甲状腺功能减退症详解.ppt

甲状腺功能减退症西苑医院内分泌科邹本良,中华医学会内分泌学分会，2008年中国甲状腺疾病诊治指南,内容,概述分类诊断治疗特殊问题,概述,甲状腺功能减退症（hypothyroidism,简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。,定义,患病率,普通人群约1.0%（女性较男性多见）随年龄增加而上升,分类,根据病变部位分类,原发性甲减（甲状腺本身病变）占全部甲减的95%以上；常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）TSH或TRH分泌减少所致；常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致,根据甲状腺功能减低的程度分类,临床甲减（overthypothyroidism）亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）轻度亚临床甲减TSH49.9mIU/L(占75%)重度亚临床甲减TSH10mIU/L,诊断,发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现,临床表现,病情轻的早期病人可以没有特异症状典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕,典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟青少年甲减表现性发育延迟重症病人可以发生粘液性水肿昏迷,体格检查,血清促甲状腺激素（TSH）原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关亚临床甲减仅有TSH增高血清TT4、FT4、TT3、FT3甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标TPOAb的意义较为肯定,实验室诊断,下丘脑-垂体-甲状腺轴负反馈抑制,T4100%T310-20%,T3正常,TSH升高D2上调,血清TT3或FT3不用来诊断甲减,血清TT4/FT4、TT3/FT3,结合T4：TBG、TBPA、白蛋白结合游离T4（FT4）：占0.02%,结合T3：TBG结合游离T3（FT3）：占0.3%,血清T4,血清T3,TT4或TT3=结合T4或T3+FT4或FT3,影响TT4、TT3变化的因素,增加减低,妊娠雌激素口服避孕药新生儿病毒性肝炎遗传性TBG增加,睾酮同化类固醇皮质类固醇苯妥英钠阿斯匹灵及其衍生物遗传性TBG减少,血清FT4、FT3的测定,FT4、FT3测定“不受”结合蛋白影响较TT4TT3更为准确反映甲状腺功能,TSH测定的意义,原发性甲亢、甲减和甲状腺结节治疗过程中的重要监测指标,甲状腺疾病流行病调查的一线指标TSH异常者，再行T3、T4的检测新生儿甲减筛查的首选指标足跟血，纸片法，出生后3-5天测定TSH2025mIU/L，进一步采血检测TSH,TSH测定的意义,中枢性甲减的诊断原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH应10mIU/L；若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减不适当TSH分泌综合征甲状腺激素水平增高，TSH正常或增高但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题,自身免疫甲状腺炎（AIT）的标志性抗体，阳性提示为自身免疫病因，可诊断AITTPOAb50IU/L,TgAb40IU/L在AIT中阳性率几乎达到100%TPOAb和TgAb常常相伴出现，单纯TgAb阳性对甲减的预测意义不大，在监测AIT时常常首选TPOAb,TPOAb和TgAb的意义,TPOAb和TgAb的意义,GD中50-75%的患者TgAb和TPOAb阳性甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5%-10%，女性高于男性，老年人阳性率增加,轻、中度正色素性贫血血清总胆固醇升高心肌酶谱可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌乳素瘤鉴别,甲减时其它检查,碘摄入量,碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关碘超足量（MUI201-300g/L）和碘过量（MUI300g/L）可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发病率显著增加，促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减；碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。维持碘摄入量在尿碘100-200g/L安全范围是防治甲减的基础措施。特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易感人群尤其重要。,甲减的诊断思路,治疗,临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。,治疗目标,左甲状腺素钠（L-T4）（主要）甲状腺片,替代治疗药物,剂量,取决于患者的年龄和体重成年患者L-T4替代剂量1.6-1.8g/kg/天儿童需要较高的剂量，大约2.0g/kg/天老年患者则需要较低的剂量，大约1.0g/kg/天妊娠时的替代剂量需要增加30-50%甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2g/kg/天,普通成人甲减L-T4替代治疗方案,JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.,老年甲减患者L-T4治疗方案,JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.,老年甲减患者L-T4治疗时，避免TSH3.0mIU/L,影响妊娠早期TSH参考范围的因素,不同地区TSH正常值的比较,根据ATA标准诊断一致性差,对456人进行妊娠20w和30w时的随访ATA诊断标准（T1期：0.1-2.5mIU/L；T2期：0.2-3.0mIU/L；T3期：0.3-3.0mIU/L）,T1期TSH2.5mIU/L118人,T2期TSH3.0mIU/L34人(30%),T3期TSH2.5mIU/L24人（20.3%）,LiCY,ShanZY,TengWPetal.JCEM2014.99(1)73-79.,中国妊娠早期TSH2.5诊断的亚临床甲减患病率,LiCY,ShanZY,TengWPetal.JCEM2014.99(1)73-79.,1.ATA标准：TSH2.5mIU/L2.妊娠46w诊断标准：0.565.31mIU/L3.妊娠712w诊断标准：0.104.34mIU/L4.妊娠412w诊断标准：0.144.87mIU/L5.Roche标准：0.274.2mIU/L,妊娠早期TSH上限的选择,中国妊娠特异性TSH诊断标准,美国标准：TSH2.5mIU/L不适合中国人群,中国妊娠早期TSH上限,ATA提出的TSH2.5mIU/L标准不适用于我国妊娠妇女的甲减诊断，会导致过度诊断。应该采用妊娠特异的TSH参考值筛查甲状腺疾病，TSH做到三个特异：妊娠期、碘摄入量、试剂没有条件建立妊娠期特异参考值的单位，妊娠7周前可以采取试剂盒提供的TSH上限标准，712周TSH较非妊娠人群降低。,问题2,TSH在2.5参考范围上限的妊娠女性是否治疗？,治疗？,不治疗？,妊娠亚临床甲减是否治疗,对妊娠和产科并发症的影响（1）妊娠期亚临床甲减增加流产、早产、妊高症、GDM等的发生风险。（2）当TSH2.5mIU/L时即能增加流产、早产、胎盘早剥发生风险（3）TSH升高同时伴甲状腺自身抗体阳性，流产风险进一步增大（4）L-T4干预减少流产发生风险对后代智力的影响（1）妊娠早期TSH正常参考值上限影响后代智力（2）妊娠8周干预治疗不影响后代智力,妊娠期甲状腺疾病的治疗,妊娠期亚临床甲减L-T4的用药剂量,起始剂量根据TSH升高程度选择，根据治疗目标调整L-T4剂量,低T3综合征,本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、PTU、心得安，含碘造影剂等。,ESS,发生机制,型脱碘酶（D1）活性抑制，型脱碘酶（D3）活性增强D1负责T4外环脱碘转换为T3D3型脱碘酶有两个功能T4转换为rT3T3脱碘形成T2,临床表现,临床没有甲减的表现实验室检查血清TT3减低，rT3增高血清TT4正常/轻度增高，FT4正常/轻度增高血清TSH正常疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关严重病例可以出现TT4和FT4减低，TSH仍然正常，称为低T3-T4综合征,治疗,患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常。但是在恢复期可以出现一过性TSH增高，也需要与原发性甲减相鉴别。不需要给予甲状腺激素替代治疗,中枢性甲减（centralhypothyroidism）,中枢性甲减,本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现TSH减低TT4减低但是约20%病例的基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高（10mU/L）,中枢性甲减,患病率0.005%高发年龄在儿童和30-60岁成人,病因,先天性垂体发育不全中线发育缺陷儿童：颅咽管瘤成人：垂体大腺瘤垂体接受手术和照射头部损伤Sheehan综合征淋巴细胞性垂体炎等接受多巴胺治疗时长期L-T4替代的患者,中枢性甲减与原发性甲减鉴别,基础TSH中枢性减低原发性升高中枢性甲减（主要是下丘脑原因的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH试验鉴别下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态至120分钟垂体性甲减TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线。（增高小于2倍或者增加4.0mIU/L）,甲状腺激素抵抗综合征,亚型,全身型（GRTH）垂体选择型（PRTH）外周组织选择型（perRTH）,病因,位于3号染色体的编码甲状腺受体链（TR）基因发生点突变，导致T3与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低这种突变的发生率1/50,000,全身型（GRTH）,临床表现有甲状腺肿、生长缓慢，发育延迟，注意力不集中，好动和静息时心动过速无甲减的临床表现，主要是被增高的甲状腺激素所代偿75%患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传血清TT4，TT3，FT4、增高（从轻度增高到2-3倍的增高）。TSH增高或者正常,全身型（GRTH）,与垂体TSH肿瘤鉴别：TRH刺激