腹泻病PPT医学课件.ppt

,腹泻病diarrhea,目的1掌握本病的病因，与病理生理的关系2掌握本病的诊断与治疗3掌握本病的鉴别诊断4了解本病的预防,一、总论,概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的消化道综合征。临床：腹泻呕吐脱水电解质和酸碱平衡紊乱,年龄：6个月2岁1岁者约占50%。季节：四季均可发病病毒性秋末、春初细菌性夏季非感染性腹泻各季节,分类病因感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素,病程急性：2周迁延性：2周至2个月慢性：2个月,病情轻：大便次数、性状改变重：伴脱水电解质紊乱全身中毒症状,肠道外感染：(症状性腹泻）肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹大量应用抗生素引起肠道菌群失调,二、易感因素1消化系统发育不健全水代谢旺盛，对缺水的耐受力差婴儿时期各系统发育不成熟2生长发育较快,3机体防御功能差4菌群失调5人工喂养,三、病因、发病机理、临床表现1病因肠道内感染：病原经粪口途径病毒：寒冷季节80%轮状病毒(rotavirus)星状杯状（诺沃克）肠道病毒：柯萨奇病毒埃可病毒肠道腺冠状病毒,细菌：大肠杆菌致病性:粘附肠粘膜上皮细胞产毒性:侵袭性:出血性:粘附于结肠毒素粘附-集聚性：集聚粘附,空肠弯曲菌：侵袭性耶尔森菌：侵袭肠毒素其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等,真菌：白色念珠菌。原虫：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫,抗生素相关性腹泻抗生素降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平肠道菌群失调金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、白色念珠菌繁殖药物难控制肠炎,非感染性因素饮食因素：喂养不当过敏性乳糖酶缺乏或活性降低气候因素：冷-肠蠕动增强热-消化液、胃酸分泌减少,2发病机制“渗透性”腹泻：大量不能吸收渗透活性“分泌性”腹泻：电解质分泌过多“渗出性”腹泻：炎症液体大量渗出“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常,几种常见病原发病机制,病毒性肠炎（轮状）发病机理,侵袭性细菌侵袭肠粘膜炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎（渗出性）发病机制（志贺、沙门、大肠、空场弯曲、耶尔森、金葡）,非感染性（饮食不当）引起腹泻发生机理,3临床表现轻型腹泻：饮食因素肠道外感染消化道症状：大便次数性质呕吐少见腹痛轻微便检有大量脂肪球,重型腹泻：肠道内感染消化道症状：腹泻重，有时有粘液血样便，呕吐，腹痛和腹胀。全身中毒症状：发热，精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧，昏迷明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,脱水,呕吐、腹泻、摄入量不足体液总量尤其细胞外液减少脱水按脱水程度分：轻中重按脱水性质分：低渗等渗高渗,脱水判定：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,脱水程度及表现,轻度中度重度失水量50ml/kg50100ml/kg100120ml/kg（占体重）5%5%10%10%神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克,根据脱水后渗透压的不同：等渗性脱水：最常见特点：水和Na等比例丢失血Na130150mmol/L循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化,渗透压,概念：渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的分子量、半径等特性无关。由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目，所以血浆渗透压主要由晶体渗透压构成。,晶体渗透压维持细胞内外水平衡胶体渗透压维持血管内外水平衡,晶体物质不能自由通过细胞膜，而可以自由通过有孔的毛细血管，因此，晶体渗透压仅决定细胞膜两侧水份的转移；蛋白质等大分子胶体物质不能通过毛细血管，决定血管内外两侧水的平衡。,低渗性脱水：特点：失Na失水，血Na130mmol/L脱水症状严重，容易发生休克,高渗性脱水：医源性引起，大量输入高渗性液体特点：失Na+150mmol/L脱水征较轻,细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；,代谢性酸中毒：,吐泻丢失碱性肠液进食少脂肪分解酮体血容量减少组织缺氧无氧酵解乳酸积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,低钾血症：,血清K+3.5mmol/L。正常血清钾：3.55.5mmol/L原因：丢失入量不足肾脏缺钾时仍排钾,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症：,低钾：浓度速度,神经肌肉兴奋性降低：肌张力下降：骨骼、呼吸、平滑肌心血管：心律紊乱收缩力心衰心电图呈T波低平，双向或倒置，出现U波，Q-T间期延长、ST段下降肾脏：浓缩功能减低，尿量增多氯的回吸收减少，低钾、低氯碱中毒，反常性酸性尿,低钙和低镁血症,原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多多见活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙,脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩酸中毒时离子钙增多,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥多在补液后出现若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁,轮状病毒肠炎：秋冬寒冷季节多见6个月2岁症状：起病急常伴发热和上呼吸道感染症状呕吐常先于腹泻出现,几种常见类型肠炎的临床特点,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞脱水：等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累预后：自限性疾病，病程38天。病毒抗原检测：感染后13天大便排毒6天,产毒性细菌引起的肠炎发病季节：夏季症状：急无明显全身感染中毒症状大便：水样或蛋花样，镜检无白细胞脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱预后：自限性疾病，自然病程37天,侵袭性细菌引起的肠炎：急性起病腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血镜检白细胞红细胞常伴腹痛和里急后重中毒症状：高热、意识改变，感染性休克粪便培养,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：新生儿和1岁婴儿易感新生儿多为败血症型，常暴发流行深绿色粘液脓便白色胶冻样便,霉菌性肠炎：多为白色念珠菌2岁以下常并发其它感染，大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时病程迁延，常伴鹅口疮便泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块，镜检有真菌孢子和菌丝,临床诊断：根据病程根据病情实验室检查：白细胞：病毒不多细菌升高便常规、便培养血气Na+K+Cl-Mg2+Ca2+病毒分离、病毒抗体检测,四、诊断,五、鉴别诊断,生理性腹泻：6个月，虚胖，母乳常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便正常乳糖不耐受的一种特殊类型肠吸收功能障碍,细菌性痢疾：流行病学特点便培养痢疾杆菌生长,坏死性肠炎：中毒症状重繁呕吐大便黄稀蛋花汤样暗红赤豆汤腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气,六、治疗,原则：调整和继续饮食预防和纠正脱水合理用药加强护理对症治疗预防并发症,饮食疗法：目的是防止营养不良的发生呕吐重4-6h不禁水病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉,合理用药,抗生素治疗：病毒性肠炎不用细菌性肠炎早用微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群非感染性因素引起的腹泻，用助消化性药,黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用止吐药物：吗叮啉、西沙必利非感染性因素：助消化性药不用止泻剂：如洛哌丁醇、鸦片叮等补锌,七、预防合理喂养生理性腹泻正确对待卫生隔离避免滥用抗生素疫苗,液体疗法目的与要求：掌握小儿液体平衡的特点熟悉小儿水电解质平衡失调的病理生理掌握小儿液体疗法的计算原则掌握婴幼儿腹泻的液体疗法熟悉液体疗法常用溶液的组成及应用方法,一、小儿液体平衡的特点1.体液总量与分布年龄越小，体液总量相对越多，增加的主要是？,各年龄期体液的分布（占体重）,年龄细胞内液体液总量足月新生儿35385781岁4025570214岁4020565成人4045101555560,细胞外液,间质液血浆,2.体液的电解质组成：成人相似细胞外液：Na+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3蛋白质细胞内液：K+Ca2+Mg2+Na+蛋白质HCO3HPO42-Cl-,3.水代谢特点水的需要量大，交换率快，不显性失水多。肾脏的浓缩和稀释功能不成熟体液调节功能不成熟。,二、小儿水电解质平衡失调的病理生理、临床表现1代谢性酸中毒发生原因体内碱性物质丢失过多酸性代谢产物产生过多摄入酸性物质过多静脉输入过多的不含HCO3-的含钠液,临床特点：轻度：呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼气凉，呼出气有酮味口唇樱红,治疗治疗原发病用碳酸氢钠等碱性药物血气分析的pH值730时用根据BE(碱剩余）的测定结果需5%NaHCO3ml数(BE体重)/2碳酸氢钠稀释成14的溶液输入先给以计算量的1/2，复查血气后调整剂量,2.低钾血症小于3.5mmol/L病因摄入不足丢失过多其他途径钾在细胞内外分布异常临床表现,治疗：每天3mmol/kg浓度0.340mmol/L速度至少68h以上切忌静脉推注口服见尿补钾,三、各种常用溶液的组成及适应症生理盐水（0.9%NaCl）：等渗复方氯化钠溶液（林格液）：等张液高渗氯化钠溶液：常用3NaCl和10NaCl，纠正低钠血症，10氯化钠溶液用以配制各种混合液,碱性溶液：碳酸氢钠溶液：纠酸，治疗代酸首选1.4溶液为等渗液，5为高渗液乳酸钠溶液：1.87%为等渗液,混合液体张力是指溶液中等渗电解质体积占总溶液体积的比值。分子：等渗电解质体积（溶质）分母：总溶液体积（溶液）,例：4：3：2液4份0.9%NaCl3份5%GS2份1.4%NaHCO3电解质溶液是4+2=6份，总溶液是4+3+2=9份，张力=6/9=2/3张3：2：1液3份5%GS2份0.9%NaCl1份1.4%NaHCO3电解质溶液是2+1=3份，总溶液是3+2+1=6份，张力=3/6=1/2张,2：1液2份5%GS1份0.9%NaCl电解质溶液是1份，总溶液是2+1=3份，张力=1/3张2：1等张含钠液2份0.9%NaCl1份1.4%NaHCO3不含糖，所以总溶液就是电解质溶液=1张，所以是等张,混合溶液,盐0.9%NaCl糖碱1.4NaHCO3张力1：1液：111/22：1液：2112：3：1液：2311/24：3：2液：4322/31：4液：141/5,口服补液盐（ORS液）,成份:氯化钠2.6g枸櫞酸钠2.9g氯化钾l.5g葡萄糖13.5g加水至1000ml配制而成(滲透圧245mosm/L)能口服且脱水不严重者,四、液体疗法计算原则及腹泻病的液体疗法1.口服补液：预防轻、中度脱水轻度脱水：50-80ml/Kg/天中度脱水：80-100ml/Kg/天少量多次服用,2.静脉补液：中重度吐泻严重定量、定性、定速先快后慢、先浓后淡、先盐后糖见尿补钾、防惊补钙、镁,3.第一天补液：总量：累积损失量、继续损失量及生理需要量累积损失量补液量：轻度：50mlkg/天中度：50100mlkg/天重度：100120mlkg/天,累积损失量补液成分：等渗：1/2张低渗：2/3张高渗：13-1/5张判断困难，按等渗性脱水处理,累积损失量补液速度：812小时（8-10mlkg/小时）有周围循环障碍：等渗含钠液快速扩容（2：1液或生理盐水）20ml/kg，总量不超过300ml时间3060分钟,继续损失量吐泻1040mlkg/天l/3张12张生理需要量6080mlkg1415张含钠液12-16小时内均匀滴入（5mlkg/小时）,第一天静脉补液总结明确的几个问题：补多少？补什么？怎么补？,腹泻脱水患儿第一天的补液方案程度累积量继续损失生理需要液体量补液成份轻度50低渗性补2/3张液1060-80中度50100等渗性补1/2张液2060-80重度100120高渗性补1/3张液3060-80完成时间8h16h均匀滴入,第一天的补液。总量：包括补充累计损失量、继续损失量和生理需要量一般轻度脱水约为90120ml/kg中度脱水约为120150ml/kg重度脱水约为150180ml/kg,4.