/60mmHg。见于休克、心梗、心功不全、心包填塞、肾上腺皮质功能减退，极度衰弱。3脉压增大和减小脉压40mmHg称为脉压增大；见于主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘、高热、甲亢、严重贫血、主动脉硬化等。脉压30mmHg称为脉压减小；见于主狭、心衰、低血压休克、心包积液、缩窄性心包炎等。4上、下肢血压差异常双上肢血压差大于10mmHg见于多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、先天性动脉畸形等。下肢血压如等于或低于上肢血压，提示相应部位动脉狭窄或闭塞；见于主动脉缩窄、闭塞性动脉硬化、胸腹主动脉型大动脉炎、髂动脉或股动脉栓塞等。,12,五、发育与体型发育的正常与否，通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断。青春期急激成长期。正常发育与种族遗传、内分泌、营养代射、生活条件、体育锻炼等内外因素有密切关系。一般判断成人发育正常的指标为：胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度（指距）约等于身高，身体上部长度与下部长度大致相等。体型分为3种：1。正立型（匀称型）正常人多为此型。2超力型（矮胖型）高血压病矮胖型多见。3无力型（瘦长型）多见于肺结核等慢性消耗性疾病。,13,病态发育：与内分泌的关系尤为密切。发育成熟前脑垂体前叶功能亢进时，体格异常高大，称为巨人症；反之，脑垂体性侏儒症。小儿患甲状腺功能减低，则体格矮小、智力低下，为呆小症。性早熟儿童，患病初期可较同龄儿童体格发育快，但可造成骨骺早期愈合以致后期体格发育受到限制。男性患者出现“阉人”征：上、下肢过长，骨盆宽大，无须、毛发稀少，皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音女声；女性患者则出现乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。幼年时营养不良可影响正常发育，如维生素缺乏时可致佝偻病。,14,呆小症,15,六、营养状态营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关。营养过度可以引起肥胖，营养不良则可引起消瘦。营养状态根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况来综合判断的。最简便而迅速的方法是看皮下脂肪充实的程度，最适宜的检查部位是前臂的曲侧或上臂背侧下1/3。同时测量一定时间内体重的变化也是观察营养状态的方法之一。（一）营养状态分级1良好2不良3中等,16,（二）常见的营养异常1营养不良摄食障碍：多见于食管、胃肠道的病变，神经系统及肝、肾等内脏病变引起严重的恶心、呕吐等。消化障碍：由胃、肠、胰腺、肝、胆疾患，引起消化液或酶的生成减少，影响消化和吸收所致。消耗增多：由于精神神经因素的影响，或活动性结核、恶性肿瘤、代谢疾病（如糖尿病）和某些内分泌疾病（如甲状腺机能亢进症、产后垂体功能减退症）等所致的热量、脂肪和蛋白质消耗过多。长期消耗增多、体重减轻到不足标准体重的90%时，称为消瘦。极度消瘦者称恶病质。,17,2肥胖脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加，超过理想体重的20%。内分泌、家族遗传、生活方式与运动、精神因素等皆有影响。理想体重（kg）身高（cm）105，或理想体重身高（cm）1000.90（男性）或0.85（女性）。体重指数体重（kg）/身高2（m2）。如体重指数23，称为超重；体重指数25，作为肥胖的标准。正常成人腰臀比（WHR）男性0.90，女性0.85，超过此值为中央性（又称腹内型或内脏型）肥胖。（1）单纯性肥胖（2）继发性肥胖：一般由内分泌疾病引起。如肥胖性生殖无能综合征；肾上腺皮质功能亢进症，表现为向心性肥胖；甲状腺功能低下（粘液性水肿）则有毛发稀疏、皮肤干燥、月经异常、智能障碍；2型糖尿病、胰岛细胞瘤、功能性低血糖症等，亦可出现继发性肥胖。,18,七、意识状态（consciousness）检查意识状态，主要检查患者对周围环境和对自身所处状况的认识能力。检查者可通过与患者交谈来了解其思维、反应、情感活动、计算、记忆力、注意力、定向力等方面的情况。对较为严重者应同时作痛觉试验、瞳孔对光反射、角膜反射、腱反射等，以判断有无意识障碍及其程度。对昏迷患者，重点注意生命体征尤其是呼吸的频率和节律、瞳孔大小、眼底有无视乳头水肿、出血，有无偏瘫、锥体束征、脑膜刺激征等。根据意识障碍的程度可分为嗜睡、昏睡、昏迷等意识水平下降的意识障碍，意识模糊、谵妄状态等伴意识内容改变的意识障碍，以及去皮层综合征、无动性缄默症等特殊类型的意识障碍。,19,八、面容与表情面容是指面部的面貌与气色；表情是指表现在面部或姿态上的思想感情。常见典型面容如下。1急性（热）病容常见于急性感染性疾病，如肺炎链球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。2慢性病容多见于慢性消耗性疾病，如肝硬变、严重肺结核、恶性肿瘤等。3贫血面容见于各种原因所致的贫血。4肝病面容见于慢性肝病。5肾病面容见于慢性肾脏疾病。6甲状腺功能亢进面容见于甲亢症。7粘液性水肿面容见于甲状腺功能减退症。,20,21,二尖瓣面容,22,8二尖瓣面容见于风心病二尖瓣狭窄。9伤寒面容见于伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰弱患者。10苦笑面容见于破伤风。11满月面容见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素的患者。12肢端肥大症面容见于肢端肥大症。13病危面容常见于大出血、休克、脱水及急性腹膜炎的患者。14面具面容常见于震颤麻痹，也可见于脑炎。,23,九、体位体位是指休息状态时身体所处的位置。1自动体位2被动体位3强迫体位常见者有以下几种：（1）强迫仰卧位见于急性腹膜炎等。（2）强迫俯卧位常见于脊柱疾病。（3）强迫侧卧位见于一侧胸膜炎及大量胸腔积液。（4）强迫坐位见于心肺功能不全的患者。（5）强迫蹲位见于发绀型先天性心脏病。（6）强迫停立位见于心绞痛。（7）辗转体位见于胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。（8）角弓反张位见于破伤风及小儿脑膜炎。,24,25,十、步态1痉挛性偏瘫步态急性脑血管疾病后遗症。2剪刀步态双侧锥体束损害及脑性瘫痪等。3醉酒步态见于酒精中毒或巴比妥中毒。4慌张步态见于震颤麻痹。5跨阈步态见于腓总神经麻痹。6蹒跚步态见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髋关节脱位等。7间歇性跛行见于闭塞性动脉硬化、高血压动脉硬化等。8共济失调步态见于小脑或脊髓后索病变。,26,醉酒步态:前后倾斜，视觉不能纠正。小脑共济失调步态：左右摇晃，侧方倾斜，视觉一定程度纠正。感觉性共济失调步态：平衡障碍，闭目不能保持平衡，可视觉纠正，睁眼走路较好。,27,28,第二节皮肤检查一般通过视诊观察，有时尚需配合触诊。一、皮肤弹性皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。方法：检查时，常取手背或前臂内侧部位，用拇指和示指将皮肤捏起。意义：儿童与青年有弹性；中年弹性减弱；老年皮肤弹性减退。弹性减弱时皱褶平复缓慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的患者。发热时血液循环加速，周围血管充盈，皮肤弹性可增加。,29,二、皮肤颜色皮肤颜色与毛细血管的分布、血液的充盈度、含血量、色素量、皮下脂肪的厚薄及腺体分泌情况有关。1发红病理情况下见于发热性疾病，如肺炎、肺结核、猩红热及使用阿托品、一氧化碳中毒等。一氧化碳中毒呈樱桃红色。皮肤持久性发红可见于库欣综合征及真性红细胞增多症。2苍白常见于贫血、寒冷、惊恐、休克、虚脱以及主闭等。只有肢端苍白者，可能与肢体血管痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。3黄染主要见于因胆红素浓度增高引起的黄疸。见于肝细胞损害、胆道阻塞或溶血性疾病。过多食用胡萝卜、南瓜、橘子等，使胡萝卜素在血中的含量增加；长期服用带有黄颜色的药物，如阿的平、呋喃类等致黄染，注意与黄疸鉴别。,30,手掌发黄(正常对照),31,4发绀主要因单位容积血液中还原血红蛋白增多（50g/L）所致。常见部位为舌、唇、耳廓、面颊和指端。广义的发绀也包括少数由异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）所致的皮肤、粘膜青紫现象。5色素沉着全身性色素沉着多见于慢性肾上腺皮质功能减退，有时也见于肝硬变、肝癌晚期、肢端肥大症、黑热病、疟疾等。使用某些药物如砷剂、抗癌药等，可引起不同程度的皮肤色素沉着。妇女在妊娠期，面部、额部可发生棕褐色对称性色素斑片，称为妊娠斑；老年人全身或面部也可发生散在的斑片，称老年斑。,32,6色素脱失缺乏酪氨酸酶导致酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素。（1）白癜风：可能与遗传、自身免疫等因素有关。为多形性大小不等的色素脱失斑片，发生后可逐渐扩大，但进展较慢，无自觉症状，也不引起生理功能改变。（2）粘膜白斑：口腔粘膜或女性外阴部粘膜的增生性、白色角化性损害，呈圆形、椭圆形色素脱失斑片。因可继发鳞癌，通常认为是一种癌前病变。（3）白化症：大多是常染色体隐性遗传性疾病。临床表现为皮肤呈白色或淡红色、毛发很白或为淡黄色、虹膜及瞳孔呈浅红色，并且羞明。,33,三、湿度与出汗皮肤的湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关。在气温高、湿度大的环境里出汗增多是生理调节功能所致。病理情况下可有出汗增多，如风湿热、结核病、甲状腺功能亢进症、佝偻病、布氏杆菌病等。盗汗（夜间睡后出汗）见于肺结核活动期。冷汗（手脚皮肤发凉、大汗淋漓）见于休克与虚脱。无汗时皮肤异常干燥，见于维生素缺乏症、粘液性水肿、硬皮病和脱水等。,34,四、皮疹皮疹常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过敏反应。检查时应注意皮疹出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形状及大小、颜色、压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒和脱屑等。1斑疹见于麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。2玫瑰疹对伤寒或副伤寒具有诊断意义。3丘疹药物疹、麻疹、猩红热及湿疹等。4斑丘疹风疹、猩红热、湿疹及药物疹等。5荨麻疹又称风团块，见于各种异性蛋白性食物或药物过敏。,35,背部带状疱疹,36,湿疹,37,五、皮下出血皮肤或粘膜下出血，出血面的直径小于2mm者，称为瘀点。小的出血点容易和小红色皮疹或小红痣相混淆，但皮疹压之褪色，出血点压之不褪色，小红痣加压虽不褪色，但触诊时可稍高出平面，并且表面发亮。皮下出血直径在35mm者，称为紫癜；皮下出血直径5mm者，称为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起者，称为血肿。意义：皮肤粘膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病，以及某些毒物或药物中毒等。,38,六、蜘蛛痣蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。蜘蛛痣出现部位多在上腔静脉分布区。一般认为与雌激素增多有关。肝功能障碍使体内雌激素灭活能力减退，常见于慢性肝炎、肝硬化时。健康妇女在妊娠期间、月经前或月经期偶尔也可出现蜘蛛痣。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌（liverpalms）。肝掌的发生机制与蜘蛛痣相同。,39,七、皮下结节注意大小、硬度、部位、活动度、有无压痛。位于关节附近或长骨骺端的圆形硬质小结，无压痛，多为风湿小结。位于皮下肌肉表层的豆状硬韧小结，可推动，无压痛，多为猪带绦虫囊蚴结节。如沿末梢动脉分布，可为结节多动脉炎。在指尖、足趾、大小鱼际肌处出现的豌豆大小的红色或紫色的痛性结节，称为Osler小结，常见于亚急性感染性心内膜炎。反复出现的游走性皮下结节，边界不清而水肿明显伴痒感，见于并殖吸虫（肺吸虫）病。无明显局部症状而生长迅速的皮下结节，见于肿瘤所致的皮下转移。,40,双足痛风结节右小趾破溃,41,八、水肿手指按压后凹陷不能很快恢复者，称为凹陷性水肿。粘液性水肿及象皮肿（丝虫病所致）指压后无组织凹陷，称非凹陷性水肿。全