口服抗凝药物知情同意书.doc

_江西省赣州市立医院口服抗凝药物治疗选择书姓名：性别：年龄：科室：住院号： 尊敬的患者，目前您患有 ，根据目前国内治疗指南/CHA2DS2-VASc评分（见背面），您需要长期服用 华法林 抗凝治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项：1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。轻微出血时，一般无需额外医疗处理，部分可能增加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加医疗费用，最严重可导致患者死亡。出血风险目前可根据HASBLED评分评估（见背面）。2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等）可能增强或减弱华法林作用，从而诱发出血或使华法林不起效，甚至危及生命。4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医生要求定期监测INR，具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整（常规监测INR时间第0/4/7/14/21/28天，连续两次稳定达标后每月一次）。6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗，您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等方案，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高。8、目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险相对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，但此类药物费用高昂，且部分药物难以购买。9、如果您不选择抗凝治疗，患者可能面临的风险是（不限于已列出）：严重血栓栓塞、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡。 医师签字： 时间： 年 月 日 以上情况已由医生详细告知本人，我完全理解上述内容，现在我做出以下选择，责任自负：1、 我 选择华法林治疗。2、 若您选择不使用华法林，您是/否自行购买选择新型抗凝药： 。患者或（和）家属签字： 时间： 年 月 日 CHA2DS2-VASc评分危险因素分值得分充血性心衰/左心功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1中风/TIA/血栓史2血管病变1年龄6574岁1女性1总分： 分 评分医师： 时间： 年 月 日备注：0分，年中风率0%；1分，年中风率1.3%；2分，年中风率2.2%；3分，年中风率3.2%；4分，年中风率4%；5分，年中风率6.7%；6分，年中风率9.8%；7分，年中风率9.6；8分，年中风率6.7%；9分，年中风率15.2%。HASBLED评分危险因素分值得分高血压1异常肝功能1异常肾功能1卒中史1出血史1酗酒1INR值不稳定1老年65岁1联合使用药物1总分： 分 评分医师： 时间： 年 月 日备注：0分，年大出血发生率0%；1分，年大出血发生率1%；2分，年大出血发生率2%；3-4分，年大出血发生率6