武汉市商职医院重大火灾事故调查报告.ppt

“1.22”武汉市商职医院重大火灾事故调查报告,一、起火及扑救经过,2004年1月22日凌晨5时许，武汉市商职医院住院部大楼发生重大火灾，5时32分32秒武汉市消防支队指挥中心接到报警后，迅速调集江汉、汉阳、桥口、洪山、特勤一中队、特勤二中队、徐东、长青8个中队，27台消防车，160余名消防官兵赶赴火灾现场进行灭火救援，市公安局防暴队、江汉分局、交管局调集200余名干警维护现场秩序。消防官兵按照火场指挥员的命令，认真贯彻“救人第一”的指导思想，灵活运用“先控制、后消灭”的战术原则，利用气垫、两节梯、云梯车等工具进二楼、三楼，组织救人并占领水枪阵地，奋勇堵截火势，深入内攻，经过40多分钟的奋力扑救，于凌晨6时15分控制火势，6时40分将火灾彻底扑灭。火灾中抢救和疏散病人、病人家属、医护人员、群众200余人。火灾事故发生后，根据武汉市市委、市政府、市公安局领导指示，市公安消防局、刑侦处、江汉分局立即组成火灾联合调查组。武汉市市委副书记程康彦、副市长胡绪鹍、省公安消防局局长李金文、市公安局副局长邓泽顺、市公安消防局局长王心福、政委安全喜、江汉公安分局副局长邵有强多次主持召开会议，指导整个调查工作。省公安厅消防局抽调了原防火部部长、高级工程师汪树生、现防火部副部长宁官发等4名火灾调查专家，市公安局抽调了刑侦处副处长、公安部刑侦专家郑道利等刑事侦查专家，参加火灾调查工作。,二、火灾损失情况,这起火灾过火面积210平方米，直接经济损失14.7万元,造成7人死亡，其中3名产妇、2名新生儿、2名陪伴家属，另有11人受伤。,三、起火单位基本情况,武汉市商职医院位于汉口大兴一路13号，建院于1952年，是一所规模较大的综合性医院，法人代表曾宪考。设有医院总部、堤角分院、汉阳分院，日门诊量在2000人次以上。全院可开放床位500余张，在职职工800余名。门诊部设有内科、外科等三十个临床科室。住院部设有内科、外科、妇产科等九个病区。住院部大楼共有七层，一楼是内一病区，二楼是内三病区，三楼是妇产科病区，四楼是外一病区，五楼是内五病区，六楼是外二病区，七楼是手术室，共有339个床位，失火当日住院大楼共接收病人192人，其中产妇38人，新生儿31人。住院部大楼建于1979年，共四层楼，1983年完工投入使用。1988年在原四层楼基础上加二层，2002年又加一层，共七层。1997-1998年对大楼进行装修改造，住院部大楼设有一部电梯，两部敞开式疏散楼梯。一部电梯和一部疏散楼梯可正常使用，院方1988年起擅自将另一部疏散楼梯沿各个楼层封堵隔断作为库房，储存被单、被絮、医疗器具、卫生用具等物品，在住院部大楼改造装修过程中，使用了可燃材料进行墙裙装修。,四、火灾原因认定,（一）最先起火部位的认定火灾调查组认定：最先起火部位为住院部二楼内三病区楼梯间保洁员仓库。认定依据如下：1.现场调查走访证实。火灾调查组共调查火灾知情人56名，制作询问笔录102份，现查实最先发现、报警、参与火灾扑救的人员一共有7人。（1）在外围最先发现火灾并报警的周勇（男，33岁，病人家属）、陈金山（男，32岁，病人家属）的询问笔录均一致反映：凌晨5时许，发现火灾，看见最先冒烟、冒火的楼层是二楼。,（2）二楼内三科病区最先参与火灾扑救的是医院当晚值班门卫冉平（男，48岁）和二楼内三科病区值班护士刘丽娟（女，41岁）。冉的笔录反映：22日凌时5时10分左右，他听到有人喊失火，就从大厅楼梯跑到二楼，发现二楼楼梯间保洁员仓库门部位的右上侧有明火，火距地面约有1.7米高，就从男厕所拿了两个灭火器，边灭火，边喊失火。冉反映当时火势很大，烟子是烧衣物的味道，并反映救火时走廊上的灯是亮的。刘丽娟也参与了火灾的扑救，也反映当时的火势已经很大了，灭火器无法控制。（3）三楼最先发现火灾的是武汉市正大有限公司电工祖吉中（男，28岁），祖的爱人21日晚在武汉市商职医院生小孩，晚11时左右，祖守在三楼大厅看电视，后拿杯子到开水房打开水，闻到焦味，就到处查看了一下，但没有发现异常。22日凌晨4时30分左右，祖的爱人发作进了产房，祖不能进去，就在三楼走廊内来回走动，走到开水房前，又闻到了烟味。三楼妇产科的当晚值班护士王兰芬（女，26岁）、陈卓（女，26岁）22日凌晨5时许，到病房量体温、巡查时就闻到有焦糊味，但未引起重视，后听到祖向她们反映闻到了烟味，才引起重视，查找时发现三楼楼梯间仓库的部位浓一些。祖打开仓库房门（祖反映，门未锁），看见仓库里面都是棉絮，就拖了几床出来，发现有烟冒出，但未发现明火。这时，有医生喊祖的小孩出生了，祖就慌忙离开了（调查证实，祖的小孩出生时间是22日凌晨5时25分）。王兰芬、陈卓询问笔录也均反映当时在三楼前仓库只发现烟雾未见明火，拖出棉絮下部很滚烫，仓库里面开始是冒白烟，后冒黑烟。三人离开时均未关闭仓库门。,2现场勘查情况证实。三楼前仓库与二楼之间的木质楼地板残留物的炭化痕迹呈现下重上轻，残留物下部全部过火炭化，上部尚存留有未直接过火的部位，木板面上的红油漆还清晰可见，呈现迎火面由下向上；二楼楼梯间仓库靠北侧走廊未完全烧毁的木质隔墙上残留下斜坡状燃烧痕迹，呈现火势从低位向高处蔓延；二楼楼梯间前后仓库内燃烧程度，后仓库明显重于前仓库，后仓库对应部位的楼梯的木质扶手以及走道墙面的木质墙裙均明显呈现火势由后仓库向前仓库蔓延的痕迹。（二）起火点的认定。火灾调查组认定起火点位于二楼楼梯间保洁员仓库进门纵向1米范围内。该仓库长3.6米，宽1.27米，库顶为上三楼的自然楼梯段，其内部的燃烧程度呈现由外向内逐步减轻，勘查楼板的厚度为3厘米，进门纵向1米范围内楼板已完全烧毁。该部位对应的楼梯的木质扶手完全烧毁一截1.2米长，楼梯下部固定木质隔墙板的木桩也完全烧毁一截30厘米长。该部位顶部（即上三楼的自然楼梯段背面）的水泥层完全烧脱落，该部位内墙面烟熏严重。火场燃烧痕迹呈现明显低位燃烧特征。同时，二楼最先参与救火的冉平、刘丽娟均一致反映最先发现明火的部位位于该处的木隔墙板上。,2019/12/12,15,可编辑,（三）火灾原因认定。（1）可以排除外来人员纵火引起火灾的可能。（2）可以排除自燃引起火灾的可能。（3）可以排除电气引起火灾的可能。（4）可以排除烧香、烧纸及使用炉具等生活用火不慎引起火灾的可能。（5）有确凿证据证实二楼内三病区主任医生李开文纵火后残留物，放置于二楼保洁员仓库内，未熄灭棉絮等物品长时间阴燃引起火灾。,相关证据,1、李开文纵火及处理经过2004年元月21日中午12时30分左右，二楼内三病区主任李开文（患间歇性精神病）精神病发作，纵火点燃了医生休息室空调、窗帘、高低床上被服、垫絮、床单等物品，医院保卫科副科长严和生（男，48岁）、放射科主任刘六生（男，52岁）等用BC型干粉灭火器将火打灭。火熄灭后，医院董事长、党委书记王际德（男，69岁）训斥李开文行为是犯罪，要求保存李开文犯罪证据，内科护士长、党支部副书记、工会主席李素珍(女，51岁)指示清扫医生休息室，将清扫物品放入仓库，内三病区医生李引娣（女，50岁）、袁静（女，24岁）、詹冀（男，30岁）、范克（男，25岁）四人进行了清扫，并将清扫纵火残留物用黄色塑料袋打包后放入保洁员仓库内。,2、李开文纵火烧毁物品调查情况调查李引娣、詹冀、袁静、范克等证实：装入黄色塑料袋内纵火烧毁物品有两套兰色被服，两床棉垫絮，一床蓝白格子床单，一床军绿色棉被以及烧毁蓝色窗帘和破碎的玻璃等物品。一共装了3个大塑料袋，詹、范两人笔录反映提塑料袋到保洁员仓库时感觉很重，很沉。3、装纵火烧毁物品塑料袋放入仓库具体部位调查证实：詹冀、范克及二楼保洁员周清枝三人将装李开文纵火烧毁物品的黄色大塑料袋放入保洁员仓库内，他们反映：库房门打开后，走了一步将塑料袋放在地板上。火灾调查组认定三个塑料袋放在进门地板纵向1米范围内。,4、在起火部位提取了确凿痕迹物证火灾调查组在起火点部位提取了未燃尽棉被、床单残留物品，其颜色、条纹特征、外包装塑料袋残体颜色均和李引娣、袁静、詹冀、范克等人笔录反映情况相符，并经当事人现场指认确定。,5、火灾原因技术论证棉花遇到火种着火后，如果由于氧气供应不足，未能很快蔓延开来，常常使燃烧在局部或小范围内缓慢进行。这种燃烧看不到火苗，也看不见烟，处于阴燃状态。它可以持续数天，甚至几十天的时间，而不易被发觉，这是因为棉花具有相当大的孔隙度，即使打得很紧的棉花包，由于棉纤维是一种管状纤维，它的管腔内和棉纤维之间仍存在着孔隙，这种孔隙大得惊人。在这些孔隙中少量的空气，能够维持棉花缓慢燃烧，这是棉花燃烧的一个很大特点。当阴燃棉花突然遇到空气对流时，不但能使阴燃的棉花很快地变成完全燃烧，而且能够引起爆燃。,时间分析,李开文21日中午12时30分纵火周清枝、范克等人21日中午13时30分将纵火残留棉絮物品放入仓库祖吉中21日晚11时闻到胶味周勇、陈金山等人22日凌晨5时许发现火灾，之间有长达近16个小时阴燃时间，认真分析其每一阶段燃烧特征都和棉花阴燃特征及该起火灾发展过程相吻合。下午,三楼护士陈卓、王兰芬5时25分在三楼仓库发现火灾时还只是发现冒白烟，未发现明火，短短几分钟后火势就迅猛发展，烟雾封锁走廊，致使陈、王两人不能组织301、302等病房产妇疏散，显然是未关闭三楼仓库门，导致仓库立体空间内供氧充足，形成爆燃。,五、火灾教训,（一）商职医院严重违反消防法规定，擅自将疏散楼梯间改建为仓库，公安消防部门监督发现后，先后5次下发了责令限期改正通知书等法律文书，该院一直未予整改。这是导致这次火灾发生并造成重大伤亡的根本原因。发生火灾的仓库一至四楼原系住院楼的安全疏散楼梯，改作仓库后，各层均存放了被单、被絮、胶质手套等医疗卫生用品。火灾发生后，三楼妇产科病区疏散楼梯部位燃烧最为猛烈，封锁了病人逃生路线，致使部分人员跳楼逃生死亡。,（二）商职医院消防安全责任制不落实，未落实单位内部防火检查、隐患整改和定时巡查制度，也未在员工中开展经常性消防培训、宣传教育和灭火演练，导致火灾发现不及时，报警不及时，人员疏散组织不及时，处置不得当，未能将火灾控制在初起阶段，贻误战机。（三）社会消防宣传教育力度需进一步加大。这起火灾过火面积并不大，但火灾造成大量人员伤亡，暴露出群众基本的灭火、逃生自救知识还非常缺乏。在火灾发生后，病人及其家属惊慌失措（如五楼陪护人员在没有受到火灾直接威胁的情况下，跳楼逃生致死），采取不当的逃生措施，致使人员伤亡严重。,六、事故责任认定及处理,经调查，医院医生李开文涉嫌纵火罪。因其患有精神病，公安机关已将李移送武汉市公安局精神病管制